尹強 彭宇明 季春宜 王野峰 陳文娟

1 湖南省兒童醫(yī)院普外科，長沙 410007；2 湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，長沙 410007；3 湖南省兒童醫(yī)院超聲科，長沙 410007

先天性肝內(nèi)門體分流（congenital intrahepatic portosystemic venous shunts，CIPSVS）是指肝內(nèi)門靜脈分支與肝靜脈分支或下腔靜脈間直接連通，門靜脈血流經(jīng)低阻力導管通過肝臟或繞過肝臟直接進入下腔靜脈［1］。 近年研究表明，正常肝實質(zhì)存在肝內(nèi)門體分流（ intrahepatic portosystemic venous shunts，IPSVS），但生理情況下肝竇阻力極低，IPSVS處于關閉狀態(tài)［2］。 影像學檢查肉眼可見的先天性IPSVS 少見，通常無癥狀，大部分病例無解剖記錄［3］。 因 CIPSVS 相對少見，而以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀者更少。 本研究將結合文獻探討兒童先天性肝內(nèi)門體分流的臨床表現(xiàn)及治療策略。

材料與方法

一、研究對象

回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院收治的1 例以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀的先天性肝內(nèi)門體分流V 型靜脈導管未閉（patent ductus venosus，PDV）患兒的臨床資料及術后隨訪資料，并對相關文獻進行整理分析。 本研究經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會審核同意。

患兒男，5 歲，以“反復呼吸道感染5 年，乏力1年”于2019 年2 月25 日為主訴入院。 患兒出生后反復出現(xiàn)呼吸道感染，對癥治療后癥狀緩解。 1 年前開始出現(xiàn)活動耐力下降，活動后稍有氣促。 隨病程進展，患兒病情反復且出現(xiàn)發(fā)熱、全血細胞減少，原因不明。 心臟彩超提示肺動脈高壓，收入心血管內(nèi)科。 入院查體：顏面部無水腫，雙肺呼吸音粗，未及濕啰音及喘鳴音，心音有力。 腹壁靜脈無顯露，腹平軟，腹部無包塊，肝臟觸及肋下3 cm，質(zhì)軟，脾臟未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

血白細胞3.32×109/L，中性粒細胞1.51×109/L，紅細胞4.65×1012/L，血紅蛋白127 g/L，血小板102 ×109/L；總膽紅素20.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45.8 U/L，白蛋白41.2 g/L；尿素3.0 mmol/L，肌酐 31.2 μmol/L；血氨 43.2 μmol/L。 B超檢查提示門靜脈左支與下腔靜脈之間可見藍色血流，寬約 6 mm，流速約 40 cm/s，橫截面積0.3 cm2，流量720 cm3/min，門靜脈呈向肝血流，門靜脈內(nèi)徑約7 mm，流速18.9 cm/s。 肝后段下腔靜脈內(nèi)徑約9.4 mm，內(nèi)血彩充盈好。 右房、右室增大，右室壁肥厚。 肺動脈內(nèi)徑增寬，肺動脈26 mm，主動脈內(nèi)徑正常，主動脈位于右后方，肺動脈位于左前方，二者呈環(huán)抱關系，未見交通支。 主動脈瓣呈三葉式，開放與關閉正常。 肺動脈瓣可見返流束限于瓣膜口，測得最大流速32 cm/s，壓差44 mmHg。 根據(jù)肺動脈瓣返流估測肺動脈平均壓力約52 mmHg。CT 提示靜脈導管未閉，肺動脈高壓，右心室擴大及右心室壁增厚，右心房擴大。

二、文獻檢索方法

計算機檢索 PubMed、the Cochrane library、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，最后檢索時間為2021 年3月；中文文獻檢索詞為“先天性肝內(nèi)門體分流V 型靜脈導管未閉”， 英文文獻采用主題詞檢索，檢索詞為“patent ductus venosus”。

結 果

一、本例診療經(jīng)過及結果

結合患兒病史及檢查結果，最終診斷為先天性肝內(nèi)門體分流Ⅴ型（靜脈導管未閉），肺動脈高壓（圖1）。 給予強心、利尿、降肺動脈高壓等對癥治療，肺動脈高壓降低不理想；且既往病程中反復出現(xiàn)呼吸道感染，于2019 年3 月11 日行剖腹探查、術中肺動脈及門靜脈測壓、靜脈導管結扎術（圖2）。術前于食道超聲引導下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入肺動脈測壓管，測得肺動脈壓力為50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；打開肝胃韌帶，尾狀葉上緣與下腔靜脈左外側(cè)和Ⅱ肝段上緣之間隱約可見一粗大靜脈血管，直徑約10 mm，確定為先天性肝內(nèi)門體分流畸形V 型（靜脈導管未閉）；術中取小腸系膜靜脈終末支，置入測壓管，外接傳感器后測得門靜脈壓為23 mmHg。 預阻斷靜脈導管，每 5 min 監(jiān)測 1 次，動態(tài)觀察門靜脈壓力變化（結果分別為23 mmHg、30 mmHg、38 mmHg、22 mmHg）。 15 min 后監(jiān)測門靜脈維持在 21 mmHg 左右，肺動脈壓維持在45 mmHg 左右。 綜合評估門靜脈系統(tǒng)血流動力學穩(wěn)定，予以7＃絲線雙重結扎靜脈導管。 術后生命體征平穩(wěn)，予常規(guī)抗感染等治療，術后第7 天順利出院。隨訪6 個月，病情穩(wěn)定，未發(fā)生呼吸道感染。 復查血常規(guī)，白細胞正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，NH431.5 μmol/L。 超聲檢查提示門靜脈呈向肝血流，門靜脈內(nèi)徑增寬，約7.6 mm，流速25 cm/s；未探及靜脈導管；肝靜脈回流可。 心臟彩超示右房、右室稍增大、肺動脈增寬；根據(jù)三尖瓣返流壓差，估測肺動脈收縮壓約49 mmHg（圖3）。

圖1 術前影像學評估 注 1A、1B、1C 圖中箭頭所示為未閉的靜脈導管位置 圖2 術中情況 2A：圖為小腸系膜靜脈終末支置入測壓管測壓；2B： 圖為裸化靜脈導管門靜脈端，套帶標記 圖3 術后影像學評估 3A：二三尖瓣輕度反流；3B：術后肝靜脈血流Fig.1 Preoperative imaging assessment Fig.2 Intra-operative findings Fig.3 Postoperative imaging assessment

二、文獻復習結果

文獻報道的病例數(shù)共41 例，其中介入手術4例，開腹手術17 例，腔鏡手術3 例，余17 例未報道治療方案。 詳見表1。

表1 近20 年PDV 文獻報道結果Table 1 Literature reports of PDV cases in the past 20 years

討 論

IPSVS 是一種少見的門靜脈系統(tǒng)發(fā)育畸形，可分為4 型：Ⅰ型是指門靜脈右支通過單一的大血管與下腔靜脈溝通，是最常見的分型；Ⅱ型是指局限于一個肝段的門靜脈分支向肝靜脈分流；Ⅲ型是指通過瘤樣擴張形成的門靜脈分支向肝靜脈分流；Ⅳ型是指多個肝段的門靜脈分支向肝靜脈分流［4-5］。PDV 是一種特殊類型的IPSVS，單獨列為IPSVS 第Ⅴ型，本例患兒即屬于此型。

本例患兒以肺動脈高壓和由此并發(fā)的呼吸道感染為首發(fā)癥狀在多家醫(yī)院就診，考慮與先天性心臟病相關，未進行肝血管評估，導致較長時間未明確病因。 在臨床工作中，兒童肝臟血管畸形常因缺乏明顯的臨床癥狀，且自然病程與分流類型、分流量及患兒年齡相關，而無法早期診斷。 CIPSVS 臨床表現(xiàn)高度多樣化，兒童期主要表現(xiàn)為肝門靜脈灌注不足導致的肝功能受損和代謝異常，包括高半乳糖血癥、高膽紅素血癥、高膽汁酸血癥、高血氨、高胰島素血癥、低甲狀腺素血癥、性早熟等［6-8］。

長時間高流量的門體分流對全身其他系統(tǒng)也產(chǎn)生一定的影響。 ①神經(jīng)系統(tǒng)：門體分流性肝性腦病和肝性脊髓病，可出現(xiàn)高血氨引起的惡心、嘔吐、精神改變或下肢癱瘓等，且隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸上升［9］。 ②心血管系統(tǒng)：門靜脈性肺動脈高壓（portopulmonary hypertension，PPHTN）和肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS），為先天性門體分流的肺血管并發(fā)癥［10］。 肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）發(fā)病率為13%～16%，病死率達50%，分流阻斷后可以穩(wěn)定PAH 病情。 HPS發(fā)病率約10%，以氧合障礙表現(xiàn)為主，分流阻斷后可緩解。 同時，肝臟循環(huán)阻力下降、靜脈回心血量增加可導致高排型心力衰竭。 本例患兒反復出現(xiàn)呼吸道感染并乏力的臨床表現(xiàn)，考慮與此相關。 ③消化系統(tǒng)：胃腸道出血，更常見于肝外型門體分流。④泌尿系統(tǒng)：分流使得肝臟對來源于門靜脈的免疫復合物清除率下降，引起腎小球腎炎。 ⑤腫瘤：分流使肝細胞門靜脈供應不足，肝動脈血流代償性增加，從而導致肝臟腫瘤發(fā)病率上升，如局灶性結節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）、再生結節(jié)性增生（regenerative nodular hyperplasia，RNH）和肝細胞腺瘤；良性以 FNH 最常見［11］。

CIPSVS 臨床表現(xiàn)的多樣性要求治療個體化。資料表明，肝內(nèi)門體分流可在生后2 年內(nèi)閉合，對于這類無癥狀患兒可考慮定期隨訪［1］。 如發(fā)現(xiàn)分流量增大或出現(xiàn)臨床癥狀，則應進行干預。 本例患兒5 歲，病程5 年，癥狀逐漸加重，保守治療無效，且未閉靜脈導管直徑約1 cm；經(jīng)手術結扎分流的靜脈導管未再通，分流消失，肝功能、凝血指標、血氨、膽汁酸均逐漸恢復正常，效果良好。 傳統(tǒng)開放手術效果確切，但目前已經(jīng)有腹腔鏡手術報道［12］。 隨著微創(chuàng)介入技術及醫(yī)用器材的不斷進步，介入栓塞逐漸成為一種安全有效的替代外科手術的治療手段，首選方式應該是介入治療關閉分流；一期介入治療有困難時，可行分期介入堵閉，支架中央部位的直徑不超過分流通道直徑的50%～60%，從而達到限制門-體分流量，促進門脈分支的發(fā)育，為后期門-體分流的完全堵閉創(chuàng)造條件；若患兒本身條件不宜介入治療或介入治療失敗時，可選擇外科手術治療。

CIPSVS 的預后與患兒年齡和分流率有關，多數(shù)在1 歲內(nèi)自然關閉［13］。 但也有報道自然關閉并不多見，僅有14%的肝內(nèi)分流和1%的肝外分流患兒在出生后 18 ～ 24 個月內(nèi)自然關閉。 Tivers 等［18］發(fā)現(xiàn)，CIPSVS 緩解后門脈血管發(fā)育程度和門脈血管化程度、肝血管內(nèi)皮生長因子（hepatic vascular endothelial growth factor，VEGF）顯著相關，而在部分減毒后，血清VEGF 濃度顯著增加，因此有理由認為，CIPSVS 緩解后肝內(nèi)血管生成有助于術后肝內(nèi)血管的發(fā)育。 如前所述，兒童無論是否有嚴重的門脈高壓和肝損傷，都有可能發(fā)展成肺動脈高壓，因為PPHTN 病理組織學特征與特發(fā)性肺動脈高壓基本一致，包括肺血管收縮、血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞增生、肺血管叢樣病變以及原位血栓及纖維化等，但是遠期存活率更低，因此在分流得到阻止后，肺動脈高壓往往不可逆轉(zhuǎn)。 本例患兒門體分流導管結扎后肺動脈壓力降低，但能否恢復正常，還需要長期隨訪。

總之，CIPSVS 臨床罕見，且臨床表現(xiàn)高度多樣化，出現(xiàn)肝門靜脈灌注不足導致的肝功能受損、代謝異常以及心肺系統(tǒng)異常灌注時，應考慮此病的可能，治療需要個體化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為尹強、季春宜，論文調(diào)查設計為尹強、彭宇明、季春宜，數(shù)據(jù)收集與分析尹強、彭宇明、季春宜、王野峰、陳文娟，論文結果撰寫為尹強、季春宜，論文討論分析為尹強、彭宇明、季春宜