李靈晴 肖婷 陳政

湖南省兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)科，長沙 410007

多指畸形是臨床十分常見的一種手部畸形，主要由遺傳因素引起，以拇指多指最常見，約占多指畸形患兒總數(shù)的90%［1］。 拇指多指影響患兒手外觀，嚴重者可影響拇指功能發(fā)育，導致拇指外展和捏持功能障礙，需要手術(shù)矯治［2-3］。 骨科手術(shù)后的劇烈疼痛以及手術(shù)部位肌張力的增高，不僅影響術(shù)后恢復，還易使患兒產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題［4］。小兒較成人中樞抑制能力差，免疫反應更強，對疼痛更為敏感，手術(shù)后積極有效的疼痛控制是臨床治療的重要內(nèi)容［5-7］。

雖然目前小兒手術(shù)后鎮(zhèn)痛模式越來越多樣化，但鎮(zhèn)痛藥物仍然相對較少，主要為阿片類藥物。 從安全角度出發(fā)，考慮阿片類藥物可能引起不良反應，所用劑量通常較小，因而難以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。 布洛芬作為非甾體類抗炎藥，是中重度疼痛的輔助治療用藥，也是小兒手術(shù)后常用且較為理想的鎮(zhèn)痛藥物。 傳統(tǒng)的布洛芬為口服制劑，存在吸收不充分、用量不準確等缺點，不適合需要精準用藥的圍手術(shù)期患兒。 布洛芬注射液的出現(xiàn)為兒科鎮(zhèn)痛用藥提供了新選擇，可安全用于6 月齡以上兒童［8-11］。

目前國內(nèi)關(guān)于布洛芬注射液的研究主要集中在藥代動力學、穩(wěn)定性和安全性等方面，其對小兒鎮(zhèn)痛效果的臨床研究文獻報道還很有限［12-16］。 本研究通過觀察小兒多指畸形手術(shù)后應用舒芬太尼聯(lián)合布洛芬注射液鎮(zhèn)痛的臨床效果以及不良反應，探討布洛芬注射液用于小兒圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，以期為臨床合理用藥提供參考。

材料與方法

一、臨床資料

選取湖南省兒童醫(yī)院于2020 年9 月至2021 年9 月收治的臨床診斷為先天性拇指多指畸形，并在全麻下行多指切除截骨矯形、克氏針內(nèi)固定術(shù)的患兒作為研究對象。 病例納入標準：年齡1 ～6 歲，ASA 分級 1 ～2 級，手術(shù)時間 ＜3 h。 排除標準：存在心、肝、腎、腦等重要臟器疾患；有阿片類藥物及局麻藥過敏史；有消化道潰瘍或出血病史；存在凝血功能異常；有手術(shù)側(cè)神經(jīng)損傷或神經(jīng)阻滯部位皮膚破潰、感染。 最終120 例患兒納入研究，采用隨機數(shù)字表法將120 例患兒隨機分為布洛芬組和對照組，每組各60 例。 本研究通過湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：HCHLL-2020-57），由法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

二、研究方法

麻醉方案：兩組均采用靜吸復合麻醉。 患兒進入手術(shù)室后，立即監(jiān)測生命體征、呼氣末二氧化碳分壓、麻醉深度等。 誘導給藥采取舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 ～4 mg/kg 靜脈推注，待患兒入睡后置入合適型號的喉罩，連接麻醉機，調(diào)整呼吸機參數(shù)。 通過B 超引導行術(shù)側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺針到達神經(jīng)周圍，注射器回抽無血后即推注0.2%羅哌卡因0.2 mL/kg。 術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)整七氟烷濃度在1%～3%維持麻醉。 手術(shù)結(jié)束前5 min 靜脈推注多拉司瓊0.3 mg/kg。 手術(shù)結(jié)束后待患兒自主呼吸恢復，潮氣量超過5 mL/kg 時拔除喉罩，送至麻醉恢復室。

鎮(zhèn)痛方案：兩組手術(shù)后均應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；藥物配方：舒芬太尼2 μg/kg 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 中，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量0.5 mL，鎖定時間 15 min，鎮(zhèn)痛至術(shù)后 48 h。 布洛芬組于手術(shù)結(jié)束前10 min 靜脈滴入布洛芬注射液10 mg/kg（均溶于生理鹽水，體重≤20 kg 者生理鹽水用量為50 mL；體重＞20 kg 者生理鹽水用量為100 mL；布洛芬注射液最大單次給藥劑量為400 mg），輸注時間不少于10 min，之后每8 h 用藥1 次，至術(shù)后48 h。 對照組在相同時間輸注等量生理鹽水。 兩組患兒如FLACC 疼痛評分量表（face legs activity cry and consolability behavioral pain assessment tool）評分≥4 分，則采取補救鎮(zhèn)痛措施，即靜脈給予羥考酮0.05 mg/kg。

三、觀察指標

1. 記錄兩組患兒術(shù)后 0.5 h、2 h、8 h、24 h 及48 h 的FLACC 疼痛評估量表評分；

2. 記錄兩組患兒手術(shù)結(jié)束后48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量和鎮(zhèn)痛補救情況，鎮(zhèn)痛補救率＝鎮(zhèn)痛補救例數(shù)/總例數(shù)。

3. 記錄患兒鎮(zhèn)痛結(jié)束后總體鎮(zhèn)痛滿意度評分和睡眠滿意度評分（由患兒家屬綜合評定）。

4. 記錄患兒術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、傷口滲血等不良反應發(fā)生情況。

四、評分標準

FLACC 疼痛評估量表總評分為五項觀察指標得分的總和，分別為面部表情（facial expression）、腿部活動（legs）、體位（activity）、哭鬧（cry）和可安慰度（consolability）。 得分為 0 分表示患兒放松，舒服；1 ～3 分表示有輕微不適；4 ～6 分表示存在重度疼痛；7 ～10 分提示存在嚴重疼痛不適。 鎮(zhèn)痛滿意度評估得分區(qū)間為0 ～10 分，0 分表示最不滿意，10分表示最滿意。 睡眠滿意度評估得分區(qū)間為0 ～10分，0 分表示不能入睡，10 分表示無睡眠障礙。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。 符合正態(tài)分布的計量資料采用描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whiteny U 檢驗）；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗；P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

兩組患兒在年齡、性別、體重、手術(shù)側(cè)別以及手術(shù)時間上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），詳見表1。

表1 兩組拇指多指畸形患兒一般情況比較Table 1 Demographics and baseline characteristics of children in two study groups

二、兩組術(shù)后FLACC 疼痛評分比較

兩組術(shù)后0.5 h 的FLACC 疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＝0.482）；布洛芬組患兒術(shù)后 2 h、8 h、24 h、48 h 的FLACC 疼痛評分均顯著低于對照組（P ＜0.01），詳見表2。

表2 兩組拇指多指畸形患兒術(shù)后不同時間點的FLACC 疼痛評分比較（，分）Table 2 Comparison of FLACC score after surgery between two groups （，point）

表2 兩組拇指多指畸形患兒術(shù)后不同時間點的FLACC 疼痛評分比較（，分）Table 2 Comparison of FLACC score after surgery between two groups （，point）

注 布洛芬組：手術(shù)后聯(lián)合使用布洛芬注射液及舒芬太尼鎮(zhèn)痛的患兒； 對照組：手術(shù)后單純使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛患兒

48 h布洛芬組 60 1.95 ±1.14 1.45 ±1.06 1.15 ±1.06 0.95 ±0.79組別 例數(shù) 0.5 h 2 h 8 h 24 h-6.678 P 值 0.482 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.67 ±0.71對照組 60 2.10 ±1.19 2.53 ±1.19 2.77 ±1.31 2.52 ±1.26 1.72 ±0.99 t 值 -0.705 -5.267 -7.457 -8.181

三、兩組術(shù)后48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量及鎮(zhèn)痛補救情況比較

布洛芬組PCA 按壓次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z ＝ -6.161，P ＜0.01）；舒芬太尼總計用量均值低于對照組（18.1 μg vs.24.05 μg），差異有統(tǒng)計學意義（t ＝ -7.289，P ＜0.01）；鎮(zhèn)痛補救率低于對照組（6.7% vs.20%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.615，P ＝0.032），詳見表 3。

表3 兩組拇指多指畸形患兒術(shù)后PCA 按壓次數(shù)、舒芬太尼總用量及鎮(zhèn)痛補救情況比較Table 3 Comparison of pressing times of PCA，postoperative consumption of sufentanil and requirement for rescue analgesia between two groups

四、兩組患兒睡眠滿意度評分和鎮(zhèn)痛滿意度評分比較

兩組在睡眠滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度評分上比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），布洛芬組睡眠滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度評分均高于對照組。 詳見表4。

表4 兩組拇指多指畸形患兒睡眠滿意度評分和鎮(zhèn)痛滿意度評分比較［M（Q1，Q3），分］Table 4 Comparison of scores in sleep satisfaction and analgesia satisfaction between two groups［M（Q1，Q3），point］

五、兩組不良反應發(fā)生情況比較

120例患兒中，共有27例出現(xiàn)不良反應，其中布洛芬組10 例，對照組17 例，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.342，P ＝ 0.126）。 對照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱6 例，布洛芬組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1 例，差異有統(tǒng)計學意義（P ＝0.036）。 詳見表 5。

表5 兩組拇指多指畸形患兒不良反應發(fā)生情況比較［例（%）］Table 5 Comparison of adverse reaction between two groups ［n（%）］

討 論

近年來，無痛外科的發(fā)展使得小兒圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛頗受重視。 雖然各種鎮(zhèn)痛模式不斷涌現(xiàn)，但小兒手術(shù)后鎮(zhèn)痛對于臨床醫(yī)師而言，仍然是一個不小的挑戰(zhàn)。 目前用于圍手術(shù)期疼痛控制的一線藥物主要是阿片類藥物，但其副作用較多，包括肌肉強直、惡心嘔吐、呼吸抑制等［17］。 盡管術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵已廣泛使用，但由于小兒個體差異大，使用固定背景劑量的舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果往往不理想。 布洛芬是經(jīng)典非甾體類抗炎藥，除通過抑制環(huán)氧合酶、減少前列腺素合成、減輕炎癥反應來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用外，還能顯著降低圍術(shù)期兒茶酚胺及細胞因子水平，減輕粒細胞及單核細胞的遷移與吞噬作用，獲得消炎鎮(zhèn)痛的效果［8］。 相比于傳統(tǒng)口服和直腸給藥，布洛芬可提供更高的最大血漿藥物濃度（Cmax） 和更短達到Cmax 的時間，起效迅速，療效可靠，安全性高，相關(guān)不良反應較少，適用于小兒圍手術(shù)期給藥［18］。

本研究所采用的麻醉方式為全麻喉罩復合神經(jīng)阻滯。 因截骨可引起患兒劇烈疼痛，雖然周圍神經(jīng)阻滯安全有效，可提供良好的鎮(zhèn)痛，但最近研究顯示，當周圍神經(jīng)阻滯作用減弱時，部分患兒可出現(xiàn)較為嚴重的反跳痛，多發(fā)生在術(shù)后1 ～2 d［19-22］。因此，本研究不同于既往研究（既往研究中布洛芬多為單次給藥），設(shè)定布洛芬注射液給藥方式為單次劑量 10 mg/kg，每 8 h 給藥 1 次，直至術(shù)后48 h［10-11，16］。 結(jié)果顯示，布洛芬組患兒術(shù)后 2 h、8 h、24 h 及48 h 的FLACC 疼痛評分均低于對照組，說明術(shù)后使用布洛芬注射液的患兒鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純使用舒芬太尼者。 另有研究證實，外科手術(shù)后疼痛大部分是組織損傷導致炎性介質(zhì)釋放和積聚所致，僅依靠阿片類藥物不能解除此類炎癥級聯(lián)反應，難以有效控制疼痛［23］。 如術(shù)后聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥抑制炎癥反應，則能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。

當前患兒滿意度已成為考核醫(yī)療質(zhì)量的重要指標。 手術(shù)后疼痛、入睡困難、睡眠質(zhì)量差都是造成患兒滿意度下降的重要原因。 本研究結(jié)果顯示，布洛芬組患兒的睡眠滿意度評分及鎮(zhèn)痛滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。 本研究中兩組患兒不良反應發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義，兩組發(fā)生率較高的單項不良反應分別為發(fā)熱（6 例）及嘔吐（7 例）。 發(fā)熱是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后應激、植入物、炎性反應等都有可能導致發(fā)熱［24］。術(shù)后發(fā)熱不一定表示伴發(fā)感染，但如果發(fā)熱不能得到有效控制，除導致患兒寒戰(zhàn)等癥狀外，還可能引起傷口延遲愈合，影響手術(shù)治療效果［25］。 本研究中布洛芬組患兒無一例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，可能與布洛芬可以減少前列腺素合成，抑制有關(guān)細胞因子的合成與釋放，進而產(chǎn)生較強的解熱作用有關(guān)。 而阿片類藥物用量的減少可以降低發(fā)生阿片類藥物不良反應的風險［26-29］。本研究中，布洛芬組患兒術(shù)后PCA 按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛補救率均低于對照組；布洛芬組手術(shù)后惡心嘔吐僅有1 例，低于對照組的6 例，但差異沒有統(tǒng)計學意義。

使用非甾體類抗炎藥的一大潛在風險是出血，許多醫(yī)師拒絕在術(shù)后使用此類藥物。 然而已有研究表明，對于一般情況良好的患者，無論成人或是兒童，使用非甾體類抗炎藥并不會增加術(shù)后出血的概率［30-31］。 本研究中也無一例出現(xiàn)術(shù)后出血及嘔血，進一步證實了布洛芬注射液用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。

綜上所述，對于小兒拇指多指畸形手術(shù)后患者，舒芬太尼聯(lián)合布洛芬注射液可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，利于改善患兒睡眠質(zhì)量及提高鎮(zhèn)痛滿意度，是小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種安全有效選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為李靈晴，論文調(diào)查設(shè)計為李靈晴、肖婷、陳政，數(shù)據(jù)收集與分析為李靈晴，論文結(jié)果撰寫為李靈晴，論文討論分析為李靈晴、肖婷、陳政