王佳 韓超 王玉峰 蔡振存

1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科，沈陽 110004；2 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004；3 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，沈陽 110004

兒童和青少年在日?；顒?dòng)中常發(fā)生意外傷害，其中30%的傷害涉及上肢［1］。 兒童及青少年正處于骨骼發(fā)育期，解剖復(fù)位及有效固定是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的首選治療方法。 影響橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后恢復(fù)的因素眾多，包括骨折特征、手術(shù)方式、相關(guān)軟組織損傷及疼痛等，但是術(shù)后即刻較好的疼痛控制有助于患兒更好地參與術(shù)后早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)［2］。Dias 等［3］研究表明，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于患兒活動(dòng)和力量的快速恢復(fù)，以及手腕和手部腫脹程度的減輕。 Gruber 等［4］指出，橈骨遠(yuǎn)端骨折外科矯正后早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)是獲得良好功能的關(guān)鍵。

術(shù)后疼痛的有效控制與麻醉方式的選擇密切相關(guān)。 小兒遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定常采用全身麻醉，具有起效快、作用強(qiáng)、可控性好的優(yōu)勢。 一些臨床研究顯示，區(qū)域阻滯可以協(xié)助優(yōu)化術(shù)后疼痛管理，促進(jìn)患兒的臨床轉(zhuǎn)歸［5］。 然而，目前沒有任何文獻(xiàn)表明全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后功能結(jié)果的影響。本研究旨在比較兩種麻醉方法對小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后疼痛控制及術(shù)后功能的影響。

材料與方法

一、一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年1 月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒骨科病房接受手術(shù)治療的90例橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒作為研究對象。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：通過X 線評估并依據(jù)AO 分類系統(tǒng)，骨折類型符合關(guān)節(jié)外骨折（A 型）、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B 型）和完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C 型）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別不限，既往體健，年齡6 ～12 歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）15 ～18 kg/m2，無神經(jīng)損傷，術(shù)前無肺部感染，智力發(fā)育正常，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ ～ Ⅱ級。 排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折需要輔助整骨，既往同側(cè)手及腕部功能障礙，骨折伴發(fā)神經(jīng)和肌腱損傷，局麻藥過敏，穿刺部位感染，凝血功能障礙，精神疾病，意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉疾病。 所有患兒均接受標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路手術(shù)，內(nèi)固定物（克氏針、普通鋼板及鎖定鋼板）由外科醫(yī)生選擇，手術(shù)均由同一組小兒骨科醫(yī)師完成。 本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019PS074K），患兒父母均知情同意。

二、隨機(jī)化及分配隱匿

按入組順序擬定90 個(gè)研究對象的序號(hào)。 為保證兩組例數(shù)相等，使用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法將研究對象隨機(jī)分配至全麻組（GA 組，n ＝45 例）和神經(jīng)阻滯組（RA 組，n ＝45 例），并使用不透光信封保存隨機(jī)分組方案，按入組順序依次拆開信封，按照信封內(nèi)的分配方案確定患兒的分組情況。 本研究為單盲實(shí)驗(yàn)，研究實(shí)施者知曉研究對象的分組和用藥情況，但是研究對象不知曉自己的分組和用藥情況。為減少觀察性偏倚，對結(jié)局評價(jià)者、數(shù)據(jù)監(jiān)察者和統(tǒng)計(jì)分析人員也進(jìn)行設(shè)盲。

三、研究干預(yù)

患兒入手術(shù)室后，連接外周靜脈通路，滴注乳酸林格氏液，進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，脈搏氧和度監(jiān)測，面罩吸氧6 L/min。 GA 組患兒采用快速順序誘導(dǎo)：依次推注阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg。 輔助通氣3 min 后，插入相應(yīng)型號(hào)的氣管插管，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，確認(rèn)氣管插管成功，調(diào)整呼吸機(jī)為機(jī)械通氣模式，根據(jù)患兒年齡及體重調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓35 ～45 mmHg。 GA 組術(shù)中以七氟烷持續(xù)吸入和瑞芬太尼持續(xù)輸注維持麻醉，術(shù)中根據(jù)血壓和心率調(diào)整七氟烷濃度或瑞芬太尼輸注速率。

RA 組給予氯胺酮基礎(chǔ)麻醉（靜脈滴注2 mg/kg或肌肉注射6 mg/kg），靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2 ～4 mg·kg-1·h-1維持鎮(zhèn)靜。 待患兒睫毛反射消失后，開始鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，在超聲探頭下嘗試尋找腋動(dòng)脈附近高回聲的臂叢側(cè)束，然后通過神經(jīng)刺激器誘發(fā)出相應(yīng)肌肉動(dòng)作以確認(rèn)位置，并給予0.20%羅哌卡因20 mL。 嚴(yán)密觀察患兒生命體征，若出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2＜93%），則人工輔助給氧。 所有的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉均由一位有5 年以上區(qū)域麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉師完成。 當(dāng)患兒心率低于60 次/分，給予阿托品0.01 mg/kg；當(dāng)收縮壓低于90 mmhg，給予麻黃堿3 ～6 mg。

接受RA 和接受GA 的患兒術(shù)后均轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室（post anesthesia care unit，PACU）進(jìn)行觀察，待病情穩(wěn)定后再從PACU 轉(zhuǎn)入骨科病房。 術(shù)后由病房護(hù)理人員觀察并記錄患兒的VAS 評分（visual analogue scale，VAS），VAS 評分≥4 分的患兒遵醫(yī)囑給予氨酚待因片0.5 g，每隔6 h 給藥1 次，維持患兒術(shù)后VAS 評分＜4 分。 給藥期間給予心電血氧監(jiān)測，每隔6 h 由病房護(hù)理人員對患兒生命體征進(jìn)行評估。

四、觀察指標(biāo)

主要研究結(jié)局：記錄術(shù)后1 個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分、握力測試評分、40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分（quality of recovery 40，QoR-40）及腕關(guān)節(jié)患兒自我評分（patient-rated wrist evaluation，PRWE）。 次要研究結(jié)局：記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月的疼痛評分。 術(shù)后即刻定義為患兒轉(zhuǎn)入PACU 的時(shí)間點(diǎn)，此時(shí)間點(diǎn)（由麻醉醫(yī)師判斷）GA 組與RA 組患兒意識(shí)清楚，肌力恢復(fù)，各種反射均存在，具有對外界刺激的感知能力和表達(dá)能力；記錄術(shù)后疼痛高峰出現(xiàn)的時(shí)間及強(qiáng)度；記錄術(shù)后第 1 天（P1）、第 2 天（P2）及第 3 天（P3）氨酚待因消耗量、術(shù)后 1 ～3 d 氨酚待因累計(jì)消耗量（T1-3）及首次給予氨酚待因片的時(shí)間；記錄術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐、術(shù)后非計(jì)劃性入院的發(fā)生率以及麻醉滿意度。

五、評價(jià)工具

①視覺模擬評分量表：為一條標(biāo)尺，患兒面無任何標(biāo)記，醫(yī)師面為1 ～100 mm 刻度，一端標(biāo)“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患兒根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置，由醫(yī)師確定其分值。 ②關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分量表：主要用于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量，其測量項(xiàng)目主要包括屈曲和外伸，總分100 分，分值越高說明活動(dòng)度越好。 本研究首先測得受傷側(cè)和未受傷側(cè)腕關(guān)節(jié)的屈伸度、尺偏度、橈偏度、旋后度和旋前度之和，最終結(jié)果以受傷側(cè)與未受傷側(cè)之商表示（單位：度），以消除患兒自身因素對關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。 ③握力測試：使用JAMAR 手持握力測力計(jì)測量，受試者用力握把，此時(shí)液晶顯示屏上的數(shù)據(jù)開始刷新顯示，直至不再有新的測量峰值出現(xiàn)為止，即可讀取測量數(shù)據(jù)。 本研究中先后測得受傷側(cè)和未受傷側(cè)的握力值，最終結(jié)果以受傷側(cè)與未受傷側(cè)之商表示（單位：公斤力），以消除年齡及性別因素對握力的影響。 ④QoR-40評分量表由情感狀態(tài)、生理舒適、生理獨(dú)立、心理支持和疼痛5 個(gè)維度40 條目組成，每個(gè)條目按0 ～5分評分，總分0 ～200 分，評分越高認(rèn)為術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。 ⑤PRWE 評分量表由疼痛、特殊活動(dòng)功能和一般活動(dòng)功能3 個(gè)維度15 個(gè)條目組成，每個(gè)條目按0 ～10 分評分，評分越高表示關(guān)節(jié)預(yù)后越差。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 首次口服鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間采用Kaplan-Meier 生存曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并采用Log-rank 檢驗(yàn)比較兩組間差異。 將一般資料、骨折類型及內(nèi)固定物類型等作為混雜/中介變量與干預(yù)變量共同構(gòu)建廣義線性模型，以排除混雜/中介變量對效應(yīng)變量（功能評分及恢復(fù)質(zhì)量評分）的影響。 計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher's 精確概率法。 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

90 例接受切開復(fù)位內(nèi)固定的患兒被納入研究。其中，GA 組 1 例在術(shù)后 1 個(gè)月時(shí)失訪；RA 組 1 例患兒父母請求退出本項(xiàng)研究，1 例患兒在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)失訪。 最終 GA 組共 44 例、RA 組共 43 例完成了所有時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的收集。 兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表1。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒基線資料比較Table 1 Comparison of baseline profiles of two groups

二、兩組術(shù)后疼痛評分及疼痛峰值比較

RA 組術(shù)后即刻、術(shù)后2 h 和術(shù)后8 h 的 VAS 評分低于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0. 05）。RA 組術(shù)后24 h 的VAS 評分高于 GA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組術(shù)后疼痛峰值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；RA 組術(shù)后疼痛峰值出現(xiàn)時(shí)間晚于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0. 05）。詳見表2。

表2 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒術(shù)后疼痛評分及疼痛峰值的比較［M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of postoperative pain scores and peak pain values between two groups［M（Q1，Q3）］

三、兩組術(shù)后氨酚待因消耗量及首次給藥時(shí)間比較

RA 組術(shù)后第1 天氨酚待因消耗量明顯低于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組術(shù)后第2天及第3天氨酚待因消耗量的比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），RA 組術(shù)后第 1 天至第 3 天氨酚待因累計(jì)消耗量顯著低于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 RA 組術(shù)后首次口服氨酚待因的時(shí)間明顯晚于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見圖1、圖2。

圖1 氨酚待因消耗量比較箱式圖 圖2 首次口服氨酚待因時(shí)間比較生存曲線圖 注 RA：神經(jīng)阻滯麻醉； GA：全身麻醉Fig.1 Box diagram for comparing the consumptions of paracetamol ＆ codeine Fig.2 Survival curve of time to initial oral paracetamol ＆ codeine

四、兩組術(shù)后1 個(gè)月功能評分及恢復(fù)質(zhì)量評分比較

通過廣義線性回歸模型校正人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、骨折類型及內(nèi)固定物類型等因素后，RA 組術(shù)后1個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力測試評分與GA 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 RA 組術(shù)后 1 個(gè)月PRWE 評分低于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 RA 組術(shù)后 1 個(gè)月的 QoR-40 總分、情感狀態(tài)、生理舒適及心理支持項(xiàng)目評分均高于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組生理獨(dú)立和疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 詳見表3。

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒術(shù)后1 個(gè)月功能評分及恢復(fù)質(zhì)量的比較［M（Q1，Q3），分］Table 3 Comparison of function and recovery quality between two groups at Month 1 post-operation［M（Q1，Q3）］

五、惡心嘔吐發(fā)生率、非計(jì)劃入院率及麻醉滿意度比較

RA 組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于GA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 RA 組術(shù)后 1 例因局部麻木感再次入院，GA 組術(shù)后1 例因傷口腫脹再次入院，1 例因反復(fù)惡心嘔吐再次入院，兩組非計(jì)劃入院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組術(shù)后麻醉滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒惡心嘔吐發(fā)生率、非計(jì)劃入院率及麻醉滿意率的比較［例（%） ］Table 4 Comparison of the incidence of nausea ＆ vomiting，unplanned admission rate and anesthetic satisfaction rate［n（%） ］

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折之一，約占前臂骨折的74%。 直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，主要集中在 6 ～10 歲和60 ～75 歲兩個(gè)年齡段［6］。 兒童及青少年正處于骨骼發(fā)育期，對于無法通過手法復(fù)位及外固定治療獲得理想療效的橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒，盡早接受手術(shù)治療有助于手及腕關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。 手術(shù)創(chuàng)傷、骨及周圍組織的損傷可能會(huì)造成術(shù)后的急性疼痛。 研究表明，在接受骨科手術(shù)的患兒中，實(shí)現(xiàn)早期疼痛控制可能與患兒更高的滿意度、更早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和更短的住院時(shí)間相關(guān)［7］。 全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉是實(shí)施橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案，但目前尚不清楚哪種麻醉方式可有效緩解術(shù)后疼痛。

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉通過在神經(jīng)纖維鞘周圍注射局部麻醉劑，達(dá)到阻滯外周疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的目的。 在本研究中，我們首先比較了全身麻醉與臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)與全身麻醉相比，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效降低術(shù)后8 h 內(nèi)的疼痛評分，且疼痛峰值出現(xiàn)的時(shí)間更晚。 Galos 等［8］研究表明，與全身麻醉相比，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效緩解術(shù)后即刻和術(shù)后2 h內(nèi)的疼痛評分，這與我們的結(jié)果一致。 然而，本研究中，神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后8 h 的VAS 評分顯著低于全身麻醉組，該結(jié)果與之前的研究結(jié)果不一致。我們認(rèn)為，不同的臂叢神經(jīng)阻滯入路會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)支配感覺范圍與運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間不同，本研究中臂叢神經(jīng)阻滯組采用的穿刺入路為鎖骨下入路。 Chin等［9］的研究表明，鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯是一種安全、簡單的前臂手術(shù)麻醉技術(shù)，可與其他臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)媲美，主要優(yōu)勢包括術(shù)中更準(zhǔn)確地阻滯肌肉和臂叢神經(jīng)，且術(shù)后疼痛評分更低。 此外，我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后24 h 的疼痛評分顯著高于全身麻醉組，這一結(jié)果與Galos 等［8］的研究結(jié)果一致。 Galos［8］指出，接受臂叢神經(jīng)阻滯的患兒術(shù)后12 ～24 h 疼痛程度增加可能與區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉后的反彈疼痛相關(guān)。

以往研究表明，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可顯著減少術(shù)后口服或靜脈阿片類/非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的消耗量［10］。 在本研究中，我們對比了神經(jīng)阻滯麻醉組和全身麻醉組術(shù)后氨酚待因消耗量及首次給藥時(shí)間，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后第1 天氨酚待因的消耗量以及術(shù)后3 d 內(nèi)氨酚待因累計(jì)消耗量均顯著低于全身麻醉組，可見臂叢神經(jīng)阻滯麻醉通過術(shù)后早期疼痛的有效控制降低了患兒對鎮(zhèn)痛藥物的依賴。 Li等［11］的研究指出，在小兒肘關(guān)節(jié)手術(shù)后額外進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，可顯著降低小兒術(shù)后使用布洛芬口服混懸液的比例。 Rundgren 等［12］的研究表明，日間手術(shù)治療成人橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)鋼板固定術(shù)后的前3 d 內(nèi)，全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉并不影響總阿片類藥物消耗量，然而卻顯著影響術(shù)后24 h 內(nèi)阿片類藥物攝入量。 本研究中為了安全起見，使用了非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物（氨酚待因片）控制術(shù)后疼痛，但其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于阿片類藥物。 其次，本實(shí)驗(yàn)的研究人群與Rundgren 等［12］納入的實(shí)驗(yàn)人群有差異，這導(dǎo)致了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗總量的差異。

圍術(shù)期疼痛控制不當(dāng)會(huì)損害患兒早期恢復(fù)質(zhì)量，且疼痛是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。 本研究中，我們首次比較了神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉對小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后1 個(gè)月功能和恢復(fù)質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后1 個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力測試評分與全身麻醉組比較均無顯著差異，但神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后1 個(gè)月的PRWE 評分低于全身麻醉組，QoR-40 總分及情感狀態(tài)、生理舒適、心理支持項(xiàng)目評分均高于全身麻醉組，但其他功能結(jié)果的差異不顯著。 CALOS 等［8］的研究表明，行橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)6 個(gè)月后，神經(jīng)阻滯麻醉組與全身麻醉組的功能結(jié)局無顯著差異。 而Egol 等［13］的研究表明，在術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月，神經(jīng)阻滯麻醉組患兒的手腕和手指活動(dòng)范圍較全身麻醉組改善輻度更大，且接受神經(jīng)阻滯麻醉的患兒在3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)患側(cè)手臂、肩膀和手的功能評分也更高。 我們認(rèn)為，患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力測試與骨折類型、手術(shù)方式和內(nèi)固定物的選擇相關(guān)，而與麻醉方式并無顯著的相關(guān)性，這是與Egol 等［13］研究結(jié)果不一致的可能原因。 Doo 等［14］比較了神經(jīng)阻滯麻醉和全身麻醉對前臂骨折手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，結(jié)果表明：神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后第1 天和第7 天的恢復(fù)質(zhì)量評分與全身麻醉組的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本研究中，神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后1 個(gè)月的QoR-40 總分及情感狀態(tài)、生理舒適、心理支持項(xiàng)目評分均高于全身麻醉組，僅生理功能和疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與先前報(bào)道不一致。 Beltramini 等［15］的研究指出，小兒的疼痛閾值較低，器官代償能力較差，和成人相比對疼痛反應(yīng)較強(qiáng)烈。 反復(fù)、強(qiáng)烈的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致荷爾蒙分泌紊亂，造成小兒機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變，且有可能持續(xù)較長的時(shí)間。 因此我們認(rèn)為，本研究中神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后疼痛的有效控制能使患兒具有更佳的舒適度及情感體驗(yàn)，這可能影響了患兒的恢復(fù)質(zhì)量。

術(shù)后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是麻醉和手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。PONV 給患兒造成了諸多痛苦，除不適感外，惡心嘔吐還可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和吸入性肺炎，造成較高的病死率。 在本研究中，我們比較了神經(jīng)阻滯麻醉組和全身麻醉組術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率的差異。 我們發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于全身麻醉組，我們的結(jié)果與Veiga-gil 等［16］的研究結(jié)果一致。 本研究中，兩組患兒非計(jì)劃入院率及麻醉滿意率均無顯著差異，但本研究結(jié)果可以幫助接受橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的患兒選擇合適的麻醉方式。

本研究存在一定的局限性： ①?zèng)]有對神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)的反彈性疼痛進(jìn)一步分析原因，這對接受神經(jīng)阻滯的患兒可能十分重要； ②納入的患兒年齡均≥6 歲，對于年齡更小的患兒此麻醉方法的實(shí)際臨床效果尚不清楚； ③隨訪時(shí)間僅1 個(gè)月，長期恢復(fù)情況尚需進(jìn)一步隨訪。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為王佳、韓超，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為王佳、蔡振存，數(shù)據(jù)收集與分析為王佳、王玉峰，論文結(jié)果撰寫為王佳、蔡振存，論文討論分析為王佳、韓超、王玉峰