曹正濃 劉丹 王雅楠 賈慧敏

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒胸外科，沈陽 110004

神經(jīng)源性腫瘤是一類源自神經(jīng)嵴的胚胎性腫瘤，可按照原始神經(jīng)外胚層來源進一步分類。 神經(jīng)細胞來源的腫瘤按照分化程度從高到底依次為神經(jīng)節(jié)細胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤。 兒童神經(jīng)源性腫瘤行為多樣，部分可自發(fā)消退，部分可分化成為良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤，但更多的是增殖進展成為惡性腫瘤。 兒童原發(fā)性縱隔腫瘤較少見，約40%的小兒縱隔腫瘤起源于后縱隔，其中以神經(jīng)源性腫瘤較多見［1-3］。 兒童胸腔容積小，手術(shù)難度大，麻醉風(fēng)險高，而縱隔腫瘤的典型癥狀較少，術(shù)前診斷困難，往往難以被早期發(fā)現(xiàn)。 本研究旨在初步分析兒童縱隔神經(jīng)源性腫瘤行手術(shù)治療患者的臨床特征、治療方法及預(yù)后。

材料與方法

一、研究對象

以中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科2012年1 月至2021 年12 月收治的30 例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患兒為研究對象。 病例納入標準：經(jīng)CT、MRI確診縱隔占位性病變，術(shù)后病理檢查結(jié)果為神經(jīng)源性腫瘤；排除僅行活檢以及未手術(shù)的病例。 統(tǒng)計所有患兒臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法、病理類型及預(yù)后資料。 本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審核同意。

30 例患兒中男 20 例，女 10 例。 年齡 1 ～ 13 歲，平均年齡4.7 歲。 8 例無特異性癥狀（8/30，26.7%），其中7 例為檢查過程中意外發(fā)現(xiàn)，1 例為腎上腺節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤術(shù)后隨診發(fā)現(xiàn)；18 例因呼吸道癥狀就診（18/30，60. 0%），表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等；2 例胸背痛（2/30，6.7%）；2 例鎖骨上淋巴結(jié)腫大（2/30，6.7%）；12 例伴發(fā)熱（12/30，40.0%）。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

30 例 CT 或 MRI 檢查診斷為縱隔腫物。 其中26 例CT 提示為軟組織密度包塊，9 例可見瘤內(nèi)散在鈣化影；22 例行增強CT 檢查，13 例可見明顯強化，4 例可見腫物與椎間孔關(guān)系密切，1 例與椎管內(nèi)相連，2 例存在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4 例外院CT 提示胸腔占位性病變，本院MRI 提示長T1 長T2 信號影，4 例均未見椎間孔侵犯。 腫瘤位于左縱隔17 例（左上縱隔7 例，左下縱隔10 例），右縱隔13 例（右上縱隔5 例，右下縱隔8 例），左前縱隔1 例。 腫瘤最大徑最大8 cm，最小2.5 cm（圖1）。

圖1 兒童縱隔神經(jīng)源性腫瘤典型影像學(xué)表現(xiàn) A、B：左肺下葉縱隔旁軟組織密度影，大小約6.1 cm×6.2 cm×7.9 cm，增強掃描呈不均勻明顯強化，其內(nèi)見血管影，與降主動脈相連，術(shù)后病理為節(jié)細胞神經(jīng)瘤； C、D：右后縱隔包塊，大小約6.8 cm×5.0 cm×3.2 cm，伴鈣化，增強掃描呈不均勻中度強化，第6、7 肋肋間距增大，相應(yīng)椎間孔內(nèi)見軟組織影，術(shù)后病理為節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤； E、F：右上縱隔軟組織高密度團塊，大小約5.1 cm×3.7 cm×3.7 cm，邊界欠清，可見鈣化影，增強掃描呈明顯強化，縱隔及頸部可見多發(fā)增大淋巴結(jié)，術(shù)后病理為神經(jīng)母細胞瘤，分化型，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤Fig.1 Typical imaging findings of mediastinal neurogenic tumors in children

三、手術(shù)方法

患兒均取側(cè)臥位，在全麻氣管插管下手術(shù)，部分予以單肺通氣。 胸腔鏡手術(shù)者于第7 至第9 肋間置入5 mm Trocar 作為觀察孔，根據(jù)腫瘤位置于腋前線及腋后線置入5 mm Trocar 作為操作孔，探查腫瘤大?。?＞6 cm）及位置（累及 T9 ～T12 肋膈角）；胸腔鏡下切除困難者，于Trocar 切口向兩側(cè)沿肋間延長開口至5 ～10 cm 中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。 開胸手術(shù)者采取第4 至第 9 肋間 5 ～10 cm 切口。 術(shù)中小心分離腫瘤與周圍組織，保護鄰近的重要神經(jīng)、血管以及肺組織，如術(shù)中證實存在椎間孔侵犯時，仔細分離腫瘤至椎間孔層面，謹慎使用電刀，避免神經(jīng)組織電灼傷；如術(shù)中證實存在胸壁浸潤生長則僅行腫瘤部分切除。 術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管以便觀察創(chuàng)面引流及出血情況。 術(shù)前均未行新輔助化療。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、率表示。

結(jié) 果

30 例中位手術(shù)時間 99.5（40 ～ 212）min，腫瘤位于上縱隔者手術(shù)中位時間119 （35 ～200）min，中位出血量15（0 ～120）mL，留置胸腔閉式引流中位時間 5（1 ～17）d，術(shù)后中位出院時間 10（5 ～17）d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4 例，1 例術(shù)后第3 天出現(xiàn)乳糜胸，予無脂肪飲食后18 d 拔除胸腔引流管；2 例出現(xiàn)面部無汗，1 例出現(xiàn)眼瞼下垂。

30 例中良性 16 例（16/30，53.3% ），惡性 14 例（14/30，46.7%）。 術(shù)后病理類型：神經(jīng)母細胞瘤4例（4/30，13. 3%），神經(jīng)節(jié)母細胞瘤 8 例（8/30，26.7%），節(jié)細胞神經(jīng)瘤 16 例（16/30，53.3%），神經(jīng)鞘瘤1 例（1/30，3. 3%），原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitiveneurotodermaltumour，PNET）2 例（2 /30，6.7%）。 術(shù)前9 例 CT 可見瘤內(nèi)鈣化灶，術(shù)后病理證實4 例為神經(jīng)母細胞瘤，2 例為神經(jīng)節(jié)母細胞瘤，3 例為節(jié)細胞神經(jīng)瘤。 術(shù)前增強CT 中13 例明顯強化，病理顯示1 例為神經(jīng)母細胞瘤，4 例為神經(jīng)節(jié)母細胞瘤，6 例為節(jié)細胞神經(jīng)瘤，2 例為 PNET（圖2）。

圖2 兒童縱隔神經(jīng)源性腫瘤典型病理學(xué)表現(xiàn)（HE染色，×20） A：節(jié)細胞神經(jīng)瘤：神經(jīng)纖維束狀，旋渦狀排列，其間散在呈蔟狀神經(jīng)節(jié)細胞； B：節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤，瘤細胞梭型，束狀、片狀排列，內(nèi)見散在及蔟狀神經(jīng)節(jié)細胞，并見一些神經(jīng)氈結(jié)構(gòu)； C：神經(jīng)母細胞瘤，分化型，瘤細胞核圓形，核仁明顯呈疏松分布，漂浮于神經(jīng)氈背景下，呈結(jié)節(jié)狀，間質(zhì)局灶鈣化； D：原始神經(jīng)外胚層腫瘤：瘤細胞圓形，大小一致，彌漫片狀排列，漫潤性生長，部分區(qū)域星條索狀排列Fig.2 Typical pathological manifestations of pediatric mediastinal neurogenic tumor

30 例中共27 例獲得隨訪，失訪3 例，隨訪時間1 個月至9 年，中位隨訪時間5 年，其中25 例術(shù)后恢復(fù)良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)及其他相關(guān)癥狀。 4 例神經(jīng)母細胞瘤患兒中，3 例術(shù)后輔助化療（包括1 例腎上腺節(jié)神經(jīng)母細胞瘤術(shù)后患兒），1 例預(yù)后良好型未化療，隨訪無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 8 例神經(jīng)節(jié)母細胞瘤患兒中，6 例術(shù)后輔助化療，2 例預(yù)后良好型未化療，其中1 例節(jié)神經(jīng)母細胞瘤腫瘤侵及胸膜頂及胸壁，行部分切除后出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移。 其余均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 2 例PNET 術(shù)后輔助化療，1 例侵及胸壁術(shù)中部分切除，術(shù)后隨訪3 年未見殘余腫瘤增大，1 例PNET 術(shù)后化療、放療、靶向治療后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，隨訪1 年后失訪。

討 論

兒童后縱隔腫瘤約占全部縱隔腫瘤的1/3，約60%為惡性，其中神經(jīng)母細胞瘤占大多數(shù)［4］。 胸腔來源的神經(jīng)母細胞瘤較其他部位預(yù)后要好［5］。 本組除1 例起源于前縱隔外，均為后縱隔來源腫瘤。縱隔神經(jīng)源性腫瘤可以發(fā)生于任何神經(jīng)組織，但大多位于后縱隔肋脊溝處，表現(xiàn)為一個寬基底的后縱隔脊柱旁包塊。 部分神經(jīng)源性腫瘤可能與神經(jīng)孔關(guān)系緊密，甚至向神經(jīng)孔內(nèi)生長，表現(xiàn)為“啞鈴型”腫塊，約10%的縱隔腫瘤存在神經(jīng)孔侵犯［6］。 本研究中4 例術(shù)前經(jīng)CT 發(fā)現(xiàn)腫物與椎間孔關(guān)系密切，術(shù)中證實椎間孔侵犯，與文獻報道相符。

后縱隔神經(jīng)源性腫瘤早期通常無特征性癥狀，多數(shù)患兒于體檢時意外發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊，少數(shù)因腫塊壓迫肺造成胸痛、咳嗽、呼吸困難等就診，還有部分患兒腫瘤較大或壓迫交感神經(jīng)，可引起霍納氏綜合征（病灶同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小和無汗癥）或壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征（頸靜脈怒張、面頸和上胸部水腫）［7］。 總體來說，患兒就診時癥狀并不能提示預(yù)后，但嚴重的氣道阻塞癥狀對手術(shù)麻醉造成了較高風(fēng)險［12］。

縱隔腫瘤的診斷主要依靠胸部CT 及MR，CT有助于顯示腫瘤位置、大小、與周圍重要組織器官之間的關(guān)系以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強CT 可初步判斷腫物性質(zhì)以及是否有大血管的包繞，為判定腫物能否一期手術(shù)切除提供證據(jù)。 CT 顯示良性腫瘤通常邊緣較清晰，與周圍組織分界明顯，腫瘤生長較緩慢，鈣化少見。 部分惡性程度較高的神經(jīng)母細胞瘤對周圍組織侵襲及壓迫較重，可表現(xiàn)為肋骨侵襲、椎間孔擴大，CT 可見80%～90%的神經(jīng)母細胞瘤出現(xiàn)鈣化［8］。 本組4 例神經(jīng)母細胞瘤 CT 均可見散在鈣化。 神經(jīng)節(jié)母細胞瘤的增強CT 表現(xiàn)變化較大，可表現(xiàn)為與良性腫瘤相似的邊緣清晰、均勻強化的軟組織密度包塊，也可表現(xiàn)為與惡性腫瘤相似的不均勻強化、內(nèi)部鈣化灶、局部浸潤的包塊［9］。 如發(fā)現(xiàn)椎間孔擴大，則應(yīng)行 MR 檢查以明確椎間孔內(nèi)浸潤程度［10］。 近年來胸部超聲技術(shù)逐漸成熟，在超聲下，神經(jīng)母細胞瘤及節(jié)神經(jīng)母細胞瘤存在一定異質(zhì)性，表現(xiàn)為一高回聲團塊伴有包塊內(nèi)鈣化及出血，節(jié)細胞神經(jīng)瘤表現(xiàn)為一回聲均勻的低回聲團塊。

小兒胸腔容積小，代償能力差，胸腔內(nèi)腫瘤（尤其是惡性腫瘤）因生長速度快，易侵襲周圍組織，早期無典型癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能已經(jīng)進展至較嚴重階段。 2 歲以下患兒自我表達能力差，常因氣道受壓導(dǎo)致呼吸困難或反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染而就診。因此，當(dāng)患兒出現(xiàn)與呼吸道感染程度不相符的氣急、喘憋等癥狀時，應(yīng)及時完善胸部CT 檢查，對于縱隔占位性病變做到早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)、早治療［11］。術(shù)前穿刺活檢的必要性尚有待商榷，因其結(jié)果的良惡性并不能決定手術(shù)方式及外科治療決策，穿刺活檢也不能提供神經(jīng)源性腫瘤分型的確定診斷，不必要的穿刺活檢可能造成腫瘤播散，術(shù)中冰凍切片及切除腫瘤活檢對于治療方式的選擇有決定性作用［12］。

后縱隔腫瘤的手術(shù)入路可選擇開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)，文獻報道腫瘤直徑小于5 cm 或腫瘤與胸腔直徑比小于1/3、良性腫瘤、無明顯周圍血管包繞者更適合胸腔鏡手術(shù)，而腫瘤與胸腔直徑比大于1/2 的巨大腫瘤在胸腔鏡下操作存在一定困難，不宜選擇胸腔鏡手術(shù)。 另外，在腫物與胸腔大血管關(guān)系密切、患兒存在嚴重心肺功能障礙不能耐受氣胸、凝血異常以及不能進行完整切除的惡性腫瘤的情況下不宜選擇胸腔鏡手術(shù)［13-15］。 胸腔鏡手術(shù)具有住院時間短、胸壁損傷小、疼痛時間短、后縱隔術(shù)區(qū)視野暴露好、對于小的神經(jīng)及血管處理更確切等優(yōu)勢，逐漸成為更多醫(yī)生的首選。 然而對于巨大腫瘤（直徑＞6 cm）、胸腔頂部腫瘤以及存在神經(jīng)管侵犯的腫瘤仍部分需要開胸手術(shù)［16］。 本院早期開展胸腔鏡下縱膈腫物切除共6 例，由于腫物巨大實施手術(shù)困難而中轉(zhuǎn)開胸，后期隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷完善，仍有部分巨大腫物可經(jīng)胸腔鏡下切除，因此對于手術(shù)方式的選擇也應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，在保證手術(shù)安全的前提下有所調(diào)整。 有報道指出，對于直徑6 cm 以上的實性腫瘤，手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的概率均有增加［16］。 近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，機器人輔助下胸腔鏡手術(shù)成為新的選擇，對于普通胸腔鏡難以操作的位置，機器人手術(shù)可以更好地暴露術(shù)野，增加手術(shù)安全性，減少創(chuàng)傷，但機器人輔助下縱隔腫物切除術(shù)發(fā)展較晚，小兒外科領(lǐng)域尚未見大宗病例報道［17］。

由于臨床表現(xiàn)以及預(yù)后的多樣性，兒童縱隔腫瘤的治療需根據(jù)腫瘤的分期、病理分型以及腫瘤標志物來決定。 良性腫瘤通常選擇一期手術(shù)切除，惡性腫瘤Ⅰ期、Ⅱ期建議一期手術(shù)，Ⅲ期在行新輔助化療后進行手術(shù)，Ⅳ期是否手術(shù)仍存在爭議。

縱隔神經(jīng)源性腫瘤相較于腹腔腫瘤預(yù)后更佳，有報道提出，存在椎間孔浸潤的患兒中，手術(shù)切除只分離至椎間孔水平，結(jié)合適當(dāng)?shù)男g(shù)后放、化療，仍能將術(shù)后患兒的5 年生存率維持在100%。 試圖完整切除反而可能造成失血、腦脊液瘺甚至截癱等術(shù)后并發(fā)癥，而保留部分椎旁腫瘤對于患兒的生存率并無影響［18］。 本研究中4 例椎間孔侵犯患兒術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，術(shù)中未對椎間孔及椎管內(nèi)腫瘤進行過多分離，除1 例節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤患兒術(shù)后予輔助化療外，其他3 例節(jié)細胞神經(jīng)瘤患兒均未進行特殊處理，隨訪至今無脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀出現(xiàn)，亦無腫瘤復(fù)發(fā)及增大。 胸腔神經(jīng)母細胞瘤相較其他部位預(yù)后較好，可能與其易被早期發(fā)現(xiàn)、生長局限、MYCN 基因擴增率低以及腫瘤生物學(xué)行為良好有關(guān)［19］。

綜上所述，兒童縱膈神經(jīng)源性腫瘤較為少見，癥狀無明顯特異性，起病隱匿，難以被早期診斷。對于縱膈腫物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早完善影像學(xué)檢查，制定手術(shù)方案。 手術(shù)完整切除是縱膈神經(jīng)源性腫瘤最有效的治療手段，術(shù)后應(yīng)通過病理檢查明確分型，必要時完善基因檢測，予以適當(dāng)治療，總體預(yù)后尚佳。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為曹正濃、王雅楠，病例資料提供為曹正濃、劉丹，論文討論分析為曹正濃、劉丹、王雅楠、賈慧敏，論文撰寫為曹正濃