徐長琪 曾騏 張娜 陳誠豪 于潔 嚴(yán)冬 劉鼎義 張謙 張旭

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院胸外科，兒科重大疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家兒童醫(yī)學(xué)中心，北京 100045

畸胎瘤（teratoma）是兒童最常見的生殖細(xì)胞腫瘤，由原始生殖細(xì)胞或多能胚胎干細(xì)胞衍生而來，多位于軀體中線或中線旁區(qū)，以骶尾部最多見，其次為性腺（卵巢、睪丸）、腹膜后、縱隔、顱內(nèi)和椎管等［1］。 按組織病理學(xué)分類可將畸胎瘤分為成熟畸胎瘤（mature teratoma）、未成熟畸胎瘤（immature teratoma）。 縱隔畸胎瘤（mediastinal teratoma）臨床相對少見，占原發(fā)性縱隔腫瘤的15.0%～21.5%，多為良性腫瘤，但兒童縱隔畸胎瘤臨床表現(xiàn)多樣、解剖關(guān)系復(fù)雜，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險均較大［2］。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院自2012 年1 月至2021 年12 月共收治縱隔畸胎瘤患兒156 例，均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診，現(xiàn)將其臨床特征、外科診治情況總結(jié)如下。

材料與方法

一、一般資料

156 例中，男 74 例，女 82 例；年齡 17 天至 16 歲7 個月，平均年齡6 歲3 個月。 臨床表現(xiàn)：咳嗽發(fā)熱79 例，胸痛 45 例，胸悶氣促 40 例，無癥狀 10 例，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)6 例，下肢無力或癱瘓4 例，咯血2 例，胸壁畸形2 例，咳出異物1 例，心臟雜音1 例，腹痛1例（表1）。 所有患兒術(shù)前均行甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）檢測以及縱隔超聲、胸部CT 或MRI 檢查。 腫瘤位于前縱隔129 例（左側(cè)61例，右側(cè)67 例，居中1 例），后縱隔22 例（合并椎管內(nèi)畸胎瘤10 例），中縱隔（心包）2 例，肺 2 例，食管1 例；詳見表2。 6 例產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)患兒中，2 例為孕24 周發(fā)現(xiàn)胸腔占位；2 例為孕32 周發(fā)現(xiàn)占位；1 例為孕38 周發(fā)現(xiàn)胸腔異?；芈?；1 例為孕40 周發(fā)現(xiàn)胸腔異常占位。 本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會審核同意。

表1 156 例縱隔畸胎瘤患兒臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations and distributions of children with mediastinal teratoma

表2 156 例縱隔畸胎瘤解剖位置分布情況Table 2 Anatomic distributions in children with mediastinal teratoma

二、影像學(xué)表現(xiàn)

156 例患兒影像學(xué)檢查結(jié)果提示，實(shí)性占位2例，囊性占位1 例，囊實(shí)性占位153 例。 其中囊性畸胎瘤表現(xiàn)為囊狀液性密度影，邊界清晰，病理結(jié)果提示為單胚層畸胎瘤。 實(shí)性、囊實(shí)性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)多為混雜密度團(tuán)塊影，解剖層次混亂。 瘤體內(nèi)可見脂肪密度影、鈣化或骨骼影，部分病例伴有“脂液平”“多囊”或“囊中囊”特征［3-4］。 未成熟畸胎瘤影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，邊界欠規(guī)則，可無完整包膜，與周圍組織界限不清，甚至呈浸潤性生長［5］。 本組合并鈣化或骨骼密度109 例，合并脂肪密度96 例，多囊89例，單囊 5 例。 詳見圖 1 至圖 3。

圖1 縱隔畸胎瘤影像學(xué)表現(xiàn)（病例1） A：左前上縱隔內(nèi)見不規(guī)則高低混雜信號影，病灶邊界欠清楚，范圍約7.3 cm×8.6 cm×8.0 cm； B：占位內(nèi)見結(jié)節(jié)狀短T1 長T2 信號影，DWI 為部分高信號，T1 高信號壓脂像上信號減低Fig.1 Preoperative radiological images of mediastinal teratoma （Case 1）

圖2 縱隔畸胎瘤影像學(xué)表現(xiàn)（病例2） A：胸部CT 平掃顯示：左前上縱隔巨大囊實(shí)性占位，邊界尚清，范圍約8.1 cm×7.6 cm×9.2 cm，實(shí)性區(qū)以脂肪組織為主，病灶邊緣可見斑片狀鈣化，病灶與胸腺關(guān)系密切； B：胸部增強(qiáng)CT 掃描顯示：縱隔占位內(nèi)分隔可見輕度強(qiáng)化，左上肺受壓，氣管及左主支氣管受壓右移，管徑變細(xì)（50%），相鄰縱隔大血管受壓，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)Fig.2 Preoperative radiological images of mediastinal teratoma （Case 2）

圖3 縱隔畸胎瘤影像學(xué)表現(xiàn)（病例3） A：胸部增強(qiáng)CT 顯示：左后縱隔脊柱旁囊實(shí)性腫物，邊界欠清，范圍約 3.9 cm × 4.0 cm × 5.3 cm，CT 值 18～22 HU，其內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀及弧形條狀鈣化，增強(qiáng)后病變輕度不均勻強(qiáng)化； B：胸部增強(qiáng)CT 矢狀位顯示：腫瘤致相鄰胸主動脈、左下肺靜脈受壓變扁前移，部分病變經(jīng)左側(cè)第7 ～8 椎間孔略向椎管內(nèi)突出，左側(cè)第7 ～8 后肋受壓變扁，周圍肺野受壓含氣不良Fig.3 Preoperative radiological images of mediastinal teratoma （Case 3）

本組部分患兒由于影像學(xué)表現(xiàn)不典型，合并腫瘤破裂、出血、膿胸等，早期診斷有一定困難，16例前期被誤診誤治（16/156，10.3%），其中誤診為呼吸道感染、肺炎8 例；誤診為膿胸3 例；誤診為結(jié)核感染1 例；誤診為雞胸1 例；誤診為肺囊性病1 例；誤診為支氣管囊腫1 例；誤診為神經(jīng)肌肉病1 例。

三、手術(shù)方法

156 例均在氣管插管全身麻醉下行腫瘤切除術(shù)，其中機(jī)器人手術(shù)3 例，胸腔鏡手術(shù)65 例，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)16 例（其中胸腔鏡輔助小切口手術(shù)9例），開胸手術(shù)72 例。 154 例患兒完整切除腫瘤，其中2 例因合并膿胸，胸腔粘連嚴(yán)重，暴露困難，而行清創(chuàng)后二期手術(shù)切除；1 例為椎管合并雙側(cè)后縱隔腫瘤，先行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)（病理結(jié)果為未成熟畸胎瘤），二期行雙側(cè)后縱隔腫瘤切除術(shù)（病理結(jié)果為成熟畸胎瘤）。 同期行心包部分切除8 例，其中6例為腫瘤浸潤心包，2 例為心包內(nèi)腫瘤；行肺切除46例，其中肺葉切除7 例，肺楔形切除36 例，多肺葉受累切除3 例。 術(shù)中所見：腫瘤侵犯大血管16 例（包括上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈、主動脈、鎖骨下動靜脈）；腫瘤破裂出血21 例，膿胸7 例，腫瘤浸潤心包8 例、肺組織46 例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。 對于手術(shù)時間、出血量、住院時間等計(jì)量資料采用表示，隨訪時間采用中位數(shù)表示。

結(jié) 果

156 例患兒手術(shù)時間（106.8 ±13.1）min （40 ～285 min），出血（36.7 ±8.2）mL （2 ～1 400 mL）。 術(shù)后病理檢查均證實(shí)為畸胎瘤，其中142 例為成熟畸胎瘤，14 例為未成熟畸胎瘤（Ⅰ級7 例，Ⅱ級5 例，Ⅲ級2 例）。 無一例手術(shù)死亡。 住院時間（8. 3 ±0.9）d （5 ～34 d）。 均痊愈出院。

本組患兒瘤體平均直徑8. 7 cm，最小體積為4.4 cm ×4.0 cm × 3.5 cm，最大體積為 29.0 cm ×19.0 cm×18.0 cm；腫瘤致氣管受壓76 例，肺不張71 例，胸腔積液49 例，心包積液9 例。

出院后中位隨訪時間60 個月（1 ～121 個月）。7 例未成熟畸胎瘤（Ⅱ級5 例；Ⅲ級2 例）患兒術(shù)后經(jīng)4 ～6 個療程 CPEB（環(huán)磷酰胺＋順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）或PEB（順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）方案化療，定期復(fù)查血甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、縱隔超聲、CT 或 MRI，未見腫瘤復(fù)發(fā)。 1 例13 歲女性左前縱隔囊實(shí)性成熟型畸胎瘤患兒于術(shù)后3 周因胸痛再次就診，復(fù)查CT 及超聲心動圖見大量心包積液，行心包引流后痊愈出院，定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)。 1 例13 歲10 個月因右前縱隔成熟型畸胎瘤于外院手術(shù)女童，于術(shù)后7 個月因間斷胸悶漸加重4 年，伴胸痛、咳黃色塊狀物5 個月于本院就診，胸腔鏡探查見前上縱隔3 cm ×2 cm 腫瘤，且與右中葉粘連，部分中葉呈囊性改變，切除腫瘤及受浸潤肺中葉，術(shù)后定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

術(shù)后并發(fā)乳糜胸2 例，經(jīng)靜脈營養(yǎng)、無脂飲食等保守治療后好轉(zhuǎn)；膈膨升6 例，均無臨床癥狀，未予特殊處理，術(shù)后3 ～6 個月復(fù)查胸部 X 線或 CT，4 例恢復(fù)正常，2 例繼續(xù)隨訪中。

討 論

畸胎瘤是兒童最常見的生殖細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于中線區(qū)域，如骶尾部、腹膜后、卵巢和睪丸等，少見部位有縱隔、頸部、胃腸道、顱內(nèi)和椎管等。 按組織病理學(xué)分類可將兒童畸胎瘤分為： ①成熟畸胎瘤，即瘤體為分化良好成熟的組織構(gòu)成，多有三胚層來源； ②未成熟畸胎瘤，即含有不同比例的未成熟胚胎組織，如原始神經(jīng)組織等，具有一定侵襲性。 與成人不同的是，兒童未成熟型畸胎瘤完整切除則預(yù)后良好。 有學(xué)者推薦 WHOⅡ級、Ⅲ級未成熟畸胎瘤按照惡性生殖細(xì)胞腫瘤方案化療，以降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險［6］。

一、臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)

縱隔畸胎瘤男女發(fā)病率無明顯差異，多為良性腫瘤。 有學(xué)者認(rèn)為全能干細(xì)胞可以產(chǎn)生單克隆腫瘤如未成熟畸胎瘤，但成熟畸胎瘤可能是多克隆、更像是錯構(gòu)瘤而非腫瘤，因此畸胎瘤是不完全孿生的一種形式［7］。 另有研究提示，縱隔畸胎瘤為胚胎期胸腺原基（第3 對鰓弓）發(fā)育時，部分多能干細(xì)胞游離隨縱隔下降演變而成，多數(shù)位于前縱隔，少數(shù)位于心包及后縱隔、椎管內(nèi)，需要與支氣管囊腫、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相鑒別［8］。

縱隔畸胎瘤早期瘤體較小，可無任何癥狀，隨著體積增大可出現(xiàn)壓迫癥狀、繼發(fā)感染、破裂出血，或侵入周圍組織而產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)，如胸痛、喘憋、呼吸困難等，有文獻(xiàn)報道巨大縱隔畸胎瘤導(dǎo)致上腔靜脈綜合征病例［9］。 少數(shù)患兒咳出皮脂樣物或毛發(fā)，具有一定臨床診斷價值。 新生兒及嬰幼兒胸壁及心肺發(fā)育尚不完善，增大的腫瘤可導(dǎo)致氣管、支氣管受壓，縱隔移位，繼發(fā)肺不張、肺炎等，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，大齡兒童可自訴胸痛、肩背痛、腹痛等癥狀，但臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷極為困難，需注意鑒別［10-11］。 本組患兒瘤體平均直徑8.7 cm，腫瘤致氣管受壓76 例，肺不張71 例，胸腔積液49 例，心包積液9 例；因呼吸衰竭而行氣管插管13 例，均予急診腫瘤切除術(shù)。 值得注意的是，本組產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的6 例均于早期接受手術(shù)治療，預(yù)后良好。

多胚層來源畸胎瘤內(nèi)可含胰腺、胃腺等消化道組織，繼而分泌消化酶作用于瘤體及包膜，導(dǎo)致腫瘤壞死、出血，甚至破裂或與鄰近組織器官形成粘連和侵蝕［12］。 最常受累肺、心包、胸壁、膈肌、血管等，患兒可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肺炎、肺不張，表現(xiàn)為膿胸、胸腔積液、心包積液等，大大增加了手術(shù)難度及中轉(zhuǎn)開胸的概率。 本組術(shù)中探查見腫瘤破裂出血21 例，分期行膿胸手術(shù)2 例，同期行胸膜剝脫術(shù)5例，浸潤心包并行部分心包切除術(shù)8 例，侵犯大血管16 例，浸潤肺組織并切除46 例。

縱隔超聲、CT 或MRI 等影像學(xué)評估可清晰顯示腫物大小、解剖位置、包膜是否完整及腫物成分等細(xì)節(jié)。 胸部CT 或MRI 可顯示腫物不同密度組成部分，如脂肪、囊變、鈣化、骨骼、牙齒等畸胎瘤特征性影像學(xué)表現(xiàn)［13］。 畸胎瘤影像學(xué)上多表現(xiàn)為囊實(shí)性混合型占位，其內(nèi)同時包含脂肪、液體、脂液平、多囊變或單囊變、囊中囊、鈣化。 本組影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性占位2 例，囊性占位1 例，囊實(shí)性占位153 例（98.1%，153/156）。 另外，部分位于后縱隔的畸胎瘤需與神經(jīng)母細(xì)胞瘤相鑒別，畸胎瘤多為巨大不規(guī)則或珊瑚狀鈣化，而神經(jīng)母細(xì)胞瘤多為散在點(diǎn)狀或泥沙樣鈣化，

二、治療

手術(shù)切除是縱隔畸胎瘤安全有效的治療方案。成熟畸胎瘤單純行手術(shù)完整切除后預(yù)后良好，兒童未成熟畸胎瘤的生物學(xué)行為與成熟畸胎瘤相似，多數(shù)學(xué)者主張未成熟畸胎瘤經(jīng)手術(shù)完整切除后，不需要其他輔助治療［14］。 有學(xué)者認(rèn)為，未成熟畸胎瘤（WHOⅡ級、Ⅲ級）有惡性生物學(xué)行為，須按照惡性生殖細(xì)胞腫瘤處理，手術(shù)切除腫瘤后予輔助化療［15］。 手術(shù)完整切除腫瘤是改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，因此對于明確合并感染、胸腔積液、甚至膿胸的病例，建議內(nèi)科抗炎保守治療2 周以上、待感染控制后再行手術(shù)；針對腫瘤浸潤心包、肺、膈肌等組織，建議行部分心包切除、肺切除、膈肌切除重建，爭取完整切除。 另外，手術(shù)方式及切口的選擇至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)精確評估腫瘤大小、位置、毗鄰組織及范圍，選擇不同的手術(shù)方式和切口。 對于腫物巨大、占位效應(yīng)明顯或合并既往感染、粘連、出血等危險因素者，選擇側(cè)開胸手術(shù)可建立較好的手術(shù)視野；對于腫瘤局限、無明顯感染、粘連等，可嘗試胸腔鏡、機(jī)器人手術(shù)；對于前縱隔腫瘤包裹心臟、血管或跨越中線者，前正中切口可較好暴露解剖結(jié)構(gòu)，避免大血管損傷及出血。 對于縱隔合并椎管內(nèi)腫瘤，必要時可聯(lián)合神經(jīng)外科同期切除［16］。 對于前上縱隔心臟大血管、膈神經(jīng)、食管、氣管、胸導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)交錯者，術(shù)中需注意充分暴露、小心分離，避免損傷血管、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管等微細(xì)結(jié)構(gòu)。 本組6 例術(shù)后出現(xiàn)膈膨升，均為胸腔腫瘤巨大，侵及膈神經(jīng)及心包，合并粘連等暴露困難，導(dǎo)致術(shù)中剝離牽拉膈神經(jīng)致膈肌抬高，均無癥狀、未予特殊處理，術(shù)后定期復(fù)查部分恢復(fù)正常。 本組2 例術(shù)后胸腔引流提示大量乳糜胸，經(jīng)保守治療、靜脈營養(yǎng)、無脂飲食等好轉(zhuǎn)。 因此針對位于左上縱隔及右后下縱膈的腫瘤，術(shù)中頸根部靜脈角、脊柱旁等危險區(qū)域的分離需保護(hù)胸導(dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴漏征象可縫扎胸導(dǎo)管或Hemolock 夾閉漏口。

三、隨訪

術(shù)后需定期監(jiān)測AFP、CT 或縱隔超聲。 AFP 是術(shù)后復(fù)查的重要腫瘤標(biāo)志物，臨床AFP 升高多見于內(nèi)胚竇瘤、混合性生殖細(xì)胞瘤腫瘤等，亦可見于部分不成熟畸胎瘤［17-18］。 術(shù)后 AFP 明顯下降，多提示預(yù)后良好，持續(xù)不降或下降后反彈，需警惕術(shù)后復(fù)發(fā)、腫瘤殘留以及其他轉(zhuǎn)移病灶［19］。 本組未成熟畸胎瘤Ⅰ級7 例、Ⅱ級5 例、Ⅲ級2 例，術(shù)前 AFP 明顯升高（9.48 ～19 174 ng/mL），術(shù)后經(jīng) 4 ～6 個療程CPEB（環(huán)磷酰胺＋順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）或PEB（順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）方案化療，術(shù)后1 周AFP 明顯下降，術(shù)后3 個月完全恢復(fù)正常，定期復(fù)查血AFP、縱隔超聲、CT 或MRI，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，兒童縱隔畸胎瘤臨床特征不典型，影像學(xué)特征復(fù)雜多樣，早期診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及AFP、超聲、CT、MRI 等輔助檢查。 成熟畸胎瘤完整切除預(yù)后良好；不成熟畸胎瘤需結(jié)合術(shù)前AFP、手術(shù)切除情況、病理分級結(jié)果，必要時于輔助性放化療。如考慮惡性則可能需要術(shù)前穿刺活檢，以明確病變性質(zhì)［20］。 總之，手術(shù)是兒童縱隔畸胎瘤安全有效的治療方案，早期診斷并根據(jù)腫瘤臨床特征，選擇合理的手術(shù)時機(jī)和治療方式是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為徐長琪、張旭，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為徐長琪、曾騏、陳誠豪，數(shù)據(jù)收集與分析為徐長琪、嚴(yán)冬、劉鼎義、張謙，論文結(jié)果撰寫為徐長琪、于潔，論文討論分析為徐長琪、曾騏、張娜、陳誠豪