馬 健， 何力宏， 王凌云， 翟亞楠， 李 汛， 張 磊

1 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 a.普外科，b.影像科， 蘭州 730000； 2 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 蘭州 730000

1 病例資料

患者男性，55歲，因乙型肝炎肝硬化失代償期于2020年8月14日在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科行同種異體背馱式原位肝移植術(shù)。供體來(lái)自23歲女性,重度顱腦損傷達(dá)到腦死亡狀態(tài)，捐獻(xiàn)前無(wú)既往病史，按照中國(guó)一類(C-1)器官捐獻(xiàn)獲取流程實(shí)施。采用肝腎聯(lián)合獲取法，獲取過(guò)程順利。供肝體外修整術(shù)中，仔細(xì)結(jié)扎和縫扎了下腔靜脈上的小靜脈分支，注氣法檢查無(wú)滲漏?？p扎了供肝各韌帶中可疑的血管斷端,查肝動(dòng)脈未見(jiàn)變異，仔細(xì)檢查供肝各部位，未發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)撕裂傷或包膜下血腫。肝移植手術(shù)歷時(shí)390 min，冷/熱缺血時(shí)間為240 min/8 min。術(shù)中輸入紅細(xì)胞5 U、血漿750 mL、晶體1800 mL、膠體液1000 mL。術(shù)中使用乙型肝炎人免疫球蛋白1000 U、巴利昔單抗20 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg，手術(shù)過(guò)程順利，膽管吻合時(shí)可見(jiàn)膽汁泌出，關(guān)腹前檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，供肝血供良好，色澤紅潤(rùn)均一，未見(jiàn)撕裂傷及包膜下血腫，腹部切口無(wú)張力，順利關(guān)腹。術(shù)后采用“他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍”三聯(lián)免疫抑制方案，自術(shù)后第3天開(kāi)始給予低分子量肝素鈣4100 IU，每日1次皮下注射行抗凝治療,術(shù)后患者恢復(fù)良好,肝功能逐漸正常。術(shù)后主要臨床指標(biāo)見(jiàn)圖1～4。

術(shù)后第10天，患者于午睡中突覺(jué)中上腹脹痛難忍，查體示：腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，生命體征平穩(wěn)，給予帕瑞昔布鈉、654-2對(duì)癥治療，效果欠佳，疼痛持續(xù)，急行床旁B超示(圖5a)：懷疑腹腔積血。遂行B超引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺，穿出不凝血3 mL。急行全腹CT示(圖5b～d)：肝尾狀葉增大并密度不均勻，周圍高密度影延伸小網(wǎng)膜囊及脾胃間隙、胃體及橫結(jié)腸間，病灶呈包裹狀，考慮出血；盆腔積血。遂在床旁行局麻下超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)，引流管引出暗紅色血性液體，給予卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液、氨甲環(huán)酸止血，觀察1 h，引出血性液體量約100 mL，患者心率增快至104～110次/min,血壓93～102/60～67 mmHg，考慮患者失血性休克代償期，遂急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肝周及盆腔凝血塊，肝尾葉表面探及一處不規(guī)則裂口，長(zhǎng)約3 cm×0.5 cm×1 cm，裂口處肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)活動(dòng)性出血，小網(wǎng)膜囊有凝血塊，量約1000 mL。清除積血，以4-0普理靈縫線(Prolene，美國(guó)強(qiáng)生)間斷縫合裂口，電刀噴凝止血后以止血材料(纖絲速即紗1962，美國(guó)強(qiáng)生)覆蓋肝臟裂傷處(圖6)。術(shù)后送入ICU，3 d后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)普通病房，于術(shù)后1個(gè)月順利出院。

圖1 圍手術(shù)期肝功能主要指標(biāo)變化Figure 1 Profile of the perioperative liver function

圖2 圍手術(shù)期INR變化 Figuer 2 Profile of the perioperative lNR

圖3 圍手術(shù)期凝血指標(biāo)變化Figure 3 Profile of the perioperative coagulation function

圖4 圍手術(shù)期Hb、PLT指標(biāo)變化Figure 4 Profile of the perioperative Hb and PLT

注：a，超聲示腹腔積血；b，CT示肝尾狀葉增大、出血；c，CT示小網(wǎng)膜囊積血；d，CT示積血自肝尾狀葉延伸至小網(wǎng)膜囊。藍(lán)色箭頭示肝尾狀葉 區(qū)，紅色箭頭示積血。

2 討論

肝移植術(shù)后肝破裂是一種少見(jiàn)卻嚴(yán)重的并發(fā)癥，其可導(dǎo)致移植物失功，甚至威脅患者生命[1]。這種少見(jiàn)的并發(fā)癥在全肝移植及活體肝移植中均有所報(bào)道[2-4]，但其出血的機(jī)制及其防治措施，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)較少涉及。

通常認(rèn)為，肝移植術(shù)后早期肝包膜下血腫、破裂出血的主要原因是繼發(fā)于各種移植肝的創(chuàng)傷以及患者凝血功能差[5]。移植肝的創(chuàng)傷多因?yàn)樾g(shù)后侵入性操作，比如肝穿刺活檢、經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽管置管引流[2]，甚至繼發(fā)于內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)[6]；也有報(bào)道[4]發(fā)生于患者術(shù)后意外摔倒。原位肝移植供肝獲取時(shí)，常因?yàn)楸┝Σ僮鞫l(fā)生手術(shù)失誤，導(dǎo)致肝臟撕裂傷。這是供肝獲取時(shí)常見(jiàn)的損傷形式，占總損傷的83.6%[7]。多發(fā)生于肝周韌帶附近，如肝-腎韌帶(即肝臟與后腹膜的交界)、肝臟-膈肌間的左右冠狀韌帶和三角韌帶[8]，右肝因緊貼后腹膜，位置深，游離困難，損傷較多見(jiàn)[9]。供肝撕裂傷通常在供肝修整時(shí)被發(fā)現(xiàn)和修復(fù)。本例患者供肝獲取及體外修整過(guò)程中未發(fā)生撕裂傷，術(shù)后沒(méi)有外傷及侵入性操作史，為術(shù)后10 d自發(fā)性移植肝破裂，多考慮與手術(shù)過(guò)程中微小創(chuàng)傷有關(guān)[10]。由于技術(shù)限制及人為因素，術(shù)中微損傷不可避免，尤以活體肝移植為著，主要為移植肝修整時(shí)發(fā)生的損傷，并且由于側(cè)支循環(huán)的喪失，移植肝對(duì)微創(chuàng)傷更為敏感[11]，手術(shù)中對(duì)肝臟的翻動(dòng)以及拉鉤的使用，可能會(huì)對(duì)肝造成極微小的創(chuàng)傷。這在肝部分切除中也是存在的，但移植肝因?yàn)槿毖俟嘧⒌脑?，?duì)微損傷耐受差[12]。由此提示，在取肝修肝到移肝全程，都應(yīng)該小心操作，避免失誤導(dǎo)致微創(chuàng)傷甚至裂傷。

注：可見(jiàn)尾狀葉破裂出血，行縫扎止血。藍(lán)色箭頭示肝尾狀葉區(qū)，黃色 箭頭示肝動(dòng)脈。

肝臟是調(diào)節(jié)凝血平衡的核心器官[13]，肝移植圍手術(shù)期凝血功能的變化，可能造成出血、肝動(dòng)脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谛赂纹诩耙浦残g(shù)后有凝血功能再平衡的過(guò)程，這期間稀釋性凝血功能障礙和消耗性凝血功能障礙及抗凝藥物的使用，均可使脆弱的凝血再平衡過(guò)程變?yōu)榈湍隣顟B(tài)導(dǎo)致出血。本病例患者凝血功能及PLT計(jì)數(shù)，移植術(shù)后基本恢復(fù)正常。對(duì)于肝移植圍術(shù)期的凝血功能管理，文獻(xiàn)推薦血栓彈力圖作為圍手術(shù)期常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，其能更真實(shí)地反映體內(nèi)凝血再平衡狀態(tài)，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)更為敏感[14]，這一點(diǎn)值得在工作中應(yīng)用和推廣。

移植術(shù)后肝破裂出血的診治關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，本例患者術(shù)中證實(shí)肝破裂發(fā)生在肝尾狀葉。肝尾狀葉解剖位置深在，破裂出血后常積于小網(wǎng)膜囊內(nèi), 這使尾狀葉閉合性損傷的早期診治難度較大。本例患者于午睡中突然出現(xiàn)不特異的腹痛癥狀，生命體征平穩(wěn)，查體腹軟，無(wú)腹膜炎體征，常規(guī)解痙止痛無(wú)效，雖然在腹痛未發(fā)生的早上，患者常規(guī)做了肝移植術(shù)后B超，各個(gè)血管、吻合口、肝臟形態(tài)大小都正常。但對(duì)這種癥征不符的腹痛也應(yīng)重視，遂再次行床旁B超，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，筆者認(rèn)為患者出現(xiàn)的癥征不符的情況應(yīng)該被重視，床旁B超是方便、快捷的檢查，能發(fā)現(xiàn)腹腔積液及積血，宜為首選。診斷性腹腔穿刺對(duì)于腹腔出血診斷準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小，但是對(duì)于尾狀葉破裂等位置特殊的出血可能出現(xiàn)假陰性。B超先行，若發(fā)現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀高回聲等血性腹腔積液典型征象，B超引導(dǎo)下行診斷性腹腔穿刺則更有診斷價(jià)值，也可以避免誤傷。如果B超不能明確腹腔出血的原因，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，行急診CT平掃，可以明確出血原因和部位，避免盲目探查，縮短探查止血的時(shí)間。若患者生命體征不平穩(wěn)，則應(yīng)該積極抗休克的同時(shí)，盡快開(kāi)腹探查[15]。

本例患者診斷明確后，急診行外科手術(shù)治療，外科手術(shù)是治療肝破裂出血的主要方法[1]，除了能確切止血，同時(shí)清除腹腔積血，可以避免腹腔血腫機(jī)化感染帶給移植患者的二次打擊[15]?；谕鈧纹屏训闹委熃?jīng)驗(yàn)，在患者生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下，介入栓塞治療也是一種好的方法[16]，但在綜合本例患者血流動(dòng)力學(xué)及腹腔引流情況，本團(tuán)隊(duì)討論認(rèn)為，介入栓塞可能不會(huì)出現(xiàn)造影劑外溢征象，無(wú)法明確出血部位，盲栓動(dòng)脈可能會(huì)損失移植肝功能。另外，腹腔積血不能清除，影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)并可能造成腹腔感染。綜上，選擇手術(shù)探查。然而，肝移植術(shù)后肝破裂部分病例在早期表現(xiàn)為包膜下血腫，治療方式可選擇非手術(shù)治療，譬如：肝被膜下血腫形成后，動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)考慮活動(dòng)性出血，血腫逐漸增大，則可采用經(jīng)肝動(dòng)脈造影，超選出罪犯血管行明膠海綿栓塞止血，進(jìn)而豬尾管穿刺引流血腫，避免血腫壓迫肝靜脈系統(tǒng)。多普勒超聲用來(lái)監(jiān)測(cè)肝靜脈流速，血腫壓迫肝靜脈甚至下腔靜脈，亦可考慮行靜脈支架植入，解決流出道梗阻，避免移植物失功[2]。對(duì)于血腫破裂的患者，要對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)、腹膜炎癥狀、失血狀態(tài)以及臟器損傷進(jìn)行全面的評(píng)估，外科手術(shù)可能是最佳選擇，術(shù)中可參照美國(guó)外科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選擇單純縫扎止血、紗布?jí)浩?、不?guī)則肝部分切除，帶蒂大網(wǎng)膜包裹填塞等術(shù)式，有效止血，搶救患者生命和移植物功能[17]。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：馬健負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路,資料分析，撰寫(xiě)論文；何力宏、王凌云、翟亞楠負(fù)責(zé)資料采集,修改論文；張磊、李汛負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)文章,修改論文并最后定稿。