劉懷鄂， 錢建丹， 張 馳， 劉藝琪， 李 志， 趙 鴻， 王貴強,3

1 北京大學第一醫(yī)院 感染性疾病科， 北京 100034；2 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 昆明 650032； 北京大學國際醫(yī)院 感染性疾病科， 北京 100034

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是以自身免疫性抗體陽性、高球蛋白血癥和組織界面肝炎為特征的免疫損傷為基礎的肝臟疾病。由于起病隱匿和診斷條件限制，大約30%的患者被診斷時已經(jīng)存在肝硬化[1]。嚴重的未經(jīng)治療的持續(xù)AIH活動患者病死率很高，診斷后5年內(nèi)病死率超過50%[2]。

皮質(zhì)類固醇為基礎的治療方案在國內(nèi)外都是AIH的一線治療方案[3-5]。但是除了激素類藥物的大量副作用，約20%的黃疸患者在治療3年后仍將無法緩解[6]，這使得醫(yī)生對AIH患者激素治療方案的制訂存在很大困難。在各國治療指南中IgG和轉(zhuǎn)氨酶水平是最常用的AIH患者病情評估和激素療效評價的指標[3-5]。然而轉(zhuǎn)氨酶與AIH進程可能并不一致，即便出現(xiàn)生化學應答，AIH也不一定獲得完全控制。激素類藥物的過早停用可能導致AIH的復發(fā)、加重，甚至治療失敗[7]。而對于急性和兒童AIH患者，以及自身抗體陰性AIH患者，由于基線免疫球蛋白較低，IgG水平不能作為激素治療的評價指標[5,8]。常規(guī)的無創(chuàng)指標無法滿足AIH患者病情評估及激素治療評價需要。現(xiàn)將近年來發(fā)現(xiàn)的可用于AIH患者病情評估及皮質(zhì)類固醇治療效果評價與預測的無創(chuàng)手段進行綜述。

1 新型血清學標志物

1.1 microRNA(miRNA) miRNA是由21～25個核苷酸組成的雙鏈非編碼RNA，可以影響調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(regulatory T cell, Treg) Foxp3轉(zhuǎn)錄因子表達，并影響這些細胞的免疫調(diào)控[9]。在AIH的動物模型中發(fā)現(xiàn)內(nèi)吞作用和絲裂原活化蛋白激酶信號通路是miRNA在AIH中發(fā)揮調(diào)控作用的重要通路，并有可能成為AIH治療的新靶點[10]。國內(nèi)學者[11]的一項miRNA-143在小鼠AIH模型和肝細胞損傷模型中潛在作用的研究中發(fā)現(xiàn)，miRNA-143在減輕AIH小鼠肝細胞肝損傷中有重要作用，它通過磷酸化轉(zhuǎn)化生長因子-β激活激酶1(transforming growth factor-B activated kinase-1, TAK1)來調(diào)節(jié)肝臟炎癥和纖維化。在Migita等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，與慢性丙型肝炎患者和健康對照相比，AIH患者的血清miRNA-21水平顯著升高，miRNA-21和miRNA-122血清水平與ALT水平相關，循環(huán)miRNA-21的水平與AIH肝臟炎癥的組織學分級顯著相關；而伴有肝硬化的AIH患者中miRNA-21和miRNA-122的循環(huán)水平顯著降低，并且與纖維化階段的增加呈負相關。這表明miRNA-21和miRNA-122血清水平的變化可以反映它們在介導AIH炎癥過程中的作用。另一項相關研究[13]也提示，miRNA-122可能是AIH肝損傷的生物標志物，而miRNA-21可能是細胞介導的炎癥和免疫反應的生物標志物。雖然這些研究還存在一些不足，比如miRNA-143的研究目前主要基于動物實驗，而miRNA-21相關研究的人群例數(shù)非常有限，一系列的miRNA在AIH作為治療性生物標志物的價值尚不清楚，但它們能夠在外周血被量化的特點，使得其作為AIH的皮質(zhì)類固醇治療的反應標志物具有臨床運用價值。

1.2 血清紫藤紫膠凝集素陽性Mac-2-結(jié)合蛋白[wisteria floribunda agglutinin positive Mac-2-binding protein, WFA(+)-M2BP] WFA(+)-M2BP是由肝細胞、成纖維細胞等多種細胞分泌的細胞外基質(zhì)組分。Kuno等[14]在基于慢性肝炎的研究中報道了這種新型指標的肝纖維化診斷作用。隨后WFA(+)-M2BP在慢性丙型肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等肝臟炎癥疾病中預測和評估肝纖維的作用逐漸得到報道[15]。一項在137例接受肝活檢和 WFA(+)-M2BP血清學檢查的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中進行的研究[16]發(fā)現(xiàn)，WFA(+)-M2BP的基線測量值是此類患者肝纖維化和預后的一種簡單可靠的無創(chuàng)替代指標。Nishikawa等[17]在AIH患者中進行的相關研究發(fā)現(xiàn)，WFA(+)-M2BP與患者肝臟組織學表現(xiàn)關系密切，不僅可以預測患者肝纖維化，而且可以用于肝臟炎癥程度的評價。在這項研究中將WFA(+)-M2BP水平3.9作為截止值時，預測患者存在肝硬化的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.853，敏感度為94.4%，特異度為75.8%；將WFA(+)-M2BP水平3.7作為截止值時，預測患者存在進展期纖維化的AUC為0.747，敏感度為64.3%，特異度為83.3%；將WFA(+)-M2BP水平3.4作為截止值時，預測患者存在嚴重肝臟炎癥活動的AUC為0.739，敏感度為72.4%，特異度為70.9%。雖然作為一種臨床尚未常規(guī)開展的指標，目前WFA(+)-M2BP運用于臨床實踐存在一定困難，但隨著其在肝纖維化評估方面的作用逐漸被臨床專家認識，尤其是在皮質(zhì)類固醇治療的AIH患者炎癥評價指標非常有限的背景下，具有非常重要的研究價值。

1.3 新型細胞外高級糖基化終產(chǎn)物結(jié)合蛋白受體(extracellular newly identified receptor for advanced glycation end products binding protein, EN-RAGE)、可溶性高級糖基化終產(chǎn)物受體(the receptor for soluble advanced glycation end products, sRAGE)或EN-RAGE/sRAGE sRAGE、EN-RAGE被發(fā)現(xiàn)可以通過作用于RAGE 介導的下游級聯(lián)反應，在炎癥性免疫反應中起重要的調(diào)節(jié)作用[18-19]，因此在AIH的進展評估中的作用最近逐漸受到關注。國內(nèi)進行的一項隊列研究[20]發(fā)現(xiàn)，AIH患者表現(xiàn)出較高的EN-RAGE和sRAGE水平，同時RAGE/sRAGE比值升高，表明EN-RAGE和sRAGE在AIH發(fā)病中的調(diào)控機制上可能發(fā)揮相反的作用。研究發(fā)現(xiàn)AIH治療后緩解的患者EN-RAGE和EN-RAGE/sRAGE較低，但sRAGE較高。值得關注的是EN-RAGE、sRAGE或EN-RAGE/sRAGE在ALT正常的AIH患者中可以篩查進展期的肝炎患者，預測效能最高的EN-RAGE在18.73 ng/mL的截止值時預測的AUC為0.85(95%CI: 0.72～0.97)。這些參數(shù)也可以用于AIH患者肝硬化發(fā)生的預測，預測效能最佳的sRAGE的AUC為0.82(95%CI: 0.72～0.92)。并且在對接受皮質(zhì)類固醇治療有反應的患者療效預測中發(fā)現(xiàn)，當EN-RAGE/sRAGE的截止值選擇36.65時，具有最高預測價值，AUC為0.83(95%CI: 0.73～0.93)，敏感度為76.1%，特異度為81%。研究表明EN-RAGE、sRAGE或EN-RAGE/sRAGE三個參數(shù)與AIH患者肝臟壞死性炎癥、肝硬化發(fā)生率和激素治療反應均密切相關，在AIH的診斷、病情評估、療效評價方面都有潛在的臨床指導價值。

1.4 基線IL-2水平 IL-2是Treg的重要調(diào)控因子，可以挽救其免受CD95介導的細胞凋亡作用[21]。而作為免疫抑制性調(diào)節(jié)細胞的Treg在AIH的發(fā)病中扮演重要角色，并有研究[22]認為基于Treg的生物療法可以有效控制AIH。Treg在AIH的發(fā)病機制、治療中的作用越來越多受到關注。但遺憾的是，研究[8]發(fā)現(xiàn)，在皮質(zhì)類固醇治療后發(fā)生完全生化應答的AIH患者，未檢出明顯更高的肝內(nèi)Treg數(shù)量，無法用于激素治療的療效預測與評價。而IL-2基線水平在AIH應答者和非應答者之間表現(xiàn)出明顯差異，并且在發(fā)生生化學應答的患者血液中IL-2明顯下降[8]。AIH患者較高的IL-2基線水平與激素治療后的生化學應答相關。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，以10.8 μg/mL的IL-2截止值用于在未治療的小兒AIH的亞人群中對激素標準療法的治療反應進行預測的AUC為0.701。而聯(lián)合簡易AIH評分的IL-2預測模型可以將激素治療的生化應答的AUC提升至0.759，明顯優(yōu)于IgG的預測模型。IgG的預測模型在研究中雖然也對激素治療后的生化學應答有預測效果，但AUC僅為0.654。IL-2水平與AIH患者Treg的免疫調(diào)控機制發(fā)揮密切相關，不僅有可能運用于臨床激素治療效果的評價，而且有可能作為Treg為基礎的生物學治療方案治療效果預測與評估的有效指標，但仍需更多的相關研究進行驗證。

1.5 程序性死亡蛋白1(programmed death-1 protein, PD-1)及其抗體和配體 PD-1是一種T淋巴細胞增殖和功能的抑制劑，其與程序性死亡配體1(programmed death ligand-1, PD-L1)和程序性死亡配體2(programmed death ligand-1, PD-L2)的連接產(chǎn)生抑制T淋巴細胞活化并減少淋巴細胞增殖的信號,在將幼稚的CD4+T淋巴細胞轉(zhuǎn)化為Treg過程中起關鍵作用[23]。熊克宮等[24]研究發(fā)現(xiàn)AIH患者肝組織PD-1表達上調(diào),與肝組織炎癥活動密切相關,但與纖維化分級無相關性，提示PD-1參與了AIH肝臟炎癥的發(fā)生及發(fā)展。Agina等[25]在兒童AIH患者中的研究表明，PD-1表達在皮質(zhì)類固醇治療有反應者和無反應者中相當，而PD-L1在有反應者中顯著上調(diào)。反映免疫攻擊的PD-1/PD-L1比率在AIH患者中顯著高于丙型肝炎患者，在治療無應答AIH患者中顯著高于應答者。相關研究[26]還發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)治療、對免疫抑制療法反應不完全或停藥后復發(fā)的AIH患者，其PD-1基因的變異產(chǎn)物可溶性PD-1血漿水平明顯高于對療法完全反應的患者。Matsumoto等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，AIH患者中抗PD-1的出現(xiàn)頻率高于健康人、藥物性肝病患者、急性病毒性肝炎患者和原發(fā)性硬化性膽管炎患者，血清抗PD-1陽性還與潑尼松龍的治療反應較慢和停藥后的復發(fā)率較高有關,并且在多中心驗證研究中已經(jīng)描述了類似的發(fā)現(xiàn)。PD-1及其抗體和配體在AIH的發(fā)病機制及皮質(zhì)類固醇治療后的免疫反應中的作用目前尚不完全清楚，但PD-1在炎癥及免疫控制中的重要作用為這類指標作為AIH患者激素治療的療效評價標志物提供了可行的理論基礎。

2 影像學診斷技術(shù)的運用

2.1 18 F-FAC示蹤劑顯影的正電子發(fā)射計算機斷層掃描成像技術(shù) 目前臨床用于評估體內(nèi)肝細胞炎癥和肝內(nèi)T淋巴細胞浸潤情況的臨床方法非常有限，主要通過轉(zhuǎn)氨酶和代謝產(chǎn)物進行間接推斷。但是這些措施都不能完整、準確的反映整個肝臟的炎癥情況。而近期正電子發(fā)射計算機斷層掃描成像技術(shù)的相關研究表明，在示蹤劑18 F-FAC的輔助下可能實現(xiàn)肝臟炎癥細胞的可視化定量操作。早期的研究[28]表明，示蹤劑18F-FAC可用于自身免疫性結(jié)腸炎的小鼠模型的體內(nèi)炎癥細胞的可視化評價。近期的研究[29]發(fā)現(xiàn)，在小鼠AIH模型的肝內(nèi)，18 F-FAC的蓄積增加了61%，遠高于病毒性肝炎的對照組小鼠。肝內(nèi)18F-FAC積累的增加集中在浸潤的CD4和CD8細胞中。并且發(fā)現(xiàn)在誘導AIH前給小鼠預注射地塞米松的小鼠肝18 F-FAC積累水平明顯低于直接進行AIH誘導的小鼠。這一發(fā)現(xiàn)表明，用18 F-FAC進行PET成像可以對AIH的肝內(nèi)炎癥進行可視化的定量分析，提供了地塞米松治療AIH模型功效的非侵入性生物標記，有可能用作開發(fā)治療AIH的免疫調(diào)節(jié)療法評估的直觀監(jiān)測手段。

2.2 瞬時彈性成像技術(shù) 肝纖維化，甚至肝硬化是AIH的常見進展期表現(xiàn)，而肝纖維化的控制與改善情況也是AIH治療效果評價的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)的血液及影像學檢測手段無法對肝纖維化程度進行準確的評估，有些情況下甚至需要借助肝穿刺活檢。但肝活檢作為一種有創(chuàng)操作，很難常規(guī)運用于AIH患者的連續(xù)治療反應評價。而瞬時彈性成像技術(shù)(transient elastography, TE)是一種基于超聲的非侵入性技術(shù)，可基于對肝硬度測量值的評估來量化評判肝纖維化程度，在病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等慢性肝臟疾病纖維化評估中的作用逐漸得到肯定[30-31]。Mahmud等[32]在一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，TE可以用于區(qū)分AIH患者的組織學纖維化分期。而我國學者在非侵入性檢測對AIH肝纖維化分期的診斷準確性的系統(tǒng)評價研究[33]中發(fā)現(xiàn)，與其他實驗室無創(chuàng)指標相比，TE在AIH患者的肝纖維化分期方面表現(xiàn)良好，而APRI和FIB-4模型的診斷準確性較差。我國學者[34]指出，TE是評估AIH患者肝纖維化的一種有價值的非侵入性方法，AIH患者F2階段的最佳檢測臨界值為6.27 kPa，F(xiàn)3階段為8.18 kPa，F(xiàn)4階段為12.67 kPa。在TE對治療反應的檢測方面，Hartl等[35]在生化緩解和TE在監(jiān)測AIH病程中作用的研究表明，完全生化緩解是AIH良好預后的可靠預測指標，并導致纖維化消退，可通過TE進行監(jiān)測。TE技術(shù)作為一種真正的無創(chuàng)、簡便并可以為肝纖維化提供較為準確的定量檢測手段，已成為當前纖維化定量檢測的主流技術(shù)。但在AIH患者中開展TE技術(shù)時，同樣不能忽視TE技術(shù)在其他慢性肝臟疾病診治過程中存在的問題,如肝炎明顯活動期和合并脂肪性肝病對檢測準確度的影響及存在無法判讀的灰色區(qū)域等問題[30]。所以有學者[36]提出，為了提高TE在AIH活動患者中評估的準確性，在活動性AIH的患者肝纖維化評估時采用肝脾二維剪切波彈性成像。也有研究[37]提出磁共振彈性成像可以為AIH患者提供比TE更高的纖維化診斷性能，尤其是肝纖維化的早期階段。面對TE技術(shù)診治過程中的這些問題，需要更多的臨床研究進行評價。

3 預測模型研究

由于發(fā)病隱匿和診治條件的限制，持續(xù)活動的AIH進展為肝硬化、肝衰竭的患者臨床并不少見[3-5]。在此背景下，終末期肝病的評估模型(MELD)也被引入AIH治療的評估。Mendizabal等[38]在皮質(zhì)類固醇治療暴發(fā)性AIH的研究中發(fā)現(xiàn)，MELD得分低于27分且僅有輕度肝性腦病的患者在皮質(zhì)類固醇治療中能夠獲益。Yeoman等[6]在合并黃疸的AIH患者的皮質(zhì)類固醇治療失敗的早期預測指標相關研究中發(fā)現(xiàn)，MELD、MELD-Na和英國終末期肝病(United Kingdom endstage liver disease，UKELD)模型的評分與治療失敗密切相關。MELD、MELD-Na和UKELD模型用于預測激素治療失敗的第7天AUC分別為0.79、0.83和0.83。也有學者[39]曾在12歲以下的兒童AIH患者人群中使用新的模型進行潑尼松和硫唑嘌呤聯(lián)合治療的一線方案的療效預測研究。這項研究指出，較高的兒科終末期肝病(pediatric end-stage liver disease, PELD)模型評分可以預測AIH患者激素治療失敗的風險。其中預測貢獻最高的參數(shù)國際標準化比值(international normalized ratio, INR)的AUC為0.72(95%CI: 0.58～0.86)。在Biewenga等[40]針對急性嚴重AIH患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，INR≥1.5是患者皮質(zhì)類固醇治療失敗進行肝移植的最佳預測因素，基線INR預測的敏感度為86%，特異度為89%；在治療2周時，INR預測的敏感度為80%，特異度升高為96%。雖然這類模型在臨床終末期AIH患者已有應用，但對于未達到肝衰竭階段的AIH患者，這些模型或者改良后的模型能否用于皮質(zhì)類固醇治療效果評估，尚需進一步研究。

4 小結(jié)

AIH患者的預后主要取決于患者對免疫抑制療法的反應，治療反應良好的患者長期生存率與健康人群相當[2,5]。所以準確評估AIH進展程度，篩選需要皮質(zhì)類固醇治療的患者，評價激素治療的效果，明確激素治療的療程，在AIH患者的治療與管理中具有重要意義。新的無創(chuàng)技術(shù)在AIH患者纖維化的評估方面取得了較好效果，例如以TE技術(shù)和WFA(+)-M2BP檢測在內(nèi)的新的無創(chuàng)檢測手段對AIH患者肝纖維的評估效果已逐漸被臨床專家認可和推廣。但在肝臟炎癥活動度的評估方面，雖然在PD-1及其抗體和配體、miRNA和sRAGE系列產(chǎn)物的相關研究中都取得了不錯的結(jié)果，但機制尚不完全清楚，距離臨床使用尚有一定距離。而在激素的治療效果評價與預測方面，除了上述纖維化指標和肝衰竭的預測模型評價效果較為肯定外，PD-1及其抗體和配體、sRAGE系列產(chǎn)物在研究中表現(xiàn)出較好的研究前景。由于當前的研究還非常有限，新型的無創(chuàng)指標能否單獨或者在改良后的模型中準確的評估AIH患者肝臟炎癥和纖維化程度，同時預測皮質(zhì)類固醇治療效果尚需要進一步的研究證實。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明:劉懷鄂負責文獻檢索及文章撰寫；錢建丹、張弛、劉藝琪、李志負責文獻的查找與總結(jié)；趙鴻、王貴強負責文章修改及審定。