馬義銘 龍穎姣 陳燕

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和/或肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)[1]。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，可加劇肺功能惡化程度、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，同時也是慢阻肺患者死亡的重要原因[2]。目前，慢阻肺急性加重的定義和嚴(yán)重程度分級主要依據(jù)臨床癥狀和治療選擇，仍存在一定爭議。筆者將結(jié)合2021年12月最新發(fā)表的“羅馬提議”[3]，對慢阻肺急性加重定義及嚴(yán)重程度分級的變遷進(jìn)行闡述。

一、慢阻肺急性加重的定義

Anthonisen等[4]于1987年最先提出了慢阻肺急性加重的定義，該定義主要基于慢阻肺患者的臨床癥狀變異，認(rèn)為慢阻肺急性加重通常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰及膿痰的增加。2000年Chest雜志發(fā)表的新定義則增加了對治療方法的限定，提出急性加重在患者日常癥狀持續(xù)惡化的基礎(chǔ)上需要改變慢阻肺的常規(guī)治療，這一定義方法也成為當(dāng)下慢阻肺全球倡議中慢阻肺急性加重定義的雛形[5]。2022慢阻肺全球倡議和2021中國慢阻肺診治指南中對于慢阻肺急性加重定義的意見趨于一致，均為慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化、導(dǎo)致需要額外治療[1,6]。

然而，上述定義存在的弊端值得關(guān)注。首先，現(xiàn)有定義缺乏癥狀診斷特異性，患者主觀癥狀的匯報并不能完全代表慢阻肺本身的加重，包括心功能衰竭、肺炎及肺栓塞在內(nèi)的多種疾病均可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等與慢阻肺急性加重類似的臨床癥狀，極易造成誤診和漏診。此外，慢阻肺急性加重的病因存在顯著異質(zhì)性(細(xì)菌、病毒及嗜酸性粒細(xì)胞等)，現(xiàn)有定義無法指導(dǎo)針對具體病因的個體化治療。第三，急性加重嚴(yán)重程度及持續(xù)時間缺乏量化指標(biāo)評估，臨床醫(yī)生對于疾病轉(zhuǎn)歸的判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

針對既往定義中的潛在問題，Celli[7]在2007年提出借鑒冠心病的診斷思路，結(jié)合臨床癥狀、體征、氧合情況、實驗室檢查指標(biāo)將慢阻肺加重的疾病狀態(tài)劃分為不穩(wěn)定型慢阻肺、慢阻肺急性加重和呼吸衰竭。最新發(fā)表的“羅馬提議”是國際權(quán)威專家對慢阻肺急性加重進(jìn)行的重新系統(tǒng)定義，提出病情加重是指以呼吸困難和/或咳嗽、咳嗽惡化(14 d內(nèi))為特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與氣道感染、空氣污染或其他氣道刺激因素所致的局部和全身炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[2]。該定義首次對急性加重的發(fā)展時間進(jìn)行了限定，這與既往研究結(jié)果一致。一項觀察4439次慢阻肺急性加重的研究顯示，90%的急性加重從癥狀惡化起始至發(fā)展為完全的急性加重需要0～5 d，而整體發(fā)展時間為0～14 d[8]。

二、慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度的分級

慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度的分級最早可追溯于Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者的臨床癥狀和體征，現(xiàn)已較少應(yīng)用[3]。目前使用最廣泛的嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)源自GOLD文件，具體為：(1)輕度急性加重：僅單獨使用短效支氣管擴(kuò)張劑治療；(2)中度急性加重：使用短效支氣管擴(kuò)張劑和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素；(3)重度急性加重：患者需要住院或需就診急診、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療[4]。然而，GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)主要聚焦于急性加重發(fā)生后的治療策略，不利于指導(dǎo)急性加重的早期識別，可能對慢阻肺患者預(yù)后造成不良影響。

近年來，建立急性加重嚴(yán)重程度分級的量化體系一直是慢阻肺研究領(lǐng)域的熱點問題。2015年，一項發(fā)表在Lancet呼吸分冊的研究提出利用雙軸法對慢阻肺急性加重進(jìn)行量化分級，其中橫軸采用生物標(biāo)志物(嗜酸性粒細(xì)胞、膿痰)表征急性加重的病因(激素敏感性炎癥、細(xì)菌感染)，縱軸應(yīng)用風(fēng)險評分(BAP-65、DeCOPD等)顯示急性加重的臨床死亡風(fēng)險[9]；然而，受限于慢阻肺急性加重表型的異質(zhì)性等因素，雙軸分級法并未得到推廣應(yīng)用。

圖1 “羅馬提議”慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度分級[3]

相較于既往的分級標(biāo)準(zhǔn)，“羅馬提議”的亮點是引入了量化指標(biāo)，提出嚴(yán)重程度的分級(輕度、中度及重度)應(yīng)基于6個臨床可測量的變量，包括呼吸困難的嚴(yán)重程度(VAS評分)、血氧飽和度、呼吸頻率、心率、C反應(yīng)蛋白及動脈血氣分析(如有必要)，具體診斷路徑如下：(1)慢阻肺急性加重可能危及生命，需要充分的評估和治療；(2)完成全面的臨床評估，尋找慢阻肺和潛在的呼吸道和非呼吸道并發(fā)疾病的證據(jù)，主要是肺炎、心力衰竭和肺栓塞；(3)評估：①癥狀：呼吸困難的嚴(yán)重程度(VAS評分)、咳嗽；②體征(呼吸急促、心動過速)，痰量和顏色，呼吸困難(輔助呼吸肌)；(4)適當(dāng)?shù)母郊訖z查，如脈搏血氧檢測、實驗室檢查，C反應(yīng)蛋白和/或動脈血氣分析；(5)確定病因(病毒、細(xì)菌、環(huán)境等)?！傲_馬提議”中慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度分級見圖1。分級標(biāo)準(zhǔn)中涉及的呼吸困難VAS評分由一條100 mm長的水平線構(gòu)成，有關(guān)呼吸困難嚴(yán)重程度的描述在線的兩端(即“完全沒有呼吸困難”和“最嚴(yán)重的呼吸困難”)，通過測量量表一端 (無呼吸困難端)和患者標(biāo)記點之間的距離來計算患者呼吸困難的得分[10]；該評分簡單易操作，已在呼吸系統(tǒng)疾病的研究中推廣使用。C反應(yīng)蛋白是慢阻肺急性加重患者病情評估的生物標(biāo)志物。研究證實慢阻肺急性加重住院患者入院第7天血C反應(yīng)蛋白相較入院第1天顯著下降[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白可用于指導(dǎo)慢阻肺急性加重患者治療，能顯著減少中重度慢阻肺急性加重患者抗生素使用比例，而不影響臨床結(jié)局[12-13]。

綜上所述，筆者認(rèn)為“羅馬提議”的分級標(biāo)準(zhǔn)存在以下優(yōu)勢：(1)該提議為慢阻肺急性加重建立了一種相對客觀的分級體系，統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)能更好指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評估、判斷轉(zhuǎn)歸與預(yù)后；(2)分級標(biāo)準(zhǔn)所涉及的指標(biāo)皆為慢阻肺急性加重患者常規(guī)病情評價所需，在我國各級醫(yī)院均可開展，可操作性強(qiáng)，有利于慢阻肺診斷同質(zhì)化的實現(xiàn)。然而，羅馬分級標(biāo)準(zhǔn)也存在一定不足，主要包括：(1)該提議的制定專家均來自北美洲及西歐國家，制定過程缺乏來自中國的經(jīng)驗和證據(jù)；(2)分級標(biāo)準(zhǔn)中臨床指標(biāo)閾值的設(shè)定大多基于回顧性研究，而非前瞻性研究，證據(jù)等級有待提升。

三、總結(jié)

慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，如何早期識別慢阻肺急性加重和進(jìn)行危險分層具有重要的臨床意義。由于慢阻肺急性加重在病因、臨床特征及生物標(biāo)志物等方面存在廣泛異質(zhì)性，現(xiàn)有定義及分級標(biāo)準(zhǔn)缺乏對潛在影響疾病異質(zhì)性因素的統(tǒng)一界定?！傲_馬提議”是由國際專家組提出的針對慢阻肺急性加重定義和嚴(yán)重程度分類的全新系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，該提議定義了急性加重的發(fā)展時間，同時引入客觀測量指標(biāo)對急性加重的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，這可能為實現(xiàn)慢阻肺急性加重的同質(zhì)化及精準(zhǔn)化診療提供支持。然而，“羅馬提議”的可行性和潛在有效性仍需要未來前瞻性研究加以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突