王小雅 王琪

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南省鄭州市 450000

腦卒中是指患者因腦部血管破裂或血管阻塞引發(fā)大腦供血不足而導(dǎo)致的腦組織損傷，多發(fā)于中老年人。腦卒中患者多伴有心臟病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，易在情緒激動(dòng)、氣溫變化時(shí)驟然發(fā)病，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)半身不遂、語(yǔ)言障礙、抑郁等后遺癥[1]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，人群腦卒中發(fā)病率不斷增高，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。采用重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療是目前臨床上推薦的治療腦卒中患者的主要方法，但不同患者治療后的獲益情況差別較大，可能與患者基本情況、炎性反應(yīng)水平、血管再通率等多種因素有關(guān)，因此探討有效預(yù)測(cè)和評(píng)估患者病情發(fā)展和預(yù)后的指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)治療、改善患者預(yù)后具有重要的意義。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)和白細(xì)胞浸潤(rùn)是腦卒中后患者的主要病理生理過(guò)程，白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)可作為預(yù)測(cè)腦卒中患者預(yù)后的炎性標(biāo)志物；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)對(duì)心腦血管疾病的預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)作用，在評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化病變中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。萬(wàn)敏等[4]報(bào)道，腦卒中后患者出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)和腦組織損傷刺激均可激活機(jī)體基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)系統(tǒng)，引發(fā)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平的異常升高。為探討影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的因素以及外周血WBC、NLR、MMP-9聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值，本研究選取2016年1月到2019年5月我院收治的腦卒中患者96例為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月到2019年5月我院收治的腦卒中患者96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病2.5～6 h內(nèi)接受溶栓治療；(2)年齡18歲以上；(3)CT檢查示低密度陰影<1/3大腦半球；(4)臨床資料完整，治療結(jié)束后接受3個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)出血、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤；(2)近期需進(jìn)行不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；(3)近期有嚴(yán)重顱腦外傷或行顱內(nèi)、脊髓手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 收集患者性別、年齡、病史、肝腎功能、合并癥、頸動(dòng)脈狹窄情況、血常規(guī)、血清MMP-9水平、NIHSS評(píng)分等臨床資料。(1)入院后采集患者空腹靜脈血，離心取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀(日立公司，AU7600型)檢測(cè)血糖水平，進(jìn)行WBC、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，檢測(cè)血紅蛋白、血脂水平，計(jì)算NLR值；采用ELISA法檢測(cè)血清MMP-9水平。(2)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[7](NIHSS)對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分；(3) 治療后隨訪患者3個(gè)月，采用改良Rankin量表(mRS)[6]評(píng)估患者的功能狀態(tài)。

1.2.2 根據(jù)mRS評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組(mRS評(píng)分<3分，共65例)和預(yù)后不良組(mRS評(píng)分≥3分，共31例)。對(duì)可能影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析，對(duì)腦卒中患者外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平與其NIHSS評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)分析；繪制受試者工作特征曲線(ROC)，對(duì)根據(jù)外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平預(yù)測(cè)腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的價(jià)值進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的因素進(jìn)行單因素以及多因素logistic回歸分析；對(duì)腦卒中患者外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平與其NIHSS評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)分析；繪制ROC曲線，對(duì)根據(jù)外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平預(yù)測(cè)腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的價(jià)值進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組患者的年齡、頸動(dòng)脈狹窄情況、合并冠心病情況、LDL-C水平、外周血WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平、NIHSS評(píng)分與預(yù)后良好組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的單因素分析 [n(%)，x±s]

2.2 影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后因素的多因素logistic回歸分析 以腦卒中患者溶栓治療后預(yù)后不良為因變量，以上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平、NIHSS評(píng)分是影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后因素的多因素logistic回歸分析

2.3 腦卒中患者外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平與其NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腦卒中溶栓治療患者的外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平與其NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平與其NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析

2.4 外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平預(yù)測(cè)腦卒中患者溶栓治療預(yù)后不良的價(jià)值分析 繪制ROC曲線并進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平預(yù)測(cè)腦卒中患者溶栓治療預(yù)后不良(mRS評(píng)分≥3分)的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.693、0.768、0.814，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的AUC最大，達(dá)0.930，見(jiàn)表4、圖1。

表4 外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平預(yù)測(cè)腦卒中患者溶栓治療預(yù)后不良的價(jià)值分析

圖1 外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平預(yù)測(cè)腦卒中患者溶栓治療預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

腦卒中具有較高的患病率、致殘率和病死率，不僅嚴(yán)重?fù)p害患者的運(yùn)動(dòng)能力，降低患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)＜盎颊叩纳踩玔8]。近年來(lái)我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，腦卒中居城市居民腦血管疾病死因的第一位，約75%存活者留有不同程度的后遺癥，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、口歪、抑郁癥等[9-10]。

外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平作為評(píng)價(jià)機(jī)體炎性狀況的指標(biāo)，在多種心腦血管疾病患者中異常升高[11]。一些研究結(jié)果[12-14]顯示，年齡、頸動(dòng)脈狹窄、合并冠心病及LDL-C水平等與腦卒中的發(fā)病密切相關(guān)。WBC是機(jī)體炎性反應(yīng)的系統(tǒng)性標(biāo)志物，在多種炎性反應(yīng)性疾病患者中的表達(dá)水平升高。李朝軍等[15]報(bào)道，在腦卒中發(fā)生數(shù)小時(shí)后，中性粒細(xì)胞首先會(huì)遷移到患者的大腦缺血損傷區(qū)域，通過(guò)微循環(huán)擴(kuò)大病灶范圍，同時(shí)在腦組織缺損區(qū)浸潤(rùn)誘發(fā)炎性因子的釋放，加重炎性反應(yīng)強(qiáng)度。淋巴細(xì)胞是另一類常見(jiàn)的免疫細(xì)胞，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞水平的變化多發(fā)生在卒中后3～6 d，晚于中性粒細(xì)胞，因而根據(jù)其預(yù)測(cè)腦卒中患者的預(yù)后具有一定的滯后性[16]。MMP-9是MMPs家族的重要成員之一，與卒中患者的血腦屏障破壞、炎性反應(yīng)及缺血再灌注損傷的發(fā)生密切相關(guān)，異常升高的WBC水平能通過(guò)激活MMP-9在內(nèi)的多種蛋白酶或相關(guān)途徑引發(fā)或加重腦卒中患者的腦組織損傷[17]。Liu等[18]報(bào)道，中性粒細(xì)胞能利用MMP-9進(jìn)行遷移，增強(qiáng)附壁運(yùn)動(dòng)，阻塞毛細(xì)血管，使腦卒中患者腦部血流更為緩慢，加重患者的缺氧缺血狀態(tài)。NIHSS評(píng)分是評(píng)價(jià)腦卒中患者病情嚴(yán)重程度的經(jīng)典指標(biāo)，NIHSS評(píng)分越高患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的年齡、頸動(dòng)脈狹窄情況、合并冠心病情況、LDL-C水平、外周血WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平、NIHSS評(píng)分與預(yù)后良好組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平、NIHSS評(píng)分是影響腦卒中患者溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；腦卒中溶栓治療患者的外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平與其NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)；根據(jù)外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平預(yù)測(cè)腦卒中患者溶栓治療預(yù)后不良(mRS評(píng)分≥3分)的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.693、0.768、0.814，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的AUC最大，達(dá)0.930。結(jié)果提示，外周血WBC計(jì)數(shù)、NLR、MMP-9水平與腦卒中溶栓治療患者的預(yù)后密切相關(guān)，三者聯(lián)合檢測(cè)能較好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，指導(dǎo)患者的臨床治療。