皇甫睿 蔣西 王雪華

商丘市第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南省商丘市 476100

毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)是一種因突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管通透性增加而引起液體滲漏到組織間隙，引起肺泡水腫、氣體交換受限等的綜合征。若得不到及時(shí)有效的治療，CLS患者可因組織灌注不足而發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。目前，臨床上主要采用膠體補(bǔ)液(羥乙基淀粉)治療CLS患者，可通過改善滲透壓、減輕炎癥反應(yīng)，減輕患者的血管內(nèi)皮損傷，但效果不夠理想[1]。白蛋白屬于人體血液制品，可以有效維持人體膠體滲透壓，修復(fù)機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，是一種理想的血漿代用品[2]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是通過體外循環(huán)從而連續(xù)、緩慢清除過多水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，用來替代患者受損的腎臟功能對(duì)腎病患者進(jìn)行治療。CRRT能清除患者機(jī)體各種中大分子炎癥介質(zhì)、維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，具有較高的治療安全性[3]。為探討白蛋白聯(lián)合CRRT治療對(duì)CLS患者肝腎功能及預(yù)后的影響，本研究選取64例患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年2月我院收治的CLS患者64例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CLS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)細(xì)胞外液菊粉分布容量和進(jìn)行生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓濃度變化確診；患者存在誘發(fā)CLS因素，且中心靜脈壓(CVP)<5 cmH2O，血清白蛋白(Alb)<25 g/L，X線檢查示肺間質(zhì)有滲出性改變，并伴有全身進(jìn)行性水腫、胸腔積液、體質(zhì)量增加、少尿、低氧血癥、低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)；患者及家屬簽署治療研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎源性水腫患者；心功能不全、腎損害或已接受液體復(fù)蘇患者；合并貧血、凝血功能障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組患者男21例、女11例；年齡19～64歲，平均(38.57±6.74)歲；原發(fā)病膿毒癥8例、燒傷7例、藥物中毒3例、嚴(yán)重創(chuàng)傷6例、急性肺損傷4例、其他4例。對(duì)照組患者男23例、女9例；年齡24～67歲，平均(38.14±6.33)歲；原發(fā)病膿毒癥9例、燒傷8例、藥物中毒2例、嚴(yán)重創(chuàng)傷6例、急性肺損傷3例、其他4例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予原發(fā)病治療及基礎(chǔ)治療，包括靜脈滴注甲強(qiáng)龍(80 mg/次，1次/12 h)、吸入高濃度氧等。在此基礎(chǔ)上，靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)500～1 000 mL，日最大劑量為33 mL/kg，連續(xù)治療2周。

1.2.2 觀察組 原發(fā)病治療及基礎(chǔ)治療同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上，靜脈滴注人血白蛋白(成都蓉生藥業(yè)有限責(zé)任公司)10 g，滴注前后采用5%葡萄糖注射液進(jìn)行沖管，2次/d，連續(xù)治療2周；給予CRRT治療，CRRT超濾率、血流量分別設(shè)定為>35 mL/(kg·h)、200～300 mL/min，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)無菌置換液中鈉、堿基成分。連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 存活率 比較兩組患者治療開始后1個(gè)月內(nèi)的存活率，存活率=存活例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肝腎功能 治療前、治療2周后，分別采兩組患者清晨空腹靜脈血8 mL，2 500 r/min離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、Alb水平；采用同位素法檢測(cè)尿素氮(BUN)水平；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血肌酐(SCr)水平；比較兩組患者治療2周后的24 h尿量。

1.3.3 病情 治療2周后，采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)[5]和多器官功能障礙(MODS)評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者的病情。APACHE-Ⅱ由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，總分為0～71分，患者總分越高表示其病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。MODS總分0～24分，患者總分越高表示其器官功能障礙及病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差；比較兩組患者的全身水腫改善時(shí)間。

1.3.4 血流動(dòng)力學(xué) 治療2周后，檢測(cè)比較兩組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)；采兩組患者動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者動(dòng)脈氧分壓(PaO2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的存活率比較 治療后1個(gè)月，觀察組患者存活25例，存活率為78.12%；對(duì)照組患者存活17例，存活率為53.13%。觀察組患者的存活率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.433，P=0.035)。

2.2 兩組患者治療前后的肝腎功能比較 治療前，兩組患者的ALT、Alb、BUN和SCr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，兩組患者的Alb水平均顯著升高，觀察組患者的水平明顯高于對(duì)照組；兩組患者的ALT、BUN和SCr水平均顯著降低，觀察組的BUN和SCr水平明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的24 h尿量顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的肝腎功能比較 (n，x±s)

續(xù)表1

2.3 兩組患者的病情改善情況及血流動(dòng)力學(xué)狀況比較 治療2周后，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；全身水腫改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組；MAP、PaO2水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的病情改善情況比較 (n，x±s)

3 討 論

毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)是一種在某些病理情況下，體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞過度激活，炎性細(xì)胞因子釋放和介導(dǎo)免疫反應(yīng)參與所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征[7]。CLS導(dǎo)致患者機(jī)體組織間隙膠體滲透壓升高，引起全身性水腫、胸腹腔積液、有效循環(huán)血量下降，同時(shí)累及全身多個(gè)重要臟器；肺內(nèi)滲出會(huì)導(dǎo)致低氧血癥，組織缺氧，細(xì)胞損傷加重，從而形成惡性循環(huán)導(dǎo)致多器官功能障礙。臨床上一般采用膠體補(bǔ)液羥乙基淀粉治療CLS患者，雖可取得一定的治療效果，但總體效果不夠理想[1]。白蛋白是一種理想的血漿代用品，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[8]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是一種血液凈化治療技術(shù)，能清除患者機(jī)體各種中大分子炎癥介質(zhì)，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[9-11]。

在本研究中，對(duì)照組患者給予羥乙基淀粉氯化鈉治療，觀察組患者給予白蛋白聯(lián)合CRRT治療。結(jié)果顯示，觀察組患者治療后1個(gè)月的存活率顯著高于對(duì)照組，提示白蛋白聯(lián)合CRRT治療可有效降低CLS患者的病死率，效果優(yōu)于羥乙基淀粉氯化鈉治療。研究表明，ALT是參與肝細(xì)胞生化代謝的一種酶，患者血液中ALT水平升高表示其肝功能受損；SCr和BUN水平越高表示患者的腎功能越差；患者的血Alb水平能較好地反映出其機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組患者的Alb水平顯著高于對(duì)照組、BUN和SCr水平明顯低于對(duì)照組，24 h尿量明顯大于對(duì)照組，提示白蛋白聯(lián)合CRRT治療可有效改善CLS患者的肝腎功能，與付士銀等[8]報(bào)道的結(jié)果相似。治療2周后，觀察組患者的APACHE-Ⅱ、MODS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，MAP、PaO2水平明顯高于對(duì)照組；患者全身水腫改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示與羥乙基淀粉氯化鈉治療比較，白蛋白聯(lián)合CRRT治療可更有效地改善CLS患者的病情及血流動(dòng)力學(xué)狀況，從而改善患者預(yù)后。