郝建偉 李杰 李勤勤

焦作市中醫(yī)院(人民路院區(qū))腦病三區(qū)， 河南省焦作市 454150

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是一種由腦出血、腦梗死等腦血管疾病所引起的認知功能障礙綜合征，主要因患者相關(guān)腦區(qū)血流灌注不足導致腦組織缺血、缺氧，認知及行為發(fā)生改變[1]。近年來，我國VD發(fā)病率一直居高不下，給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟和精神負擔[2]。奧拉西坦在臨床常被用于治療癡呆相關(guān)性疾病，它可以通過增加患者腦皮質(zhì)中核酸及蛋白的含量來抑制神經(jīng)細胞凋亡，改善皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維的可塑性[3]。重復經(jīng)顱磁刺激治療(transcranialmagneticstimulation，rTMS)是一種能有效改變腦血流量，促進神經(jīng)細胞生長的刺激療法，治療腦梗后認知功能障礙患者可取得令人滿意的效果[4]。為探討奧拉西坦聯(lián)合rTMS治療對腦梗死后VD患者認知功能及血流動力學狀況的影響，本研究選取120例患者進行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月我院收治的腦梗死后VD患者120例為研究對象。納入標準：符合中華醫(yī)學會關(guān)于腦梗死及VD的診斷標準[5-6]；顱腦CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)有明確的梗死病灶；年齡>18歲；病程2～12周，病情穩(wěn)定；患者或其家屬簽署治療研究知情同意書。排除標準：心、肝、肺等臟器功能嚴重障礙；出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神障礙、昏迷等；有奧拉西坦使用禁忌證；對rTMS不耐受；不能配合治療。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組患者男32例、女28例；年齡62～82歲，平均(68.78±4.15)歲；病程2～12周，平均(7.36±2.39)周；簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分9～21分，平均(15.86±3.25)分；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分9～19分，平均(13.18±2.76)分。對照組患者男29例、女31例；年齡61～80歲，平均(69.49±4.77)歲；病程2～11周，平均(8.06±1.49)周；MMSE評分10～22分，平均(16.71±3.17)分；MoCA評分10～19分，平均(14.11±2.65)分。兩組患者的性別、年齡、病程、MMSE評分、MoCA評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、改善腦循環(huán)等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，給予奧拉西坦(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司)治療，800 mg/次，2次/d，治療21 d為1療程，停藥 7 d后進行下個療程，共治療3個療程。

1.2.2 觀察組 在對照組患者治療的基礎(chǔ)上，給予rTMS治療(Magneuro 60，南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)：由專業(yè)治療師進行治療，刺激患者背外側(cè)前額葉，設(shè)置頻率5 Hz，每次治療20 min，每天1次，治療21 d為1個療程，兩個療程之間停止治療7 d，共治療3個療程。治療過程中嚴密觀察患者的不良反應發(fā)生情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能 治療前及治療3個療程后，采用MMSE量表[6]分別評定兩組患者的認知功能。量表包括計算力、記憶、時間、地點、語言、空間等項目，MMSE評分27～30分為正常，MMSE評分<27分為認知功能障礙(21～26分為輕度，10～20分為中度，<10分為重度)，MMSE評分越低表示患者的認知功能障礙越嚴重。采用MoCA量表[7]評定兩組患者的認知功能，MoCA總分為30分，MoCA評分<26分為認知功能障礙(18～26分為輕度，10～17分為中度，<10分為重度)，MoCA評分越低表示患者的認知功能障礙越嚴重。

1.3.2 神經(jīng)功能 治療前及治療3個療程后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]分別評估兩組患者的神經(jīng)功能，NIHSS總分42分，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.3.3 自理能力 治療前及治療3個療程后，采用改良Barthel指數(shù)(MBI)分別評估兩組患者的自理能力。MBI總分100分，分值越高表示患者的自理能力越好[9]。

1.3.4 頸總動脈血流動力學狀況 治療前及治療3個療程后，采用HT-100G全自動血液流變儀分別檢測兩組患者的頸總動脈血流速度、血流量、血管阻力。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的MMSE及MoCA評分比較 治療前，兩組患者的MMSE評分、MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個療程后，觀察組患者的MMSE評分、MoCA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的MMSE及MoCA評分比較 (n,x±s)

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評分、MBI評分比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個療程后，觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，MBI評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評分、MBI評分比較 (n,x±s)

2.3 兩組患者治療前后的頸總動脈血流動力學狀況比較 治療前，兩組患者的頸總動脈血流速度、血流量、血管阻力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個療程后，觀察組患者的頸總動脈血流速度、血流量均顯著大于對照組，血管阻力顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的頸總動脈血流動力學情況比較 (n,x±s)

3 討 論

近年來，我國血管性癡呆(vascular dementia，VD)發(fā)病率呈不斷增長的趨勢。VD發(fā)病與患者腦血流灌注不足存在密切關(guān)系，卒中患者的腦組織血流灌注不足，腦循環(huán)障礙、神經(jīng)遞質(zhì)無法正常傳遞，最終累及與認知功能相關(guān)的皮層及皮層下功能區(qū)，引發(fā)VD[10]。奧拉西坦在臨床上常被用于治療神經(jīng)功能受損及認知障礙患者，其可作用于患者大腦的中隔區(qū)、海馬和大腦皮層，通過激活腺苷酸激酶，提高乙酰膽堿濃度，從而增強大腦神經(jīng)細胞對氧、葡萄糖的攝取能力，恢復受損區(qū)的供氧[11]。rTMS是一項通過脈沖磁場刺激影響大腦生理生化反應的無創(chuàng)性康復治療技術(shù)，能提高患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，促進大腦病灶的白質(zhì)修復；可通過刺激病灶血管的舒張，增加腦組織血流量，提高病灶部位的氧、葡萄糖供給，促進大腦梗死區(qū)神經(jīng)功能的修復與重建，從而達到改善患者認知功能的目的[12]。

MMSE和MoCA量表在臨床常被用于評估患者的認知功能障礙情況，NIHSS評分是反映患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)的有效指標，MBI評分可用于評估患者的自理能力，頸動脈血流動力學狀況在一定程度上可以反映出患者的腦部血液循環(huán)情況[10]。在本研究中，對照組患者給予常規(guī)治療+奧拉西坦治療， 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予rTMS治療。結(jié)果顯示，治療3個療程后，觀察組患者的MMSE評分、MoCA評分、MBI評分、頸總動脈血流速度、頸總動脈血流量均高(大)于對照組， NIHSS評分、頸總動脈血管阻力低于對照組，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，奧拉西坦聯(lián)合rTMS治療腦梗死后血管性癡呆患者的效果明顯優(yōu)于單用奧拉西坦治療，能更有效地改善患者的頸總動脈血流動力學狀態(tài)，改善患者的神經(jīng)功能和認知障礙，提高患者的自理能力，與文獻[13-14]報道的結(jié)果類似。

綜上所述，奧拉西坦聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療，可顯著改善腦梗死后血管性癡呆患者的頸總動脈血流動力學狀態(tài)，有效恢復患者的神經(jīng)功能，提高患者的認知功能和自理能力。