白 鵬，懷 偉，夏 天，楊鐘瑋，郭向陽，周 方△

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191； 2.北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科，北京 100191； 3.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

2022年北京冬季奧林匹克運(yùn)動會是我國第一次承辦，具有重大的歷史意義。冬季奧林匹克運(yùn)動會比賽項目與夏季奧林匹克運(yùn)動會具有很大的區(qū)別，對醫(yī)療保障也提出了特殊的要求?；┦且豁椄咚?、高風(fēng)險的運(yùn)動，其參與者損傷率和嚴(yán)重?fù)p傷率都在冬季運(yùn)動項目中名列前茅。同時，高海拔、寒冷等客觀條件本身就可能引起滑雪參與者心跳驟停，不論是現(xiàn)場搶救還是傷者轉(zhuǎn)運(yùn)，過程中都可能需要呼吸控制，因此相當(dāng)一部分傷者需要在滑雪場雪道上建立人工氣道。氣管插管和喉罩都是臨床常用的人工氣道建立方法，而在滑雪場雪道上，低溫、陡坡等嚴(yán)酷的自然環(huán)境都可能會增加人工氣道建立的難度和花費(fèi)的時間。目前國內(nèi)外對于滑雪場雪道上人工氣道的建立尚無報道，本研究旨在比較不同人工氣道建立方法在滑雪場雪道的操作完成時間和手術(shù)室內(nèi)完成時間，初步探尋滑雪場雪道人工氣道建立的優(yōu)選方案。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：S2021530)， 研究對象均簽署知情同意書。試驗及數(shù)據(jù)采集分別在在河北省張家口市崇禮區(qū)萬龍滑雪場和北京大學(xué)第三醫(yī)院中心手術(shù)室內(nèi)完成。采用模擬人(Laerdal Airway Management Trainer，Laerdal公司，挪威)作為人工氣道建立的對象，所用氣管導(dǎo)管及喉罩均提前以凝膠潤滑。

1.2 方法

滑雪場數(shù)據(jù)采集：模擬人以頭下腳上的位置放置于雪道一側(cè)，注意現(xiàn)場環(huán)境安全。由一名工作10年以上的麻醉科醫(yī)生，穿戴全套的滑雪服、頭盔、雪鏡、手套以及滑雪鞋來到模擬人身邊，分別采用可視喉鏡(TDC-K3型, 優(yōu)億公司，中國)輔助下氣管插管(氣管插管組)和喉罩(LMA supreme, Laryngeal Mask公司，塞舌爾)置入(喉罩組)的方法為模擬人建立人工氣道。每種方法重復(fù)5次，記錄每次完成人工氣道建立的時間。

手術(shù)室數(shù)據(jù)采集：模擬人平放于手術(shù)床上，由同一名麻醉醫(yī)生采用同樣的方法完成人工氣道建立，重復(fù)5次，記錄人工氣道建立的時間。

比較手術(shù)室內(nèi)氣管插管及喉罩置入的時間與滑雪場雪道完成同樣操作的時間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，比較滑雪場插管和喉罩置入二者之間是否存在差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室內(nèi)試驗結(jié)果

手術(shù)室內(nèi)可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管完成的平均時間為(79.8±10.4) s，喉罩置入完成的平均時間為(53.4±2.7) s，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)， 見表1。

表1 手術(shù)室內(nèi)人工氣道建立時間Table 1 Time of artificial airway establishment in operating room

2.2 滑雪場雪道試驗結(jié)果

試驗當(dāng)天萬龍滑雪場最高氣溫為-13 ℃，風(fēng)力5～6級，數(shù)據(jù)采集在萬龍滑雪場中華龍雪道(高級道)下段完成，雪道平均坡度18°，最大坡度26°。

氣管插管組完成操作的平均時間為(209.2±32.7) s，喉罩組完成操作的平均時間為(72.2±3.1) s，組間對比，兩組操作完成時間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)， 見表2。

表2 滑雪場雪道人工氣道建立時間Table 2 Time of artificial airway establishment on slope of ski resort

2.3 手術(shù)室內(nèi)結(jié)果與滑雪場雪道結(jié)果對比

滑雪場雪道上，氣管插管操作時間為(209.2±32.7) s，手術(shù)室內(nèi)氣管插管時間為(79.8±10.4) s，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.851，P=0.001)。

滑雪場雪道上喉罩置入時間顯著長于手術(shù)室內(nèi)喉罩植入時間[(72.2±3.1) svs. (53.4±2.7) s，t=-19.391，P<0.001]， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

目前國內(nèi)外尚未見滑雪場雪道人工氣道建立方法和時間的相關(guān)報道，本研究報道了滑雪場雪道寒冷坡面情況下，人工氣道建立的方法和所需時間，并與手術(shù)室內(nèi)的相同操作進(jìn)行對比。

滑雪運(yùn)動是一項高速運(yùn)動，具有高風(fēng)險和高損傷的特性。在國際滑雪聯(lián)合會(International Ski Federation，F(xiàn)IS)世界杯比賽中，每一個雪季運(yùn)動員受傷可高達(dá)36.7人次/100名運(yùn)動員[1]。在溫哥華冬奧會[2]、索契冬奧會[3]和平昌冬奧會[4]公布的數(shù)據(jù)中，滑雪損傷也同樣名列前茅,其中不乏顱腦損傷，甚至重度顱腦損傷等嚴(yán)重傷情的發(fā)生，也時常有死亡情況的發(fā)生[5]。除運(yùn)動員外，普通滑雪愛好者者在滑雪場寒冷坡面情況下，也有可能發(fā)生心跳驟?；蚱渌麌?yán)重疾患。Viglino等[6]調(diào)查了10年間滑雪場心跳驟停的情況，結(jié)果顯示法國北部阿爾卑斯山區(qū)滑雪場有473例患者發(fā)生心跳驟停，其中發(fā)生在雪道坡面上的有136例。有人追蹤了奧地利滑雪場5年和10年的死亡病例，結(jié)果提示每1 000 000名滑雪者6天滑雪時間的死亡率分別為0.79%和0.70%，死亡原因包括心跳驟停、滑雪墜落、撞擊障礙物、撞擊其他滑雪者和雪崩等[7-8]，這些損傷和急病都可能要求建立人工氣道。第一時間建立人工氣道對于滑雪場雪道條件下救治嚴(yán)重創(chuàng)傷具有重要意義，有研究報道，在FIS世界杯期間就有具備滑雪技能的麻醉醫(yī)生攜帶氣道處理工具等急救物品在比賽場地救援位點(diǎn)待命，他們的重要職責(zé)之一就是建立人工氣道[9]。

本研究中，在手術(shù)室環(huán)境下對模擬人進(jìn)行可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管和喉罩置入所用時間均短于滑雪場雪道上進(jìn)行同樣操作，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示操作環(huán)境的改變對建立人工氣道所花費(fèi)的時間具有非常大的影響。麻醉醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)完成人工氣道建立時，被操作對象平躺于手術(shù)床上，醫(yī)生在站姿情況下即可輕松完成操作，而萬龍滑雪場中華龍雪道平均坡度為18°，最大坡度為26°,在雪道上進(jìn)行同樣操作時，操作者需要在穿戴全套滑雪裝備的情況下，臥姿趴在雪地上完成相關(guān)操作，操作姿態(tài)的改變很大程度上增加了操作難度，并且操作者自身還有滑墜的可能性。在實際操作過程中，操作者主觀感覺很大一部分時間用于調(diào)整姿勢、位置及妥善固定自身防止發(fā)生滑墜。同時，試驗當(dāng)天-13 ℃的寒冷天氣也對手部精細(xì)操作造成了巨大影響，操作者摘脫手套后手指很快就由于低溫影響了感覺和運(yùn)動功能，這些都是造成滑雪場雪道上人工氣道建立時間長于手術(shù)室內(nèi)的重要原因。

在兩種人工氣道建立方法的對比中，可視喉鏡輔助下氣管插管的操作復(fù)雜，所需物品最多，操作環(huán)節(jié)步驟也是最多的，所以其耗費(fèi)時間明顯長于喉罩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但氣管插管是最為確切和肯定的聲門下通氣方式，發(fā)生移位、脫出以及通氣失敗的可能性最低。如果傷員因飽胃發(fā)生惡心嘔吐，氣管插管也可以完全的封閉氣道，避免誤吸的發(fā)生，所以在傷者傷情嚴(yán)重、面臨直升機(jī)或其他復(fù)雜轉(zhuǎn)運(yùn)方式的時候具有其優(yōu)勢。喉罩屬于聲門上通氣工具，其放置不需要專門的工具(如喉鏡等氣管插管工具)，可以盲探放置無需直視，操作難度較低，步驟較少，因此放置喉罩的操作時間短于氣管插管。同時喉罩還具有培訓(xùn)難度低、更易于非醫(yī)療專業(yè)人士使用等優(yōu)點(diǎn)?；谶@些優(yōu)點(diǎn)，喉罩已經(jīng)被美國醫(yī)師協(xié)會和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會列為急救氣道管理的首選工具[10]。另外，在滑雪損傷中，有相當(dāng)一部分傷員可能存在頸椎損傷。在建立有效人工氣道的同時如果能兼顧對頸椎的保護(hù)，會對傷者的救治和愈后產(chǎn)生積極影響。喉罩的放置過程無需頭部后仰，可直接在中立位完成，甚至傷者帶好頸托后仍可直接完成，有助于在建立人工氣道的時候兼顧頸椎保護(hù)，避免繼發(fā)損傷的發(fā)生，這也是滑雪救援現(xiàn)場喉罩相對于氣管插管的優(yōu)勢所在。對于人工氣道建立的時間，有研究顯示，氣管插管時間越早，心肺復(fù)蘇遠(yuǎn)期預(yù)后越好，在心跳停止后6 min以內(nèi)完成氣管插管的患者復(fù)蘇成功率、2周生存率、竇性心律回復(fù)率均明顯好于氣管插管時間超過6 min的患者[11]。本研究的結(jié)果提示，在滑雪場雪道上，喉罩和氣管插管均可以在較短時間(6 min)內(nèi)完成人工氣道的建立，滿足滑雪場雪道坡面緊急救治的要求。喉罩因操作簡單、用時更短，在滑雪場雪道救援時具有一定優(yōu)勢，但具體采用哪種方法，還需要考慮傷情及轉(zhuǎn)運(yùn)方式等多方面的因素。

同時，我們還注意到，滑雪場雪道操作時，在氣管插管組平均操作時間209.2 s的情況下，標(biāo)準(zhǔn)差達(dá)到了32.7 s，而喉罩組平均操作時間72.2 s，標(biāo)準(zhǔn)差僅為3.1 s，提示喉罩組每次操作用時比較接近，差異較小。氣管插管組每次操作用時差異較大，可能與氣管插管操作較為復(fù)雜、步驟較多有關(guān)，這也提示我們，在寒冷、坡面的滑雪場雪道上，溫度、坡度、風(fēng)力甚至傷者倒地的體位、姿態(tài)等客觀條件的改變，都可能對人工氣道的建立造成巨大影響。越簡單的操作，應(yīng)對各種條件改變的能力可能更強(qiáng)，越能在各種條件下快速的完成均一的人工氣道建立，這也體現(xiàn)出喉罩在滑雪場雪道現(xiàn)場救援過程中具有的優(yōu)勢。

本研究的局限性在于：(1)作為創(chuàng)新性、探索性研究，病例數(shù)較少。之所以未再進(jìn)行更多次的試驗，是由于隨著操作次數(shù)的增多，操作者的經(jīng)驗越來越豐富，調(diào)整能力越來越強(qiáng)，學(xué)習(xí)曲線的推進(jìn)會造成操作時間的偏倚；(2)本研究僅對模擬人進(jìn)行操作，實際人體中的操作時間尚待今后進(jìn)一步的研究；(3)本研究的操作者是一名臨床工作10年以上、具有豐富人工氣道建立和管理經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生，同時還經(jīng)受過專門的冰雪救援和山地救援培訓(xùn)，具有相關(guān)經(jīng)驗，而對于不具備豐富人工氣道經(jīng)驗、未經(jīng)受過專門冰雪山地救援培訓(xùn)的人員，其完成人工氣道建立的數(shù)據(jù)尚不得而知，有待進(jìn)一步觀察；(4)本研究由一名操作者完成，代表性有限，在今后的研究中有待于納入更多的操作者。

滑雪場雪道條件下，可視喉鏡輔助下氣管插管和喉罩置入均可較快完成人工氣道建立，滿足現(xiàn)場救援需求，但所需時間均長于在手術(shù)室內(nèi)完成相同操作，而喉罩置入建立人工氣道花費(fèi)的時間短于可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管，在滑雪現(xiàn)場救援中可能具有一定優(yōu)勢。