郭華征 邢振川

發(fā)現(xiàn)肺結核患者并轉診至結核病防治所或結核病定點醫(yī)院是疫情防治工作的核心環(huán)節(jié)之一。2010年我國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，綜合醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)有癥狀肺結核患者的主要機構[1]，提高綜合醫(yī)院醫(yī)師結核病發(fā)現(xiàn)能力有助于疫情防控。本研究通過收集2018—2020年首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院呼吸科病房收治的肺結核患者資料，并與同期非肺結核患者進行比較，分析其臨床特點和診斷轉診情況，為綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)肺結核患者并轉診至結核病防治機構(簡稱“結防機構”)提供幫助。

資料和方法

一、研究資料

2018年5月至2020年1月，北京潞河醫(yī)院呼吸科病房出院診斷為肺結核并上報《傳染病報告卡》的患者共68例(包括疑似患者4例，臨床診斷患者24例，確診患者40例)。出院后進行隨訪，其中6例(疑似患者3例，臨床診斷患者3例)轉診至結核病診治定點醫(yī)院，最終排除肺結核；2例(均為臨床診斷患者)未按要求到結防機構做進一步診治；3例(疑似患者1例，臨床診斷患者2例)為臨時來京人員，聯(lián)系失敗，轉診情況不詳。最終有57例患者轉診至結防機構診斷為肺結核并接受正規(guī)抗結核治療。將出院后確診的57例肺結核患者作為觀察組，選取同期呼吸科病房收治的114例(從同期呼吸科病房收治的3875例患者中通過隨機數(shù)字表法選擇)非肺結核肺病患者作為對照組，對兩組間的臨床特征進行比較。

二、診斷及判讀標準

1.肺結核診斷及分類標準：嚴格按照《WS 196—2017結核病分類》[2]和《WS 288—2017肺結核診斷》[3]標準執(zhí)行。

2.延誤診斷標準：(1)就診延誤：從出現(xiàn)癥狀至首次到醫(yī)療機構就診的時間間隔超過14 d；(2)診斷延誤：從首次就診至被確診為肺結核的時間間隔超過14 d。

3.肺結核相關癥狀[4]：(1)肺結核主要局部癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰；(2)肺結核常見的全身癥狀：胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體質量減輕等。

4.結核菌素皮膚試驗判讀標準：注射PPD后72 h觀察反應結果，如有特殊情況可在48～96 h內觀察，以皮下局部硬結平均直徑為準。硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性；硬結平均直徑≥5 mm 者為陽性。

三、觀察指標

收集納入研究患者的臨床資料，包括性別、年齡、職業(yè)、學歷、癥狀、就診時間、入院診斷、確診時間、伴隨疾病、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、肺結核診斷方法及院外轉診情況等。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、肺結核患者情況

1.基本資料：本研究同期呼吸病房總患者例數(shù)為3875例，病房肺結核患病率為1471/10萬(57/3875)。57例肺結核患者中，確診患者40例，臨床診斷患者17例；男性33例，女性24例，男∶女=1.4∶1；年齡范圍為20～93歲，平均年齡(62.2±18.2)歲，20～59歲22例(占38.6%)，≥60歲35例(占61.4%)；本地常住居民49例(占86.0%)，臨時來京人員8例(占14.0%)；職業(yè)分布：農(nóng)民19例(占33.4%)，無業(yè)11例(占19.3%)，個體經(jīng)營9例(占15.8%)，職員8例(占14.0%)，工人8例(占14.0%)，學生2例(占3.5%)；文化程度：初中及以下37例(占64.9%)，高中及以上20例(占35.1%)。

2.臨床癥狀：57例患者中，有癥狀者55例(96.5%)，無癥狀者2例(3.5%)。以呼吸道癥狀為主，主要為咳嗽、咳痰、胸悶氣短和乏力，具體見表1。

2.3 hsPDA組和nhsPDA組早產(chǎn)兒在宮內情況比較 對hsPDA組及nhsPDA組早產(chǎn)兒的宮內情況進行單因素分析：胎膜早破、胎盤病變、羊水異常與hsPDA相關聯(lián)，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；宮內窘迫和臍帶異常均與hsPDA無關聯(lián)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 57例肺結核患者臨床癥狀分布特征

3.入院診斷構成情況：入院診斷構成比由高到低依次為胸腔積液性質待查(29.8%，17/57)、肺炎(28.1%，16/57)、肺內陰影待查(26.3%，15/57)、咯血待查(5.3%，3/57)、肺不張待查(5.3%，3/57)、發(fā)熱待查(1.8%，1/57)、喘息待查(1.8%，1/57)及胸椎壓縮性骨折(1.8%，1/57)。

4.主要伴隨疾病：91.2%(52/57)的肺結核患者伴隨各種疾病，主要包括低蛋白血癥(血清白蛋白<35 g/L)20例(占35.1%)、貧血(成年男性Hb<120 g/L，成年女性Hb<110 g/L)15例(占26.3%)、2型糖尿病15例(占26.3%)。其他伴隨疾病包括：肝病13例(占22.8%)、肺基礎疾病11例(19.3%)、腎功能不全5例(8.8%)、惡性腫瘤4例(7.0%)。

5.肺結核診斷方法：包括胸部CT檢查、病原學檢查和其他檢查。

1)胸部CT檢查：檢測率為100.0%，報告肺結核3例，報陽率為5.3%。具體影像特點見表2。

表2 兩組患者CT影像特征比較

2)病原學檢查：57例肺結核患者中，26例(45.6%)特殊細菌涂片檢查可見抗酸桿菌，24例(42.1%)結核分枝桿菌核酸檢測呈陽性。具體情況為：(1)細菌學：特殊細菌涂片抗酸桿菌染色檢測率為100.0%，陽性率為45.6%(26/57)：其中痰液檢測率為80.7%(46/57)，檢測次數(shù)為1～7次，中位數(shù)(四分位數(shù))為2.0(1.8，2.0)次，陽性6例，陽性率為13.0%；胸腔積液檢測率為35.1%(20/57)，檢測次數(shù)為1～3次，中位數(shù)(四分位數(shù))為1.0(1.0，1.0)次，陽性0例；支氣管鏡刷片檢測率為71.9%(41/57)，檢測次數(shù)為1次，陽性7例，陽性率為17.1%；支氣管肺泡灌洗液檢測率為40.4%(23/57)，檢測次數(shù)為1次，陽性15例，陽性率為65.2%。(2)分子生物學：結核分枝桿菌核酸檢測率為54.4%(31/57)，陽性率為77.4%(24/31)，其中痰標本3例，檢測次數(shù)為1次，陽性3例，陽性率為100.0%；胸腔積液6例，檢測次數(shù)為1次，陽性2例，陽性率為33.3%；支氣管肺泡灌洗液23例，檢測次數(shù)為1次，陽性19例，陽性率為82.6%。根據(jù)檢測樣本不同，病原學檢查陽性率由高到低分別為支氣管肺泡灌洗液[陽性率為91.3%(21/23)]、痰液[陽性率為19.6%(9/46)]、支氣管鏡刷片[陽性率為17.1%(7/41)]和胸腔積液[陽性率為10.0%(2/20)]。

3)其他：(1)免疫學：胸腔積液腺苷脫氨酶：檢測率為35.1%(20/57)，≥45 U/L者11例，發(fā)生率為55.0%；結核菌素皮膚試驗：檢測率為70.2%(40/57)，陽性26例，陽性率為65.0%；外周血結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)：檢測率為75.4%(43/57)，陽性39例，陽性率為90.7%；結核分枝桿菌抗體試驗：檢測率為61.4%(35/57)，陽性6例，陽性率為17.1%。(2)支氣管鏡刷片檢測率為71.9%(41/57)，支氣管鏡病理檢查提示性診斷結核病9例，其中抗酸桿菌染色陽性5例，陰性4例；胸腔鏡檢測率為19.3%(11/57)，提示性診斷肺結核8例，其中抗酸桿菌染色陽性2例，陰性6例；鎖骨上淋巴結活檢1例，病理提示性診斷肺結核，抗酸桿菌染色陰性。見表3。

表3 57例肺結核患者結核相關診斷方法檢出情況

6.延誤診斷情況：(1)首次出現(xiàn)呼吸道癥狀(或體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變)至首次到醫(yī)療機構就診時間≤14 d者43例(75.4%)，時間中位數(shù)(四分位數(shù))為4.0(1.0，8.0) d；>14 d者(即就診延誤)14例(24.6%)，其中≥60歲者10例，20～59歲者4例，女性9例，男性5例，延誤時間中位數(shù)(四分位數(shù))為29.0(20.5，56.0) d。(2)首次就診至確診為肺結核的時間≤14 d者32例(56.1%)，時間中位數(shù)(四分位數(shù))為8.0(4.8，12.0) d；>14 d者(即診斷延誤)25例(43.9%)，其中≥60歲者13例，20～59歲者12例，女性11例，男性14例，延誤時間中位數(shù)(四分位數(shù))為20.0(17.0，25.0) d。

7.轉診情況：出院診斷為肺結核的68例患者均已上報《傳染病報告卡》，其中疑似患者4例，臨床診斷患者24例，確診患者40例。出院后隨訪，57例患者轉診至結核病定點醫(yī)院(54例)或結核病防治所(3例)，診斷為肺結核(包括臨床診斷患者及確診患者)并接受正規(guī)抗結核治療，6例(疑似患者3例，臨床診斷患者3例)轉診至結核病定點醫(yī)院排除肺結核，2例本地居民(均為臨床診斷患者)因臨床癥狀較輕，出院后未到結防機構進一步診治，3例(疑似患者1例，臨床診斷患者2例)為臨時來京人員，電話聯(lián)系失敗，轉診情況不詳。

二、肺結核組與非肺結核組比較分析

對照組患者結核病篩查情況：胸部CT檢查率為100.0%；痰特殊細菌涂片染色檢查86例，檢測率為75.4%，與觀察組檢測率(80.7%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.598，P=0.493)。觀察組年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為[65.0(50.5，75.5)歲]與對照組年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為[71.0(62.0，80.0)歲]比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-2.319，P=0.200)。

兩組患者在性別、學歷、臨床癥狀、實驗室檢查和胸部CT特征等方面進行比較，結果顯示：觀察組在消瘦、胸痛、單側胸腔積液、肺內實變影和氣管狹窄等方面均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2，4～5。

表4 兩組患者一般情況和臨床癥狀的比較

表5 兩組患者實驗室檢查結果的比較

討 論

北京市是全國結核病疫情最低的地區(qū)之一，但每年均發(fā)生多起結核病聚集性疫情，且肺結核仍呈相對高發(fā)態(tài)勢[5]。及時發(fā)現(xiàn)肺結核患者并轉診至結核病定點醫(yī)療機構是防治工作的核心環(huán)節(jié)。 綜合醫(yī)院作為患者發(fā)現(xiàn)的第一道關口，承擔著疑似肺結核及肺結核患者的發(fā)現(xiàn)、報告及轉診職責。本研究通過調查我院呼吸科病房患者資料，分析我院肺結核患者診斷及轉診現(xiàn)狀，并通過與同期住院的非肺結核患者進行比較，分析其臨床特點。

一、呼吸科病房肺結核患者特征

1.一般情況：本研究中同期呼吸科病房總患者例數(shù)為3875例，病房肺結核患病率為1471/10萬，高于我國人群平均患病率(459/10萬)[6]，符合實際情況。肺結核患者男性多于女性，職業(yè)以農(nóng)民和無業(yè)人員為主，文化程度以低學歷為主等特點與我國第五次結核病流行病學抽樣調查結果一致[1]。年齡分布顯示，≥60歲患者占61.4%，明顯高于第五次全國結核病流行病學抽樣調查顯示的48.8%，考慮與老年肺結核患者癥狀及肺部影像不典型，更容易因誤診漏診被收入病房，以及隨著我國人口老齡化程度加深，老年結核病患者數(shù)量有一定程度的增多有關。

2.臨床癥狀：57例肺結核患者中有癥狀者55例(96.5%)，無癥狀者2例(3.5%)。臨床表現(xiàn)多樣化，以咳嗽、咳痰、胸悶氣短等呼吸道癥狀為主，但呼吸科病房主要收治呼吸系統(tǒng)疾病患者，且大部分為高齡伴有慢性肺部疾病的患者，因此難以通過臨床癥狀識別肺結核。91.2%的肺結核患者伴隨各種疾病，最常見的為低白蛋白血癥、貧血和2型糖尿病。

二、肺結核的篩查、上報及轉診情況

1.對肺結核可疑癥狀者篩查情況：《北京市結核病防治工作規(guī)范(2020年版)》要求，綜合醫(yī)療機構醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結核可疑癥狀者時，需對其行胸部影像學和痰結核分枝桿菌病原學(包括細菌學和分子生物學)檢查[5]。本研究中，觀察組和對照組患者均存在結核相關癥狀，兩組患者在咳嗽、咳痰、胸悶氣短、乏力、食欲不振、發(fā)熱、盜汗、咯血等臨床癥狀上差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者胸部CT掃描的檢測率均為100.0%，觀察組和對照組痰涂片抗酸桿菌染色檢測率分別為80.7%和75.4%，經(jīng)比較兩組間差異無統(tǒng)計學意義。痰檢未達到100%，考慮與患者無咳痰癥狀或痰液量過少無法留取合格痰標本有關。上述2項針對肺結核可疑癥狀者的篩查工作表明，我院呼吸科病房落實情況理想。

2.肺結核或疑似肺結核患者上報情況：出院診斷為肺結核患者(包括疑似患者、臨床診斷患者和確診患者)共68例，所有患者均在診斷后的24 h內完成了網(wǎng)絡直報及《傳染病報告卡》填寫工作，符合《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病報告要求。

3.轉診情況：出院診斷肺結核的68例患者中，63例(92.6%)明確轉診到位，2例(2.9%)常住居民自覺癥狀輕，出院后未到結防機構進一步診治，3例(4.4%)臨時來京人員通過電話聯(lián)系失敗，具體轉診情況不詳。臨床醫(yī)生應加強對患者及家屬的肺結核防治知識的健康教育，尤其關注輕癥和流動性人口肺結核患者，提高肺結核患者轉診工作質量。

三、肺結核診斷方法

肺結核診斷方法主要包括影像學、病原學和其他方法。具體討論如下。

1.影像學：57例肺結核患者均進行了胸部CT檢查，但僅有3例報告肺結核，報陽率低，結合呼吸科病房患者特點，考慮與高齡患者居多、伴隨基礎疾病等導致肺部影像不典型有關，但單側胸腔積液、氣管狹窄及實變影等影像特點仍對臨床鑒別具有一定參考價值。

2.病原學檢查：病原學陽性是早期發(fā)現(xiàn)肺結核的關鍵，我院病原學檢測方法僅有特殊細菌涂片染色。研究中肺結核患者涂片鏡檢的檢測率為100.0%，檢測標本包括痰液、胸腔積液、支氣管鏡刷片和支氣管肺泡灌洗液，其中支氣管肺泡灌洗液的陽性率(65.2%)明顯高于支氣管鏡刷片(17.1%)和痰液(13.0%)，而胸腔積液陽性率最低，送檢的20份樣本均未檢測到抗酸桿菌，因此在進行常規(guī)涂片鏡檢不能獲得病原學陽性結果時，可積極嘗試支氣管肺泡灌洗以獲得高質量的呼吸道標本，提高病原學陽性率以早期診斷[7]。結核分枝桿菌核酸檢測是另一項幫助臨床早期發(fā)現(xiàn)肺結核的重要病原學檢查手段，此方法快速、敏感，陽性即可明確結核分枝桿菌感染，相對于抗酸桿菌染色方法不能鑒別活菌和死菌，亦不能鑒別結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌的局限性，核酸檢測具有明顯優(yōu)勢[5]。我院雖然未開展此項目，仍盡可能留取標本送檢疾病預防控制機構或由家屬攜帶標本送至結核病定點醫(yī)療機構進行檢測。57例肺結核患者中結核分枝桿菌核酸的檢測率為54.4%，檢測標本包括痰液3例、胸腔積液6例和支氣管肺泡灌洗液23例，各標本檢測的陽性率均高于涂片鏡檢，分別為100.0%、33.3%和82.6%。但外送標本存在樣本污染和泄露風險，且手續(xù)復雜，影響臨床送檢率，隨著醫(yī)院實驗室建設，自身開展結核分枝桿菌核酸檢測項目，必能提高標本送檢率，幫助臨床早期識別肺結核[2-3,8-10]。分枝桿菌分離培養(yǎng)可檢測樣本中存活的分枝桿菌，是目前診斷肺結核的金標準，但由于我院未開展此項檢查，且此方法周期較長，因此臨床并未將此法作為肺結核早期篩查手段。

3.其他方法：對于病原學陰性的疑似肺結核患者，通過支氣管鏡、胸腔鏡或外周組織結核病病理學檢查[11]及PPD試驗、T-SPOT.TB、結核分枝桿菌抗體等免疫學檢查有助于疾病鑒別，幫助臨床診斷。

四、延誤診斷情況

就診延誤作為患者本身因素，57例肺結核患者就診延遲率為24.6%，延誤時間中位數(shù)(四分位數(shù))為29.0(20.5，56.0) d，延遲者中≥60歲患者占71.4%(10/14)。徐靜等[12]研究顯示，老年肺結核存在就診延遲率高的特點，考慮與老年人結核病防治意識不足有關，需要堅持開展結核病防治健康教育以提高肺結核可疑癥狀者就診意識。診斷延誤作為醫(yī)務人員因素，診斷延誤率為43.9%，延誤時間中位數(shù)(四分位數(shù))為20.0(17.0，25.0) d。研究中我院呼吸科病房針對肺結核可疑癥狀者進行胸部影像學和痰涂片抗酸桿菌染色的篩查情況理想，但仍存在較高的診斷延遲率，考慮與我院結核病病原學檢查手段單一和外送標本手續(xù)繁瑣且檢測時間較長有關。隨著實驗室網(wǎng)絡建設，醫(yī)療機構未來將開展更多病原學檢查項目，尤其是結核分枝桿菌核酸檢測技術，將幫助臨床醫(yī)師提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)效率。

綜上所述，綜合醫(yī)院呼吸科病房肺結核患者以老年人為主，通過胸部CT影像篩查肺結核陽性率低，消瘦、胸痛、單側胸腔積液、肺內實變影，以及氣管狹窄等特征對臨床鑒別具有一定參考價值，但肺結核診斷依據(jù)主要為病原學，盡早對肺結核可疑癥狀者進行結核病原學檢查，尤其是結核分枝桿菌核酸檢測，可提高臨床醫(yī)師對肺結核的早期發(fā)現(xiàn)效率。對于出院診斷肺結核的患者，尤其是流動性人口和輕癥的肺結核患者，需加強宣教和管理工作，提高轉診工作質量以確保出院后能轉診到位。

本研究的局限性：樣本來源于一家醫(yī)療機構，僅能反映醫(yī)療機構所在地區(qū)呼吸科病房肺結核特點。另外，樣本量偏少，可能不能完全反映出呼吸科病房肺結核特點。未來可在此基礎上擴大樣本量，擴大樣本來源，得出更詳盡的結論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突