裴宏文，陳 玥，黃瑞齊

（天水市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 甘肅 天水 741020）

與其他的肝素相比，低分子肝素具有抗凝作用比較強(qiáng)、副作用比較少以及生物利用度比較高的特點(diǎn)，常見的低分子肝素注射液包括依諾肝素鈉注射液以及低分子量肝素鈣注射液等，但是很多患者在進(jìn)行皮下注射治療后，容易出現(xiàn)皮下出血，造成治療的效果受到不良的影響，因此需要進(jìn)行有效的預(yù)防方法[1-2]。導(dǎo)致皮下出血有較多的原因，如注射深度、部位不當(dāng)、按壓力度不當(dāng)以及注射角度、按壓時(shí)間等[3]。本文選取60 例接受低分子肝素鈉注射患者，分組觀察，探討中藥外敷療法對(duì)低分子肝素鈉致皮下出血的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2020 年12 月收治的60 例接受低分子肝素鈉注射患者，根據(jù)治療方式不同分為兩組。觀察組30 例，男19 例，女11 例；年齡23 ～65 歲，平均年齡（49.13±5.27）歲；體重45 ～107 kg，平均（61.47±8.29）kg；對(duì)照組30 例，男18 例，女12 例；年齡23 ～65 歲，平均年齡（50.26±4.73）歲；體重45 ～107 kg，平均（61.28±7.34）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)于本研究，患者均知情并同意參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：①用藥前血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間在正常范圍；②入院后未使用溶栓藥物；③入院后及皮下注射低分子肝素鈉；④患者溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液疾病者；②經(jīng)放化療治療者；③合并精神類疾病者；④治療依存性差者；⑤對(duì)研究藥物過敏者。

1.2 方法

對(duì)照組：采取常規(guī)的皮下注射流程，仔細(xì)確認(rèn)患者的藥物以及身份，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，選取患者的臍周部位，把一次性預(yù)灌針劑型的低分子肝素鈉針尖垂直往上將空氣排盡，90°角垂直進(jìn)針，在進(jìn)針時(shí)，不捏起患者的腹部皮膚；推注低分子肝素的時(shí)間大約為5 ～10 s，進(jìn)針的深度大約為1/2 ～2/3 針頭，注射結(jié)束后，馬上拔針，按壓5 min。

觀察組：低分子肝素的注射和對(duì)照組一致，隨后采取中藥外敷，具體方藥如下：透骨草15 g，伸筋草15 g，防風(fēng)9 g，荊芥9 g，乳香9 g，威靈仙12 g，乳沒藥9 g，牛膝9 g，桂枝9 g，忍冬藤12 g，紅花6 g。首先對(duì)敷藥局部清潔處理，用水或者香油將藥物調(diào)制干濕適中后在紗布上平攤，薄厚均勻，將藥物敷于患處，大小超出患處1 ～2 cm，用紗布或者繃帶進(jìn)行固定。

兩組患者均連續(xù)治療5 d，隨后記錄相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的皮下出血（紫癜、淤點(diǎn)、血腫、瘀斑）發(fā)生率。（2）對(duì)比兩組的治療有效率，治愈指針眼局部出血已經(jīng)完全吸收，不再紅腫，皮膚顏色正常；有效指3 d 后出血面積減小1 cm×1 cm 以上；無效：出血面積沒有明顯減小，且針眼紅腫，略發(fā)青?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）選取SF-36量表，評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知、軀體、社會(huì)、角色和情緒等功能，每項(xiàng)的滿分為100 分[4]。（4）兩組患者的護(hù)理滿意度采用滿意度評(píng)分表，從滿意、較為滿意、不滿意三個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)，總滿意=（滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組皮下出血發(fā)生率比較

注射低分子肝素鈉后，觀察組的皮下出血發(fā)生率為60.00%（18/30），對(duì)照組的皮下出血發(fā)生率為66.67%（20/30），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。對(duì)觀察組18 例、對(duì)照組20 例皮下出血者進(jìn)行中藥外敷治療。

表1 兩組皮下出血發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組出血治療情況比較

治療后，觀察組的止血總有效率為100.00%高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出血治療情況比較[n（%）]

2.3 兩組平均治愈天數(shù)比較

觀察組的平均治愈所用天數(shù)明顯短于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組平均治愈天數(shù)比較（ ± s, d）

表3 兩組平均治愈天數(shù)比較（ ± s, d）

組別 例數(shù) 平均治愈天數(shù)觀察組 18 2.63±0.35對(duì)照組 20 4.87±0.31 t 20.925 P 0.000

2.4 兩組對(duì)生活質(zhì)量比較

治療后，兩組的認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能、角色功能和情緒功能評(píng)分高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（ ± s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（ ± s，分）

注：#與治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 認(rèn)知功能 軀體功能 社會(huì)功能觀察組 18 治療前 68.25±11.31 69.41±10.29 70.28±11.36治療后 92.67±13.48# 95.38±15.64# 94.57±13.42#對(duì)照組 20 治療前 69.24±10.59 69.32±11.46 71.32±10.65治療后 83.31±12.47# 78.17±13.53# 81.17±12.49#t 治療后 2.224 3.637 3.188 P 治療后 0.032 0.001 0.003組別 例數(shù) 時(shí)間 角色功能 情緒功能觀察組 18 治療前 72.29±10.47 66.49±10.57治療后 95.38±13.46# 93.42±14.36#對(duì)照組 20 治療前 72.63±10.42 65.29±11.37治療后 84.28±12.36# 82.67±12.32#t 治療后 2.620 2.484 P 治療后 0.012 0.018

2.5 兩組的治療滿意度比較

觀察組和對(duì)照組的總滿意度分別為94.44%、65.00%，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組的治療滿意度比較[n（%）]

3.討論

低分子肝素屬于一種高分子的電解質(zhì)，其與血管壁和血細(xì)胞具有比較強(qiáng)的相互作用，進(jìn)而可以產(chǎn)生較好的抗凝效果，但是因?yàn)槠渚哂械目鼓Ч瑫?huì)降低其凝血功能，而且在穿刺時(shí)需要刺破機(jī)體的血管，使血液逐漸滲入到皮下組織中，進(jìn)而會(huì)發(fā)生出血，嚴(yán)重者甚至?xí)鹧[形成[6-7]。低分子肝素在臨床上主要用于抗血栓、血液透析預(yù)防血栓形成和治療血栓疾病[8]。因?yàn)榈头肿痈嗡鼐哂羞x擇性的抗凝因子Xa 活性，與其他的肝素相比較，其具有較長的半衰期、較高的生物利用度、較少的副作用[9]。目前最常使用的低分子肝素包括達(dá)肝素鈉，依諾肝素鈉以及低分子量肝素鈣等。低分子肝素在不穩(wěn)定性心絞痛患者的治療中具有較好的效果，抑制體內(nèi)外動(dòng)靜脈血栓以及血栓的形成，在具體的應(yīng)用過程中，皮下出血是其常見的不良反應(yīng)[10]。低分子肝素鈉皮下注射之后，患者的皮下出血發(fā)生率高達(dá)30%～40%，主要表現(xiàn)為局部疼痛以及局部瘀斑，出血面積能達(dá)8 cm×10 cm，較大面積的血腫以及出血，不利于治療的效果[11]。皮下出血的原因與多方面有關(guān)，如長時(shí)間在采取抗血小板凝聚治療的過程中容易發(fā)生出血的現(xiàn)象，與患者本身的凝血機(jī)制障礙以及肝功能有關(guān)；而且與合適的注射深度角度、正確的注射部位、適當(dāng)?shù)陌磯簳r(shí)間、推注藥物的快慢時(shí)間以及按壓力度等多種因素有關(guān)。針對(duì)性的預(yù)防措施主要有：（1）在對(duì)患者注射低分子肝素前，要對(duì)患者的過敏情況和疾病史進(jìn)行詳細(xì)咨詢，如果患者合并血小板缺陷、嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭以及血小板減少癥等疾病，需要注意合理的藥物配伍。（2）在患者注射低分子肝素時(shí)，需要保持平臥位，注射部位選擇患者臍部左右兩邊，而且將注射部位有規(guī)律的進(jìn)行輪換，兩次注射點(diǎn)之間的距離為2 cm，為了降低疼痛程度，促進(jìn)藥液的吸收，在注射低分子肝素前，需要將患者的針尖部位懸液采取棉簽進(jìn)行擦干，進(jìn)行消毒之后，將患者的皮膚以及皮下組織捏起，垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度為0.8 ～1.2 cm，在進(jìn)行注射時(shí)需要防止腕部過度用力，避免進(jìn)針的深度過深。（3）注射低分子肝素結(jié)束后，需要停留6 ～7 s，當(dāng)針尖上的藥物完全吸收后，同時(shí)按住其內(nèi)外兩個(gè)的穿刺點(diǎn)，以皮膚下陷1 cm 的力度為宜，不要給予熱敷，以防止因?yàn)檠軘U(kuò)張，而造成大面積瘀血的發(fā)生[12]。

通過采取中藥外敷，可以有效減少皮下出血，配合早期的冰敷治療、中期的濕敷治療以及后期的熱敷治療，能有效消腫止痛、活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)，產(chǎn)生治愈瘀斑和皮下出血的效果[13]。其中，透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛；伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；乳香活血行氣止痛，消腫生肌的；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利尿通淋；忍冬藤清熱，解毒，通絡(luò)；紅花活血化瘀，散濕去腫[14]。

本文結(jié)果顯示，觀察組的皮下出血發(fā)生率為（60.00%，18/30），對(duì)照組的皮下出血發(fā)生率為（66.67%，20/30），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)低分子肝素注射后，觀察組的止血有效率（100.00%）和對(duì)照組（80.00%，16/20）相比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；和對(duì)照組（4.87±0.31）d 相比，觀察組的平均治愈天數(shù)（2.63±0.35）d 明顯較短，組間差異顯著（P＜0.05）；治療后，兩組的認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能、角色功能和情緒功能評(píng)分高于治療前（P＜0.05），觀察組各評(píng)分亦高于對(duì)照組相應(yīng)評(píng)分，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組的滿意度各為94.44%、65.00%，則觀察組更受患者的認(rèn)可，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本文也存在一些不足，所收集的病例數(shù)有限，且未對(duì)患者進(jìn)行治療后的隨訪，在后續(xù)的研究中將深入探究此相關(guān)內(nèi)容，希望為低分子肝素鈉致皮下出血的預(yù)防及治療提供一個(gè)有效參考。

綜上所述，中藥外敷療法對(duì)低分子肝素鈉致皮下出血有較好的治療效果，縮短治愈天數(shù)，提升患者的治療生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。