麥結(jié)文，張安娜，莊冬萍

（暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院<佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院、佛山市順德區(qū)馮堯敬紀(jì)念醫(yī)院>重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 佛山 528305）

中心靜脈導(dǎo)管是ICU 患者常見的治療手段，更是挽救危重癥患者生命質(zhì)量的重要方式，對(duì)于危重癥患者來(lái)說(shuō)，中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的介入治療、中心靜脈監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期輸液與透析治療等方面[1]。隨著ICU 病房中中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用，出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率明顯較高，是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要原因，需要在置管期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)來(lái)提高置管有效率。集束化護(hù)理是護(hù)理干預(yù)措施的集合，主要目的為提高護(hù)理質(zhì)量，并遵循科學(xué)依據(jù)對(duì)特定問(wèn)題進(jìn)行的護(hù)理，進(jìn)而提高治療效果[2]。本次選取192 例ICU 留置中心靜脈導(dǎo)管患者，探討集束化護(hù)理的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2020 年12 月ICU 收治的留置中心靜脈導(dǎo)管患者192 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分組。觀察組96 例，男50 例，女46 例；年齡26 ～75 歲，平均年齡（50.65±3.35）歲；BMI 值為21 ～31 kg/m2,平均BMI（26.05±1.23）kg/m2；置管位置：經(jīng)鎖骨下靜脈置管31 例，經(jīng)股靜脈置管16 例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管49 例。對(duì)照組96 例，男51 例，女45 例；年齡27 ～76 歲，平均年齡（51.75±3.25）歲；BMI 值為22 ～31 kg/m2,平均BMI（26.33±1.31）kg/m2；置管位置：經(jīng)鎖骨下靜脈置管32 例，經(jīng)股靜脈置管17 例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管47 例。兩組患者基本資料之間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均在18 歲以上；②均為ICU 留置中心靜脈導(dǎo)管患者；③住院時(shí)間均在2 d 以上；④均具有完整的臨床資料；⑤均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)外科手術(shù)史者；②存在精神障礙者；③存在循環(huán)障礙者；④存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑤中途退出研究者；⑥存在認(rèn)知、交流障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理 采用碘伏棉簽對(duì)皮膚、穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管部位進(jìn)行消毒之后使用透明敷貼與紗布覆蓋，并且定期更換敷料，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。在此期間若患者的敷料出現(xiàn)滲血現(xiàn)象需要及時(shí)進(jìn)行更換，并密切觀察穿刺部位是否存在分泌物，或者出現(xiàn)疼痛與紅腫等感染現(xiàn)象。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理

1.2.2.1 成立集束化小組

護(hù)理人員成立集束化護(hù)理小組，小組組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，主要職責(zé)為培訓(xùn)組員對(duì)集束化護(hù)理理念，做好導(dǎo)管的日常維護(hù)并積極預(yù)防并發(fā)癥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作理念，并且定期考核培訓(xùn)內(nèi)容，若出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題需要對(duì)組員進(jìn)行多次培訓(xùn)。為保證集束化護(hù)理的順利實(shí)施，護(hù)理人員在日常護(hù)理期間需要對(duì)每項(xiàng)護(hù)理措施持續(xù)實(shí)施[3]。

1.2.2.2 無(wú)菌護(hù)理

靜脈留置針置管期間全程要遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)對(duì)置管的監(jiān)控，可采用一次性無(wú)菌的透明敷料，并且嚴(yán)格按照置管流程進(jìn)行操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位是否出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，置管時(shí)要保證環(huán)境凈化度高，并且操作者需要穿戴無(wú)菌服與手套、口罩、帽子，大面積放置無(wú)菌巾[4]。操作期間應(yīng)牢記“七步洗手法”，使用導(dǎo)管前后均要認(rèn)真清潔手部衛(wèi)生，合理抽取樣本，院內(nèi)按照一定間距增設(shè)手部消毒液，進(jìn)一步完善洗手設(shè)備，提高醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌意識(shí)，置管時(shí)要用無(wú)菌布遮蓋好周圍皮膚，完成無(wú)菌置管后要定期更換穿刺位置的敷料，使用的3 M 透明敷料應(yīng)保證2 次/周，根據(jù)患者的不同體質(zhì)選擇敷料更換次數(shù)，若發(fā)生污染或潮濕情況需立即更換，避免污染。

1.2.2.3 心理疏導(dǎo)

患者入院治療期間，由于角色改變、環(huán)境改變以及自我認(rèn)知缺乏等所致其靜脈置管前存在焦慮、緊張、恐慌等不良情緒，故置管操作前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理安撫，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持親切、和藹的態(tài)度與患者進(jìn)行交流，耐心的介紹疾病知識(shí)，深入了解患者的內(nèi)心想法和顧慮，告知患者置管期間的注意事項(xiàng)、中心靜脈導(dǎo)管的目的和重要性等，與患者建立友好、信任的管理，相互交流要保持真誠(chéng)、尊重的態(tài)度，耐心傾聽患者的主訴，盡可能幫助其解決生活問(wèn)題和心理困惑，傳授負(fù)面情緒宣泄法，正確引導(dǎo)患者樹立自信、開朗的心態(tài)積極配合治療，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)治療成功的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)教，提高其治療信心。

1.2.2.4 并發(fā)癥評(píng)估

護(hù)理人員需要評(píng)估患者出現(xiàn)的導(dǎo)管并發(fā)癥等情況，并且根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定具體的操作流程，置管期間可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性脫管、血栓以及感染等并發(fā)癥，故置管后加強(qiáng)病房巡視，最好安排專人監(jiān)護(hù)，觀察治療期間有無(wú)脫管和導(dǎo)管堵塞，告知患者減少穿刺肢體活動(dòng)幅度，避免擠壓導(dǎo)管；護(hù)理人員或家屬應(yīng)定時(shí)按摩其患肢，促進(jìn)血液循環(huán)；做好敷料更換工作，保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥，所有操作按流程、步驟完成，預(yù)防感染發(fā)生。

1.2.2.4 導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

將導(dǎo)管頭部采用無(wú)菌治療巾進(jìn)行包裹，護(hù)理人員嚴(yán)格洗手并進(jìn)行消毒之后連接無(wú)菌裝置，首先選擇鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，進(jìn)而有效降低感染率，在置管期間要盡量選擇能夠滿足患者需求的接口數(shù)與腔體數(shù)導(dǎo)管，并且嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保證為患者提供最有效的無(wú)菌屏障[5]。

1.2.2.5 導(dǎo)管維護(hù)

定期采用乙醇棉片擦拭導(dǎo)管接口做好消毒處理，同時(shí)采用濃度為2%的氯己定貼膜對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，在穿刺當(dāng)天進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，定期更換穿刺點(diǎn)的無(wú)菌敷料并每天采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，在為患者輸注血制品與營(yíng)養(yǎng)液之后要及時(shí)沖洗導(dǎo)管[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者的插管時(shí)間、住院時(shí)間；評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛和認(rèn)知功能評(píng)分、護(hù)理滿意度、并發(fā)癥情況以及患者的生活質(zhì)量。用視覺模擬評(píng)估表（VAS）評(píng)定患者的疼痛程度，總分0 ～10 分，10 分劇烈疼痛，0 分為無(wú)痛，分值越高疼痛越強(qiáng)烈。采用MMSE 量表測(cè)定認(rèn)知功能，總分為30 分，18 分以下表示重度認(rèn)知障礙，19 ～23 分之間表示中度認(rèn)知障礙，24 ～27 分之間表示輕度認(rèn)知障礙，28 分以上表示無(wú)認(rèn)知障礙。護(hù)理滿意度用科室自制的問(wèn)卷調(diào)查表統(tǒng)計(jì)，總分為100 分，90 分以上為非常滿意，60 ～89 分為比較滿意，60 分以下為不滿意[7]。總滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。臨床并發(fā)癥包括導(dǎo)管脫落、堵塞、感染及血栓。用簡(jiǎn)易健康生活量表（SF-36）測(cè)評(píng)其生活狀態(tài)，主要對(duì)生理功能、情感職能、精神健康、社會(huì)功能及活力測(cè)評(píng)，以百分制評(píng)估，分值與生活狀態(tài)成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組插管時(shí)間、住院時(shí)間比較

護(hù)理后，觀察組插管時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 插管時(shí)間、住院時(shí)間（ ± s, d）

表1 插管時(shí)間、住院時(shí)間（ ± s, d）

組別 例數(shù) 插管時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 96 8.39±0.84 9.73±0.76對(duì)照組 96 6.32±0.64 11.51±0.79 t 19.206 15.910 P 0.000 0.000

2.2 兩組VAS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較

護(hù)理前，VAS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分相比，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，其MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組VAS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較（ ± s，分）

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù)VAS 評(píng)分MMSE 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 96 5.56±2.04 2.08±0.51* 17.24±2.62 25.58±3.16*對(duì)照組 96 5.41±2.06 3.64±0.77* 17.16±2.59 22.14±2.75*t 0.147 3.655 0.213 8.046 P 0.883 0.001 0.832 0.001

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理后，觀察組護(hù)理總滿意度為96.87%，高于對(duì)照組的89.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 護(hù)理滿意度[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

護(hù)理后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見表5。

表5 生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

表5 生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 生理功能 情感職能 精神健康觀察組 96 92.32±4.64 92.55±4.96 92.13±4.73對(duì)照組 96 83.09±3.84 83.22±3.26 83.47±3.55 t 15.366 15.402 14.347 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 社會(huì)功能 活力觀察組 96 92.43±4.51 92.66±4.58對(duì)照組 96 83.46±3.39 83.03±3.44 t 15.577 16.472 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

ICU 收治的患者大部分病情較為嚴(yán)重，并且患者自身的免疫力相對(duì)較低，多存在潛在性疾病，加之中心靜脈置管屬于侵入性操作，患者發(fā)生相關(guān)血流感染的概率較高，不但會(huì)增加其自身的痛苦，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)。中心靜脈置管雖然可為患者治療疾病提供一定的便利，但隨著該項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，逐漸凸顯出相關(guān)并發(fā)癥，這主要與患者的抵抗力與免疫力較差有關(guān)，患者極易出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，對(duì)治療結(jié)果造成直接影響，甚至?xí)?duì)其預(yù)后產(chǎn)生不利影響，甚至威脅到患者的生命安全，增加護(hù)理工作量，因此需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)來(lái)預(yù)防ICU 中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生[8-10]。

相關(guān)研究表明，集束化護(hù)理的實(shí)施可有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生概率，可有效改善患者預(yù)后。集束化護(hù)理主要是更具系統(tǒng)化與全面化的護(hù)理工作，主要包括人員培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、患者情緒疏導(dǎo)、并發(fā)癥評(píng)估、加大置管監(jiān)控力度、導(dǎo)管維護(hù)與導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的的實(shí)施來(lái)更好的進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺，同時(shí)還可對(duì)患者接受治療期間出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染現(xiàn)象與否進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并給予對(duì)癥處理，保證在最大程度上降低感染發(fā)生率，同時(shí)患者的插管時(shí)間得以延長(zhǎng)，可提高導(dǎo)管利用率，住院時(shí)間明顯縮短，可促進(jìn)患者盡快康復(fù)[11-14]。研究中護(hù)理后觀察組患者的滿意度、智力水平與各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組；與對(duì)照組相比，觀察組患者的插管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，住院時(shí)間相對(duì)較短，護(hù)理后的疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，表明集束化護(hù)理的實(shí)施可加快患者恢復(fù)速度，減輕其身心痛苦，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，盡快促使患者的病情轉(zhuǎn)歸，恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。集束化護(hù)理的實(shí)施著重強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施的連續(xù)性以及以患者病情為中心，通過(guò)持續(xù)性的、嚴(yán)格按操作規(guī)范并借鑒、參考循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)對(duì)患者實(shí)施每項(xiàng)護(hù)理工作，可真正發(fā)揮集束化護(hù)理的作用，盡最大能力滿足患者的需求，提供最優(yōu)護(hù)理服務(wù)，取得預(yù)期的護(hù)理效果。

綜上所述，對(duì)ICU 留置中心靜脈導(dǎo)管患者實(shí)施集束化護(hù)理可提高護(hù)理滿意度，延長(zhǎng)插管時(shí)間，縮短住院時(shí)間，提高患者智力水平與日常生活能力，降低感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。