陳啟念，李 超

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院<江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南部院區(qū)>神經(jīng)外科 江蘇 南京 211200）

腦血管疾病是一組因腦血管病變而導(dǎo)致的腦部功能障礙性疾病，疾病種類較多，包括血管閉塞和狹窄、血管破裂、血管畸形、血管壁損傷等，局部性和彌散性病變均會對患者造成較大的傷害，但是不包括血流動力學(xué)異常導(dǎo)致的全腦缺血引發(fā)的彌漫性腦功能障礙。腦血管疾病以腦卒中最為常見，可分為缺血性腦卒中、出血性腦卒中，臨床一般急性發(fā)作，在前期無明顯征兆，發(fā)病突然，需進(jìn)行藥物、手術(shù)、康復(fù)等長期治療，是致殘、致死率較高的疾病。對于腦血管疾病數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）診斷是較為有效的方法，在對影像進(jìn)行數(shù)字化處理之后，將不需要的組織刪減，只保留血管影像，不僅可以清晰展示頸內(nèi)動脈，椎基底動脈、顱內(nèi)大血管的圖像，同時還可以對動脈血流量進(jìn)行測定，因此圖像更加清晰，分辨率高，對于血管病變、狹窄的位置進(jìn)行定位測量，在腦血管疾病的檢查中具有重要作用[1]。介入治療則是一種腦血管疾病治療的重要方式，通過數(shù)字減影血管造影機(jī)、CT、超聲和磁共振等影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視，使用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，通過人體自然孔道或微小的創(chuàng)口將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行微創(chuàng)治療，而在介入治療期間使用DSA 不但能清楚地顯示頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管圖像，還可測定動脈的血流量，所以，被廣泛應(yīng)用于腦血管病檢查，特別是對于動脈瘤、動靜脈畸形等定性定位診斷，更是最佳的診斷手段，將DSA 診斷及介入治療進(jìn)行結(jié)合對于腦血管疾病患者治療效果較好[2]。本文對腦血管疾病患者行DSA 診斷及介入治療可行性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年1 月—2021 年6 月期間腦血管病患者資料，從中抽取53 例納入研究，其中男性患者29 例，女性患者24 例，年齡36 ～87 歲，平均（60.27±5.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均簽署實驗同意書；②實驗方案經(jīng)批準(zhǔn)后實施；③無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病；②肝腎先天性疾??；③碘造影劑過敏；④腦疝晚期；⑤中途退出實驗?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥?。

1.2 方法

實驗患者均接受DSA 診斷，按照疾病類型選擇合適檢查體位，自股動脈穿刺，使用飛利浦UNIQ FD20 醫(yī)用數(shù)字減影血管造影機(jī)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將5F 豬尾巴導(dǎo)管自穿刺孔進(jìn)入股動脈，至主動脈弓進(jìn)行造影，速度設(shè)置3 幀/s，對患者的兩側(cè)鎖骨下動脈、頸總動脈，頸內(nèi)外動脈開口及雙側(cè)椎動脈開口等具體情況進(jìn)行檢查，在主動脈弓檢查結(jié)束之后改用單彎導(dǎo)管進(jìn)行全腦血管造影，針對具體情況，行雙側(cè)頸內(nèi)外動脈，及左右椎動脈多角度及3D 造影，對于存在明顯血管病變的位置進(jìn)行放大造影，造影劑為碘伏醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，50 mL：33.9 g）。

在DSA 診斷之后對需要治療患者進(jìn)行介入治療，對于急性顱內(nèi)動脈栓塞患者，行顱內(nèi)動脈支架取栓術(shù)，采用改良Seldinger 穿刺法進(jìn)行股動脈穿刺，微導(dǎo)絲穿過顱腦動脈栓塞部位后，導(dǎo)引支架導(dǎo)管穿過血栓，手推造影劑證實在血管腔內(nèi)且遠(yuǎn)端血管通暢，選擇合適的支架釋放，等待5 min，使用支架導(dǎo)管半回收支架，取出顱內(nèi)動脈血栓，多次操作后開通血管。對于動脈狹窄患者實施腦血管腔內(nèi)支架介入治療，采用改良Seldinger 穿刺法進(jìn)行股動脈穿刺，微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管通過狹窄部位，球囊擴(kuò)張狹窄部位，造影證實狹窄改善后，支架導(dǎo)管通過狹窄動脈，在狹窄遠(yuǎn)端位置半釋放支架一端錨定，確定位置后完全釋放支架。在上述操作過程中需對心電監(jiān)護(hù)，維持血壓、脈氧正常，術(shù)中根據(jù)體重使用肝素抗凝，術(shù)后縫合股動脈穿刺點(diǎn)，口服阿司匹林100 mg 及氯吡格雷75 mg，1 次/d 抗凝治療。對于動脈瘤患者使用介入治療，結(jié)合瘤體具體位置選擇股動脈穿刺置管，進(jìn)行腦血管造影，確定具體位置后，微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管進(jìn)入動脈瘤部位，對動脈瘤實施球囊輔助動脈瘤栓塞、單純彈簧圈栓塞、支架輔助動脈瘤栓塞等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析DSA 檢出情況。②分析疾病介入治療成功率，疾病類型包括急性顱內(nèi)動脈栓塞、動脈瘤、以及動脈狹窄。③分析治療前后臨床指標(biāo)，對比指標(biāo)包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG），在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，進(jìn)行離心后使用全自動生化分析儀對血脂指標(biāo)進(jìn)行檢測，以獲取各項指標(biāo)。④分析DSA 診斷及介入治療不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括局部淤青、造影劑過敏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 分析DSA 檢出情況

所有受檢者總的DSA 陽性檢出率為73.58%,其中動脈狹窄陽性率最高（50.94%）,主要血管病變?yōu)槟X動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，其次為動脈瘤（11.32%）,動脈狹窄（11.32%），見表1。

表1 分析DSA 檢出情況

2.2 分析疾病介入治療成功率

所有患病患者介入治療成功率為33.33%,其中動脈瘤治療成功率最高（100.00%）,其次為急性顱內(nèi)動脈栓塞（83.33%），見表2。

表2 分析疾病介入治療成功率

2.3 分析治療前后臨床指標(biāo)

治療后LDL-C、TC、TG 各指標(biāo)均低于治療前（P＜0.05），見表3。

表3 分析治療前后血脂指標(biāo)（ ± s, mmol/L）

表3 分析治療前后血脂指標(biāo)（ ± s, mmol/L）

組別 例數(shù) LDL-C TC TG治療前 53 3.46±0.73 1.86±0.37 5.77±0.76治療后 53 2.93±0.68 1.52±0.35 5.04±0.73 t 3.868 4.860 5.043 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 分析DSA 診斷及介入治療不良反應(yīng)發(fā)生率

53 例受檢人員局部淤青3 例，造影劑過敏2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.43%（5/53）。

3.討論

腦血管疾病一般是因為顱內(nèi)血管病變而導(dǎo)致腦組織的損傷，該病多為急性發(fā)病，包括出血性血管疾病和缺血性腦血管疾病，主要的發(fā)病原因為血管壁的病變，之后發(fā)生血流動力學(xué)改變。該病目前在我國發(fā)病率較高，也存在較高的致死和致殘率，因此及早進(jìn)行疾病診斷非常重要[3]。在對腦血管疾病進(jìn)行診斷的過程中，DSA 是常用的方法，該方法不但能提供病變的確切部位，而且對病變的范圍及嚴(yán)重程度，亦可清楚地了解，為手術(shù)提供較可靠的客觀依據(jù)。另外，對于缺血性腦血管病，也有較高的診斷價值，可清楚地顯示動脈管腔狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)建立情況等，對于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)一步查明導(dǎo)致出血的病因，如動脈瘤、血管畸形、海綿狀血管瘤等。而在腦血管疾病的治療中，介入治療是常用的方法，但是介入治療是以影像診斷為基礎(chǔ)，而DSA 診斷作為一種可視化操作方式，在其指導(dǎo)下利用穿刺針，導(dǎo)管及其他的介入器材，通過人體自然孔道或微小的創(chuàng)口將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行微創(chuàng)治療，對于腦血管疾病的恢復(fù)具有較好的作用。

表1 數(shù)據(jù)分析：動脈狹窄陽性率最高（50.94%）,主要血管病變?yōu)槟X動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，其次為動脈瘤（11.32%）,急性顱內(nèi)動脈栓塞（11.32%）。究其原因，目前對于該病的檢查方法較多，如血脂測定、腦血流圖、腦電圖、B 超，CTA 及MRA，腦血管造影等，其中DSA（腦血管數(shù)字減影造影）診斷可以清晰的展示椎-基底動脈、頸內(nèi)動脈、Willis 環(huán)，顱內(nèi)動脈及靜脈、靜脈竇的圖像，對于疾病診斷、手術(shù)病變位置的確定具有較好的指導(dǎo)意義[4]，結(jié)合實際病情提供針對性介入治療，使腦部血流動力改善，腦部缺血情況改善，提升疾病治療的有效率。DSA 在實際操作的過程中，可以對血管的重疊和病變進(jìn)行觀察，確定腦部病變的形態(tài)、大小以及與周圍臨近血管的關(guān)系，實現(xiàn)疾病的準(zhǔn)確判斷。在急性顱內(nèi)動脈栓塞方面，可充分發(fā)揮腦血管造影的檢查，觀察出動脈狹窄的閉塞和狹窄，對于雙側(cè)血管的受累進(jìn)行觀察，因此在腦部疾病中診斷的準(zhǔn)確率均較高，并且對于分型的判斷也較為理想[6-7]；在動脈瘤的診斷方面，可獲得更加豐富的影像學(xué)信息，確定是否存在危險的動脈分支和小動脈瘤，將瘤頸和載瘤動脈之間的關(guān)系進(jìn)行展示，提升診斷質(zhì)量，并為介入治療提供更加可靠的依據(jù)[8]。

表2 數(shù)據(jù)分析可見，介入治療成功率（33.33%），其中動脈瘤治療成功率最高（100.00%）,其次為急性顱內(nèi)動脈栓塞（83.33%）。分析原因：介入治療具有微創(chuàng)、操作簡單的特點(diǎn)，其中經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)可使用氣囊擴(kuò)張硬化的內(nèi)膜，促使動脈粥樣硬化斑塊的斷裂，及時對狹窄血管進(jìn)行疏通[5]；血管內(nèi)支架通過造影技術(shù)確定狹窄位置，進(jìn)行精準(zhǔn)測量，選擇合適長度和直徑的支架，將支架沿微導(dǎo)管輸送至血管狹窄段，對血管進(jìn)行擴(kuò)張，及時消除狹窄，恢復(fù)血液供應(yīng)[9]。在上述治療中加入DSA 技術(shù)，對于動脈狹窄可確定病灶的位置，更加準(zhǔn)確的進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的操作[10]。而對于動脈瘤則可以對圖像進(jìn)行分析，為輸送微導(dǎo)管和栓塞導(dǎo)管提供最佳治療角度，使導(dǎo)管的輸送更加清晰，防止彈簧圈嵌入載瘤動脈對正常血管發(fā)生誤傷，提升疾病的治療質(zhì)量[11]。

從不良反應(yīng)分析，53 例受檢人員局部淤青3 例，造影劑過敏2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.43%（5/53）。分析原因：DSA 對腦血管病診斷而言是一種有效的診斷方法。然而，由于它是一種創(chuàng)傷性檢查，所以對腦血管病不應(yīng)作為首選或常規(guī)檢查方法，需要掌握好適應(yīng)證和禁忌證，并做好有關(guān)準(zhǔn)備工作。在禁忌證方面，存在腫瘤疾病、無法耐受阿司匹林等抗血小板藥物或抗凝藥物、血管直徑不超過1.5 mm、白血病，血小板功能異常等患者無法進(jìn)行該操作[12]。而排除上述禁忌證后，對于顱內(nèi)外動脈狹窄、急性腦梗死、顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺和脊髓血管畸形等均具有較好的治療效果，無需開刀，無創(chuàng)口或僅需幾毫米的皮膚切口，就可完成治療，創(chuàng)傷小[13]；大部分患者只要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了麻醉的危險性；對正常組織的損傷小、恢復(fù)快、住院時間短，因此操作后不良反應(yīng)也較少，整體的安全性較高，可提升整體的治療質(zhì)量[14-15]。

綜上所述，規(guī)范化操作可充分保障DSA 檢查的安全性。慎重篩查DSA 納入患者可提高DSA 的陽性檢出率及提高效率/費(fèi)用比，有效指導(dǎo)二級預(yù)防治療，血管內(nèi)介入治療具有療效好、安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在檢查的基礎(chǔ)上配合介入治療可及時對疾病進(jìn)行治療，提升疾病治療有效率，值得臨床應(yīng)用。

不足之處，一是DSA 檢出情況沒有與病理診斷對比，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率如何？二是介入治療的例數(shù)較少，其治愈成功率是否這樣？三是通過介入治療血脂也有所降低，是否與治療有關(guān)？這都需要今后進(jìn)一步探討。