劉子弘，邢鴻基，何祖權(quán)

（湘橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨外科 廣東 潮州 512000）

創(chuàng)傷性股骨頸骨折屬于骨科常見的一種疾病，主要發(fā)病群體是老年人，多數(shù)患者常合并股骨頭缺血壞死及骨不連等[1]。在對(duì)疾病的治療上，臨床中多是采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，應(yīng)用該方式的治療效果滿意，能有效避免患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，并且二次手術(shù)發(fā)生率也低，療效滿意[2]。傳統(tǒng)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的切口較大，出血量大且術(shù)后恢復(fù)慢，近年來隨著微創(chuàng)理念的推廣，針對(duì)創(chuàng)傷性股骨頸骨折目前也普及微創(chuàng)手術(shù)治療的方式，小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也隨之普及并得到廣泛應(yīng)用[3]。在具體行小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，常用入路方式包括前外側(cè)與后外側(cè)，其中前外側(cè)入路可充分顯露髖臼，后外側(cè)入路能更好處理股骨，各種入路方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)。本次選取150 例創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，比較2 種不同的切口入路方式對(duì)治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年2 月收治的150 例創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，根據(jù)切口入路方式不同分為前外側(cè)組50 例和后外側(cè)組100 例。前外側(cè)組男29 例，女21 例，年齡53 ～84 歲，平均年齡（67.11±2.21）歲，Garden分型：Ⅲ型38 例，Ⅳ型12 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18 ～26 kg/m2，平均（22.15±1.06）kg/m2；損傷原因：交通事故27 例，高空墜落17 例，碰撞6 例。后外側(cè)組男59 例，女41 例，年齡52 ～85 歲，平均年齡（66.98±2.18）歲，Garden 分型：Ⅲ型77 例，Ⅳ型23 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18 ～27 kg/m2，平均（22.21±1.08）kg/m2；損傷原因：交通事故53 例，高空墜落32 例，碰撞15 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)外傷史、影像技術(shù)檢查確診新鮮股骨頸骨折，骨折Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型；②具備良好手術(shù)指征且臨床資料完整；③自愿參加研究并且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、急性感染及免疫系統(tǒng)疾病的患者；②合并肝腎功能不全及運(yùn)動(dòng)障礙的患者；③精神疾病及認(rèn)知功能障礙的患者。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康宣教，讓患者了解手術(shù)基本操作；術(shù)前予以科學(xué)飲食指導(dǎo)，使得生命體征穩(wěn)定，保持良好的心理狀態(tài)及身體狀況，調(diào)節(jié)手術(shù)體征至滿意程度；術(shù)前使用X 線與CT 進(jìn)行系統(tǒng)檢查，準(zhǔn)備好手術(shù)物品及手術(shù)室環(huán)境。手術(shù)操作均是安排具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。

前外側(cè)組：取患者健側(cè)臥位，麻醉方式可選擇連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全麻，借助支架對(duì)將骨盆固定在手術(shù)床，使得身體縱軸通過手術(shù)床保持垂直狀態(tài)，借助軟墊墊壓并保護(hù)突起骨性部位。選擇大粗隆尖部中心，自切口向臀中肌的方向、股骨軸線進(jìn)行延伸，對(duì)闊筋膜張肌做切口與分離處理，闊肌膜張肌、臀中肌間隙位置進(jìn)入其中，充分暴露患者股外側(cè)肌、臀中肌，自大轉(zhuǎn)子的近端前部將臀中肌肌腱分離，顯露關(guān)節(jié)囊并且對(duì)髖關(guān)節(jié)做外旋，讓關(guān)節(jié)囊前緣分離，便于充分顯露股骨頸。沿著髖臼前緣將關(guān)節(jié)囊做切口處理，進(jìn)一步顯露股骨頭、髖臼上緣、股骨頸，對(duì)股骨頸截骨的殘端進(jìn)行修整，置入適合髖臼以及股骨假體，之后予以關(guān)節(jié)假體置換，確定髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性，術(shù)后置入引流管及閉合切口。

后外側(cè)組：以髂骨后外部的外側(cè)緣同骶棘肌交會(huì)點(diǎn)為骨盆的高點(diǎn)，選擇后方2 cm 部位標(biāo)記為第2 點(diǎn)。該店指向股骨大粗隆頂點(diǎn)中心方向，標(biāo)記出大粗隆的最近點(diǎn)做出1 個(gè)斜行的切口，分離并且切開筋膜，分離臀大肌并且沿著臀大肌的肌纖維實(shí)施切開處理，顯露梨狀肌窩的同時(shí)外旋肌群，結(jié)扎旋股內(nèi)動(dòng)脈分支，將外旋肌群切斷同時(shí)將關(guān)節(jié)囊切開，處理髖臼以及股骨端，取適合的髖臼、股骨假體，實(shí)現(xiàn)假體的置換，確定髖臼活動(dòng)度與穩(wěn)定性是否滿意，在術(shù)區(qū)放置1 根引流管后可將切口關(guān)閉。

兩組患者在術(shù)后均給予相同的處理，在術(shù)后3 ～5 d可應(yīng)用抗生素抗感染處理；術(shù)后觀察引流情況，保持引流管的通暢，在術(shù)后2 ～3 d 就可將引流管拔除；術(shù)后1 d 就可以指導(dǎo)患者進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，使得患者逐步恢復(fù)肌肉功能，而術(shù)后1 周可拄拐行走，后續(xù)可逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度。術(shù)前、術(shù)后2、4、12 周兩組均應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，VAS 分值范圍為0 ～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛。（2）髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，術(shù)前、術(shù)后6、12、24 周均采用髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分（HSS）評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，分值范圍0 ～100 分，得分越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好。（3）骨代謝指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1 周，均是采集患者空腹靜脈血液4 mL，標(biāo)本裝入抗凝試管中，經(jīng)3 000 r/min 的速度持續(xù)離心15 min 分離血清，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Ⅰ型前膠原氨基前肽（Type i procollagen amino propeptide, PINP）、Ⅰ型前膠原羧基斷肽（Carboxyl peptide of type i procollagen, PICP）、β 膠原降解產(chǎn)物（beta collagen degradation products,β-CTx）水平，酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)所用試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛VAS 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前與術(shù)后12 周的疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），前外側(cè)組術(shù)后2、4 周疼痛評(píng)分均低于后外側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 周 術(shù)后4 周 術(shù)后12 周前外側(cè)組 50 7.01±0.86 3.21±0.72 2.04±0.53 1.72±0.32后外側(cè)組 100 7.04±0.84 4.02±0.81 2.66±0.64 1.75±0.33 t 0.252 7.059 6.838 0.641 P 0.801 ＜0.001 ＜0.001 0.522

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分比較

兩組術(shù)前與術(shù)后24 周的HSS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），前外側(cè)組術(shù)后6、12 周的HSS 評(píng)分均高于后外側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 周 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周前外側(cè)組 50 35.12±4.88 72.12±6.42 81.12±6.88 85.56±4.13后外側(cè)組 100 35.23±4.91 65.52±5.56 73.52±6.23 85.41±4.15 t 0.158 8.379 8.611 0.255 P 0.874 ＜0.001 ＜0.001 0.799

2.3 骨代謝指標(biāo)

兩組在術(shù)前時(shí)刻血清PINP、PICP、β-CTx 水平上對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后1 周前外側(cè)組血清PINP、PICP 顯著高于后外側(cè)組，在β-CTx 上顯著低于后外側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)水平變化比較（ ± s）

表3 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)水平變化比較（ ± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù)PINP/（ng?mL-1）PICP/（ng?mL-1）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周前外側(cè)組 50 40.86±5.12 63.25±6.78* 488.15±30.15 631.12±37.15*后外側(cè)組 100 41.02±5.14 52.11±6.14* 488.26±30.25 584.45±34.16*t 0.219 12.807 0.025 9.644 P 0.826 ＜0.001 0.979 ＜0.001組別 例數(shù)β-CTx/（pg?mL-1）術(shù)前 術(shù)后1 周前外側(cè)組 50 581.15±36.14 441.12±28.15*后外側(cè)組 100 580.78±36.06 502.12±32.16*t 0.072 13.389 P 0.942 ＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

前外側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.00%，后外側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.00%，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的有效術(shù)式，該手術(shù)方式屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，在手術(shù)上通常是控制切口長(zhǎng)度在10 cm，術(shù)中對(duì)肌群的損傷小并且術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳，術(shù)后恢復(fù)迅速并且也可以明顯改善患者預(yù)后[4-6]。而髖關(guān)節(jié)作為多軸性按揭，可完成旋轉(zhuǎn)及外展等運(yùn)動(dòng)，然而股骨頭深嵌髖臼內(nèi)，肌肉、組織涉及多關(guān)節(jié)，使得手術(shù)入路選擇存在一定爭(zhēng)議[7-9]。前外側(cè)與后外側(cè)入路對(duì)髖臼的處理常見，前外側(cè)入路方式因?yàn)榧∪饨M織少，分離臀中肌后常可顯露髖臼；后外側(cè)入路雖然處理髖臼上較為困難，但是僅僅需要在股骨頸下方置入抬升拉鉤以分離股骨端，所以對(duì)股骨端處理比較方便，2 種優(yōu)勢(shì)均有其優(yōu)缺點(diǎn)。

本文中，比較不同入路的小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性股骨頸骨折疼痛、髖關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果顯示術(shù)后2、4 周疼痛評(píng)分均是前外側(cè)組更低，術(shù)后6、12 周的髖關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分均是前外側(cè)組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示前外側(cè)入路方式治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折的疼痛緩解效果及改善髖關(guān)節(jié)功能的效果更滿意。分析原因，可能是采取后外側(cè)入路因手術(shù)切口大及術(shù)中出血量多、軟組織損傷多，使得疼痛更嚴(yán)重，而前外側(cè)入路創(chuàng)傷更小，術(shù)后早期疼痛程度更輕[10-12]。且前外側(cè)入路也因?yàn)樵缙谔弁幢容^輕并且恢復(fù)較快，使得患者在術(shù)后也可盡早的下床活動(dòng)，這樣可以避免患者長(zhǎng)期臥床引起的骨折延遲愈合，并且經(jīng)積極功能鍛煉促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的提高[13]。

此外，本文結(jié)果顯示術(shù)后1 周的骨代謝指標(biāo)均較術(shù)前時(shí)刻改善，而前外側(cè)組改善幅度較后外側(cè)組變化更顯著，提示前外側(cè)手術(shù)對(duì)股骨頸骨折骨代謝的恢復(fù)效果滿意。分析原因主要是PICP、PINP 均同成骨活動(dòng)相關(guān)，可充分反映骨形成代謝情況；β-CTx 則是可反映破骨細(xì)胞的活性以及骨吸收速率，前外側(cè)入路方式對(duì)改善骨代謝的效果滿意，原因主要是前外側(cè)入路術(shù)后恢復(fù)早，患者可盡早的活動(dòng)，這樣能避免長(zhǎng)期臥床造成的骨愈合延遲情況，使得早期骨代謝情況改善[14-15]。本文結(jié)果還顯示，在前外側(cè)組與后外側(cè)組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示無論何種入路方式的小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)安全性均較高。

綜上所述，對(duì)創(chuàng)傷性股骨頸骨折，應(yīng)用前外側(cè)入路方式可取得良好的手術(shù)效果，術(shù)后早期疼痛程度輕及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。