葉岸芳，熊德芳，鄒飛

惠州市第六人民醫(yī)院 綜合門診科，廣東 惠州 516211

0 引言

臨床護(hù)理中，由于基層醫(yī)院分科欠細(xì)化，收治病種復(fù)雜，常常需要多學(xué)科知識(shí)來(lái)指導(dǎo)及支持日常護(hù)理工作[1]。廣大的基層醫(yī)院護(hù)士在臨床護(hù)理中使用到的護(hù)理評(píng)價(jià)及護(hù)理診斷仍多屬于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，該護(hù)理模式的弊端之一就是對(duì)某一病歷的思考往往缺乏多角度的聯(lián)系，同時(shí)基層醫(yī)院護(hù)士的評(píng)判性思維水平也較低[2]。這一矛盾使得提升護(hù)理工作人員的評(píng)判性思維能力及更強(qiáng)的臨床護(hù)理實(shí)踐水平尤為重要。傳統(tǒng)的護(hù)理學(xué)習(xí)模式通常為現(xiàn)場(chǎng)講授幻燈片等被動(dòng)性知識(shí)輸入，學(xué)習(xí)時(shí)間固定，缺乏思考及討論等互動(dòng)，往往無(wú)法提升個(gè)人的評(píng)判性思維能力[3-4]。評(píng)判性思維是使用有目的的自我調(diào)節(jié)判斷來(lái)識(shí)別患者的問(wèn)題并向患者提供護(hù)理。幾十年來(lái)，評(píng)判性思維一直在發(fā)展，成為整個(gè)護(hù)理教育和實(shí)踐中重要的概念[5]。

本次研究通過(guò)分組對(duì)比方式，調(diào)查了解基層醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）護(hù)士評(píng)判性思維現(xiàn)狀，對(duì)觀察組學(xué)員采用問(wèn)題為導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）方法，通過(guò)學(xué)員主題探究和調(diào)查來(lái)獲得知識(shí)和技能，以解決真實(shí)的、有吸引力的復(fù)雜問(wèn)題[6]，加以護(hù)理助手軟件提供大量主題相關(guān)資料，供學(xué)習(xí)者進(jìn)行空閑時(shí)間的閱讀及學(xué)習(xí)，明確PBL聯(lián)合護(hù)理助手軟件對(duì)培養(yǎng)基層醫(yī)院ICU護(hù)士評(píng)判性思維及教學(xué)效果的作用，為進(jìn)一步開(kāi)展基層醫(yī)院護(hù)理教學(xué)積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、隨機(jī)、平行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，選取2021年6月-2022年5月本院內(nèi)科綜合ICU、神經(jīng)外科ICU、急診科ICU、兒科ICU的護(hù)士共86名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：普通組（n=42）與PBL組（n=44）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書一年以上；②完成崗前培訓(xùn)和試用期，且考核合格；③中專及以上學(xué)歷；④身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②因休長(zhǎng)假等原因無(wú)法參加培訓(xùn)或堅(jiān)持學(xué)習(xí)者；③有院外工作經(jīng)歷者。本次研究獲得醫(yī)院審查委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)，所有學(xué)員簽署知情同意書，有權(quán)利中途退出學(xué)習(xí)，并保證不會(huì)對(duì)業(yè)務(wù)考核造成不利影響。最終納入觀察者包括內(nèi)科綜合ICU29人、神經(jīng)外科ICU12人、急診科ICU12人、兒科ICU35人，其中兩人因個(gè)人原因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)終止觀察。兩組護(hù)士一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)士一般資料對(duì)比

1.2 教學(xué)方法

普通組與PBL組使用同樣的案例進(jìn)行教學(xué)講授。普通組患者采用傳統(tǒng)的PPT講述知識(shí)點(diǎn)的方式，輔助課后練習(xí)題，教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為每月1次，每次2學(xué)時(shí)。PBL組學(xué)員使用案例講授加以“護(hù)理助手”APP教學(xué)，每次教學(xué)前，發(fā)布案例并提出關(guān)鍵要點(diǎn)，供團(tuán)隊(duì)成員預(yù)覽思維，并使用護(hù)理助手軟件進(jìn)行相關(guān)信息查閱。在PBL組中利用文獻(xiàn)、論著、雜志、教科書等知識(shí)載體進(jìn)行自主探究學(xué)習(xí)，收集信息，整合資料，提煉并總結(jié)問(wèn)題。進(jìn)行討論分析及判斷。教學(xué)過(guò)程中，學(xué)員帶著問(wèn)題一起討論、運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)結(jié)合自身知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)行思考、比較，探尋答案。在教學(xué)過(guò)程中，教師引導(dǎo)學(xué)生深入思考，系統(tǒng)評(píng)估學(xué)員給出的護(hù)理評(píng)價(jià)、治療方案、實(shí)施措施和護(hù)理操作，引導(dǎo)學(xué)員評(píng)判性地分析案例，大膽提問(wèn)，引發(fā)相關(guān)問(wèn)題思考。最后，導(dǎo)師對(duì)演講和討論的內(nèi)容進(jìn)行回顧和總結(jié)，肯定其正確的觀點(diǎn)，分析不足，告誡學(xué)員注意將理論運(yùn)用到實(shí)際工作中的細(xì)節(jié)，總結(jié)案例分析的思路和方法和過(guò)程，及解決問(wèn)題邏輯思維方式。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

本次測(cè)評(píng)使用中文版評(píng)判性思維傾向量表—中文版[7]（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV），在所有學(xué)習(xí)前后進(jìn)行量表測(cè)試。該量表由求知欲、尋求真相、分析能力、開(kāi)放思想、認(rèn)知成熟度、評(píng)判思維自信心、系統(tǒng)化能力7個(gè)維度組成，共70個(gè)條目。每個(gè)條目都根據(jù)李克特的6分作業(yè)進(jìn)行評(píng)分，范圍從非常贊同到非常不贊成。每個(gè)成分表包含70道題（其中正題30題，負(fù)題40題）。每個(gè)特質(zhì)設(shè)置為10個(gè)問(wèn)題，分值為 10～60 分。特征得分≤30分，表示不存在相應(yīng)能力，31～40分表示每個(gè)特征具有相應(yīng)的評(píng)判性思維能力，結(jié)果＞50分表示具有相應(yīng)的評(píng)判性思維能力。量表分為70～420分，具有積極評(píng)判性思維人格時(shí)總分大于280分，且得分＞350分，表明評(píng)判性思維能力強(qiáng)。該量表經(jīng)過(guò)中國(guó)適用性的改進(jìn)，符合中國(guó)國(guó)情，在中國(guó)使用非常廣泛，具有良好的信度和效度，Cronbach's α系數(shù)為0.90。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)效果采用臨床知識(shí)自制問(wèn)卷對(duì)教學(xué)主體進(jìn)行測(cè)評(píng)，于每次培訓(xùn)后上傳護(hù)理助手軟件進(jìn)行測(cè)評(píng)，每次問(wèn)卷內(nèi)容為不同教學(xué)案例中涉及的需掌握對(duì)護(hù)理知識(shí)點(diǎn)，由于測(cè)驗(yàn)內(nèi)容為即時(shí)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)，無(wú)法重復(fù)測(cè)驗(yàn)估計(jì)信度，采用分半法估計(jì)信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究統(tǒng)計(jì)使用SPSS 22.0軟件計(jì)算，計(jì)量資料表示的方式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組學(xué)員評(píng)判性思維比較

培訓(xùn)后普通組護(hù)士的CTDI-CV總分為（283.96±5.88）分，總體得分處于中等偏下水平，PBL組護(hù)士的CTDI-CV總分為（287.82±5.94）分，較前提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組學(xué)員培訓(xùn)前CTDI-CV得分比較無(wú)差異?？偡?、各維度評(píng)分情況見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后兩組學(xué)員評(píng)判性思維比較（）

表2 培訓(xùn)前后兩組學(xué)員評(píng)判性思維比較（）

2.2 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)效果觀察

不同培訓(xùn)模式下，普通組護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考試得分為（75.64±3.18）分，低于PBL組護(hù)士（79.14±2.01）分，且差異有顯著性意義，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)不同培訓(xùn)模式的學(xué)習(xí)效果比較（）

表3 對(duì)不同培訓(xùn)模式的學(xué)習(xí)效果比較（）

3 討論

PBL問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)作為一種以學(xué)生為導(dǎo)向的教學(xué)模式，在導(dǎo)師的參與和指導(dǎo)下，學(xué)生通過(guò)一段時(shí)間探索真實(shí)、復(fù)雜的項(xiàng)目問(wèn)題，從而對(duì)知識(shí)點(diǎn)有更深入、更全面的理解，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，探索性學(xué)習(xí)方法可以使護(hù)士在信息追尋、認(rèn)知成熟度、尋求真相、分析判斷、開(kāi)放思想、邏輯推理能力、系統(tǒng)全局把控能力等方面提升自己的評(píng)判性思維能力[8-9]。在PBL的學(xué)習(xí)中，學(xué)員必須參與其中，在沒(méi)有預(yù)設(shè)時(shí)間表的情況下自主學(xué)習(xí)，這樣的學(xué)習(xí)方式讓學(xué)員更有動(dòng)力，也適合培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。當(dāng)學(xué)員承擔(dān)起學(xué)習(xí)的主要責(zé)任時(shí)，學(xué)習(xí)的自主性更大，并擁有更廣泛的思考邊界[10]。評(píng)判性思維的建立是指在護(hù)理工作中，面對(duì)非常規(guī)或是多學(xué)科聯(lián)合診療的事件時(shí)，采取主動(dòng)的獨(dú)立思考，分析和推理問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展[11]，在全局觀的角度下制定出一系列的應(yīng)對(duì)措施[12]。在ICU中，由于多病種多?？频牟∪嗽絹?lái)越多，對(duì)于重癥護(hù)理專業(yè)的訴求也不斷增加，這使得重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理任務(wù)除了熟練掌握常規(guī)操作外，還需有較高的評(píng)判性思想以應(yīng)對(duì)突如其來(lái)的情況[13]。本研究通過(guò)普通教學(xué)方式與PBL教學(xué)方式的對(duì)比，證明了PBL教學(xué)方式能有效地提高護(hù)士評(píng)判性思維能力，并能在學(xué)習(xí)中更好地掌握知識(shí)點(diǎn)。由于PBL教學(xué)法需要課前大量閱讀相關(guān)資料，輔助“護(hù)理助手”APP可以很好利用碎片時(shí)間，使學(xué)習(xí)資料無(wú)紙化、學(xué)習(xí)時(shí)間自由度加大[14]。綜上所述，PBL聯(lián)合護(hù)理助手軟件教學(xué)是一種行之有效的教學(xué)方法，值得推行使用。