張連芝，郭拴龍

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院 口腔教研室，山西 汾陽 032200；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽醫(yī)院 口腔科，山西 汾陽 032200

0 引言

第三磨牙也稱為智齒，是牙列中最后萌出的牙齒，由于在人類演化過程中，隨著飲食的變化，人們吃得越來越精細(xì)，頜骨退化與牙量的退化不一致，使得頜骨的骨量相對小于牙量，而第三磨牙是牙列中最后萌出的牙齒，生長在下頜骨的末端，所以常常因空間不足而無法完全萌出，導(dǎo)致不同程度的阻生，其中下頜第三磨牙阻生最為常見，由于位置最深，不易清潔食物殘?jiān)鼫?，很容易出現(xiàn)智齒冠周牙齦炎癥、齲齒、牙髓炎等疾病，導(dǎo)致劇烈疼痛，嚴(yán)重者可引發(fā)頜面部間隙的感染，出現(xiàn)面部的腫脹、疼痛、張口受限，甚至牙關(guān)緊閉等一系列癥狀[1-2]。因此臨床中除了正常萌出并有咬合關(guān)系的智齒外，大部分都主張拔除。水平低位阻生智齒在臨床中相對少見，但拔除難度較大，去除阻力在整個手術(shù)過程中是最為關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)采用高速渦輪手機(jī)或者錘鑿劈冠法進(jìn)行拔除，盡管能夠拔出，但是耗時(shí)長、創(chuàng)傷大、出血較多，患者恐懼感強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)張口受限，面部腫脹，或顳下頜關(guān)節(jié)脫位[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和新醫(yī)療器械的發(fā)展，微創(chuàng)拔牙技術(shù)理念已經(jīng)成為一種趨勢和潮流，本研究旨在對新技術(shù)（應(yīng)用超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪手機(jī)拔除下頜水平低位阻生齒）的臨床效果進(jìn)行綜合性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年8月-2021年8月門診就診并要求拔牙治療的92例下頜水平低位阻生齒患者，隨機(jī)分為兩組。對照組46例，男21例，女25例，平均年齡（22.52±6.41）歲。觀察組46例，男28例，女18例，平均年齡（22.84±6.68）歲。比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受本研究的所有患者均完全知情并自愿簽署知情同意書。本院倫理委員會對本試驗(yàn)完全知情，并予以批準(zhǔn)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷符合下頜骨水平低位阻生智齒診斷；無手術(shù)禁忌證；受試患者被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法

所有受試患者術(shù)前均于本科門診行口腔CBCT檢查，術(shù)前確定是否有麻醉和拔牙禁忌證，術(shù)前30min口服頭孢克洛分散片0.25g（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094052）預(yù)防感染。術(shù)前準(zhǔn)備：2%利多卡因5mL（天津金耀集團(tuán)湖北天要藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021000）+鹽酸腎上腺素2滴（無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024032）行常規(guī)頰神經(jīng)、舌神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉加頰側(cè)和遠(yuǎn)中浸潤麻醉。麻妥后，消毒，鋪消毒洞巾，切開、翻瓣（采用鐮形刀片做下頜第二磨牙遠(yuǎn)中橫行切口+下頜第二磨牙頰側(cè)45°附加切口，骨膜分離器翻瓣），充分暴露手術(shù)視野。

對照組采用高速渦輪手機(jī)對智齒去骨、分牙，結(jié)合骨鑿和牙挺，采用敲擊法劈冠、和增隙的方法拔除；試驗(yàn)組采用超聲骨刀對智齒遠(yuǎn)中和頰側(cè)進(jìn)行去骨、增隙，高速渦輪手機(jī)分牙，去除所有阻力后用微創(chuàng)牙挺拔出智齒。對照組和試驗(yàn)組智齒拔出后進(jìn)行相同處理：小心探查、清理拔牙窩，生理鹽水沖洗拔牙窩2遍，用4-0帶針慕斯線縫合拔牙創(chuàng)。術(shù)后所有患者均給予48h內(nèi)預(yù)防感染用藥。

1.3 臨床效果評價(jià)指標(biāo)

（1）對比兩組的手術(shù)時(shí)間。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)根折、舌側(cè)骨板骨折、張口受限、面頰部腫脹、出血、鄰牙松動、干槽癥、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

（3）采用數(shù)字分級法（NRS）客觀評估兩組患者術(shù)后疼痛分級，用數(shù)字分別代表不同程度的疼痛，數(shù)字越大，疼痛程度越重，0表示無痛；1～3表示輕度疼痛；4～6表示中度疼痛；7～10表示重度疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度圈出最接近的數(shù)字。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（26.25±1.24）min，明顯少于對照組（37.28±2.59）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后疼痛發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生中、重度疼痛的比率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度比較[n（%）]

2.3 術(shù)中、術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率試驗(yàn)組均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 術(shù)中兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

下頜阻生智齒是臨床口腔科中常見疾病之一，常常被口腔科醫(yī)生比作一顆隱形的定時(shí)炸彈，食物嵌塞、齲壞、牙髓炎、冠周炎及引起的頜面部蜂窩織炎常常給患者帶來巨大的痛苦[5]，因此除了完全正位萌出并有正常咬合關(guān)系的智齒外，大部分的智齒都應(yīng)被預(yù)防性拔除。下頜低位阻生智齒因其位置特殊，常鄰近下頜神經(jīng)管，與鄰牙關(guān)系密切，阻力系統(tǒng)復(fù)雜，操作空間有限，一直是臨床上的難點(diǎn)[6]。

傳統(tǒng)的拔除術(shù)雖然最終可將智齒拔出，但是骨鑿需采用敲擊力劈冠、去骨，骨鑿劈開的方向和敲擊力的大小、方向不好控制，造成創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，還可能會造成斷根移位、舌側(cè)骨板骨折，顳下頜關(guān)節(jié)損傷，甚至損傷鄰牙及下牙槽神經(jīng)，術(shù)后腫脹疼痛明顯，張口受限嚴(yán)重，此外，長時(shí)間的手術(shù)，暴力的敲擊和震動給患者帶來了嚴(yán)重的恐懼心理[7-8]，門診上絕大多數(shù)就診患者當(dāng)被告知建議拔除智齒時(shí)都表現(xiàn)出明顯的恐慌情緒，甚至一部分患者直接拒絕拔牙治療[9]。

阻生齒結(jié)構(gòu)變異大，且位置方向不定，臨床上根據(jù)下頜阻生齒在下頜骨內(nèi)的深度和生長長軸方向不同分為多種類型，其中水平低位阻生類型拔除難度和風(fēng)險(xiǎn)相對較大。傳統(tǒng)拔牙術(shù)拔牙時(shí)間長，恐懼和疼痛讓病人很難長時(shí)間配合醫(yī)生的治療，同時(shí)暴力性操作還會導(dǎo)致嚴(yán)重的拔牙術(shù)后反應(yīng)（出血、腫脹、疼痛、感染以及張口受限等）[10]。隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式已成為當(dāng)今的主流，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，不僅可以減少患者生理的創(chuàng)傷，還可以減少心理創(chuàng)傷，同時(shí)也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“人文”的一種醫(yī)療理念[11]。超聲骨和渦輪手機(jī)正是為迎合安全性和微創(chuàng)性問世的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)物，得到了牙槽外科手術(shù)青睞。超聲骨刀有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①超聲骨刀工作尖溫度低，術(shù)中可避免高溫造成的骨壞死；②去骨時(shí)震動小，噪聲小，降低患者的恐慌心理；③切割骨組織效率高，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間；④其有很好的組織選擇性，只對特定硬度的骨組織具有破壞作用，工作尖還具有止血功能，在工作中切割骨組織的同時(shí)還能起到止血的作用，省去了常規(guī)繁瑣的止血步驟，保證術(shù)區(qū)視野清晰，縮短了手術(shù)時(shí)間，很大程度上提高了手術(shù)的可靠性和安全性[12]。但是超聲骨刀也存在切割牙體硬組織效率太低的弊端，單獨(dú)使用，會延長手術(shù)時(shí)間，增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，而高速渦輪手機(jī)轉(zhuǎn)速快、切割牙體硬組織能力強(qiáng)，但冷卻水無法達(dá)到絕對無菌的條件，對于張口度較小的患者或比較肥胖的患者，容易造成周圍軟組織的損傷[1，15]，因此在拔除下頜水平低位阻生齒時(shí)，超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪手機(jī)效果更佳，可以有效互補(bǔ)，并且避免了傳統(tǒng)拔牙術(shù)帶來的一系列并發(fā)癥，同時(shí)可以給患者好的治療體驗(yàn)。本次試驗(yàn)也正好驗(yàn)證了這一結(jié)論。在本試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組采用超聲骨刀去骨聯(lián)合高速渦輪手機(jī)分牙，與對照組相比，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（26.25±1.24）min，對照組（37.28±2.59）min，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間；術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率試驗(yàn)組10.87%（5例）、對照組30.44%（14例），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率13.04%（6例），對照組32.16%（15例），并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，在下頜低位水平阻生智齒拔除中，單獨(dú)只用某一種技術(shù)，效果都不太理想，均有一定的弊端。有研究證實(shí)超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪手機(jī)拔出下頜低位水平阻生智齒的治療方法可以充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，無論是拔牙時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還是患者體驗(yàn)，均優(yōu)于傳統(tǒng)的拔牙技術(shù)[16]。本試驗(yàn)也正好驗(yàn)證了這一結(jié)論。這一結(jié)論對提高臨床下頜低位水平阻生智齒的治療效果有重要意義，值得我們在臨床推廣。