張一倩，陳麗平，林婷婷

廣東省高州市人民醫(yī)院 婦科一區(qū)，廣東 高州 525200

0 引言

早期有效篩查宮頸癌尤為重要，是改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。國內(nèi)外不少研究報(bào)道證實(shí)，長(zhǎng)期高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是引發(fā)宮頸癌及癌前病變的首要原因[3-4]，因此檢測(cè)高危型HPV感染已成為臨床上應(yīng)用較為廣泛的宮頸癌篩查手段。然而，單純高危型HPV初篩檢測(cè)的價(jià)值有待提升。細(xì)胞學(xué)/病毒載量檢測(cè)亦是目前臨床上用以評(píng)估宮頸病變的重要手段，聯(lián)合高危型HPV初篩檢測(cè)可能發(fā)揮較為理想的篩查效能。鑒于此，本文通過研究高危型HPV分型宮頸癌初篩檢測(cè)及聯(lián)合細(xì)胞學(xué)/病毒載量的二次篩查措施的作用，以期為臨床診斷提供支持，現(xiàn)作以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院婦科2019年2月-2022年2月收治的疑似宮頸病變的62例患者。年齡25～69歲，平均（40.01±2.35）歲；受教育年限6～16年，平均（10.83±1.26）年；體質(zhì)指數(shù)19～33kg/m2，平均（23.51±1.79）kg/m2；不良生活習(xí)慣：吸煙11例，飲酒17例；婚姻狀況：已婚53例，未婚或其他9例；居住地：城鎮(zhèn)44例，鄉(xiāng)村18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組人員均于本地區(qū)長(zhǎng)期生活；②年齡25～69歲；③有性生活史；④＞3年無子宮頸癌篩查史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過子宮切除或（和）子宮放療者；②因故無法完成相關(guān)檢查者；③缺乏正常交流溝通能力或伴有精神疾病者。入組人員在知情同意書上簽字，獲準(zhǔn)于醫(yī)院倫理委員會(huì)。

1.2 研究方法

1.2.1 高危型HPV分型檢測(cè)

受試者自行采集子宮頸陰道脫落細(xì)胞樣本，并由醫(yī)生采集子宮頸鱗柱交界處樣本。采用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)對(duì)所有受試者標(biāo)本的高危型HPV分型進(jìn)行檢測(cè)。采用廣州安必平自動(dòng)化檢測(cè)設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HPV分型檢測(cè)試劑盒完成檢測(cè)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68以及82型15種高危型HPV亞型的檢測(cè)。所有醫(yī)生采集樣本均開展液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查以及HPV實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)。每例標(biāo)本采用4個(gè)反應(yīng)管萬冊(cè)檢測(cè)，并遵循說明書完成試劑量的配制。與PCR反應(yīng)管內(nèi)加入已提取的待測(cè)DNA標(biāo)本5μL，以美國ABI Prism7300PCR以實(shí)現(xiàn)。反應(yīng)條件以及4個(gè)通道與其對(duì)應(yīng)熒光基團(tuán)的設(shè)置參照試劑盒說明書完成，并完成PCR擴(kuò)增。于宮頸癌篩查過程中，若細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）或出現(xiàn)15項(xiàng)高危型HPV任一一項(xiàng)陽性，則轉(zhuǎn)診開展陰道鏡以及子宮頸活檢病理檢查。

1.2.2 宮頸癌篩查方案

以高危型HPV分型宮頸癌初篩檢測(cè)為初篩方案，即為方案1，并在此方案基礎(chǔ)之上進(jìn)行二次篩查，分別為方案2以及方案3。

方案1：差異性高危型HPV亞型組合中任一亞型陽性開展陰道鏡檢查活檢。方案1a：HPV 16/18型陽性，行陰道鏡檢查及活檢；方案1b：HPV 16/18/58型陽性，行陰道鏡檢查及活檢；方案1c：HPV 16/18/58/31/33型陽性，行陰道鏡檢查及活檢；方案1d：HPV 16/18/58/31/33/52型陽性，行陰道鏡檢查及活檢；方案1e：所有15種高危HPV亞型任一亞型陽性，行陰道鏡檢查及活檢。

方案2：于方案1的基礎(chǔ)上聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查。方案2a：HPV 16/18型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV 16/18型陽性則開展細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果≥ASCUS實(shí)施陰道檢查及活檢；方案2b：HPV 16/18/58型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV 16/18/58型陽性則開展細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果≥ASCUS實(shí)施陰道檢查及活檢；方案2c：HPV 16/18/58/31/33型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV16/18/58/31/33型陽性則開展細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果≥ASCUS實(shí)施陰道檢查及活檢；方案2d：HPV 16/18/58/31/33/52型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV 16/18/58/31/33/52型陽性則開展細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果≥ASCUS實(shí)施陰道檢查及活檢；方案2e：所有15種高危HPV亞型任一亞型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非所有15種高危HPV亞型任一亞型陽性則開展細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果≥ASCUS實(shí)施陰道檢查及活檢。

方案3：于方案1的基礎(chǔ)上聯(lián)合病毒載量檢測(cè)。方案3a：HPV16/18型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV16/18型陽性則開展病毒載量檢測(cè)，病毒載量≥1.0E3 copies/mL實(shí)施陰道檢查及活檢；方案3b：HPV16/18/58型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV16/18/58型陽性則開展病毒載量檢測(cè)，病毒載量≥1.0E3 copies/mL實(shí)施陰道檢查及活檢；方案3c；HPV16/18/58/31/33型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV16/18/58/31/33型陽性則開展病毒載量檢測(cè)，病毒載量≥1.0E3 copies/mL實(shí)施陰道檢查及活檢；方案3d：HPV16/18/58/31/33/52型陽性，行陰道鏡檢查及活檢，非HPV16/18/58/31/33/52型陽性則開展病毒載量檢測(cè)，病毒載量≥1.0E3 copies/mL實(shí)施陰道檢查及活檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0軟件實(shí)現(xiàn)對(duì)本研究數(shù)據(jù)的分析，計(jì)數(shù)資料的表示以[n（%）]實(shí)現(xiàn)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危型HPV分型篩查檢出CINⅡ+以及CINⅢ+的情況分析

方案1d、1e的CINⅡ+、CINⅢ+檢出率均高于方案1a，且方案1d、1e的CINⅡ+檢出率高于方案1b，方案1e的CINⅡ+檢出率高于方案1c（均P＜0.05），見表1。

表1 高危型HPV 分型篩查檢出CIN Ⅱ+以及CIN Ⅲ+的情況分析[n（%）]

2.2 高危型HPV分型初篩聯(lián)合細(xì)胞學(xué)二次篩查檢出CINⅡ+以及CINⅢ+的情況分析

方案2a、2b、2c、2d、2e的CINⅡ+檢出率分別為85.48%、91.94%、91.94%、90.32%、87.10%；CINⅢ+檢出率分別為46.77%、48.39%、60.00%、51.61%、43.55%，不同篩查方案檢出結(jié)果對(duì)比均不明顯（均P＞0.05），見表2。

表2 高危型HPV 分型初篩聯(lián)合細(xì)胞學(xué)二次篩查檢出CIN Ⅱ+以及CIN Ⅲ+的情況分析[n（%）]

2.3 高危型HPV分型初篩聯(lián)合病毒載量二次篩查檢出CINⅡ+以及CINⅢ+的情況分析

方案3a、3b、3c、3d的CINⅡ+檢出率分別為91.94%、93.55%、87.10%、90.32%；CINⅢ+檢出率分別為48.39%、60.00%、51.61%、53.23%，不同篩查方案檢出結(jié)果對(duì)比均不明顯（均P＞0.05），見表3。

表3 高危型HPV 分型初篩聯(lián)合病毒載量二次篩查檢出CIN Ⅱ+以及CIN Ⅲ+的情況分析[n（%）]

3 討論

美國癌癥學(xué)會(huì)（ACS）于2014年所發(fā)布的一項(xiàng)宮頸癌篩查指南中提出[10]，HPV 16/18型可作為醫(yī)生取樣本高危型HPV檢測(cè)陽性結(jié)果二次篩查的重要指標(biāo)，即對(duì)HPV 16/18型陽性女性開展陰道鏡檢查，而非HPV 16/18型陽性女性開展細(xì)胞學(xué)檢查，并對(duì)≥ASCUS受試者開展陰道鏡檢查。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，方案1d、1e的CINⅡ+、CINⅢ+檢出率均高于方案1a，且方案1d、1e的CINⅡ+檢出率高于方案1b，方案1e的CINⅡ+檢出率高于方案1c。這提示了方案1中不同亞方案在篩查宮頸病變方面存在明顯差異。這在羅紅學(xué)等人[11]的一項(xiàng)研究報(bào)道中得以佐證，HPV 52/58型陽性率不低于HPV 16/18型，且高級(jí)別宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；而HPV 31/33型陽性伴或不伴細(xì)胞學(xué)異常時(shí)，高級(jí)別宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)可能被低估。因此，單獨(dú)將HPV 16/18型陽性作為轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查獨(dú)立參考指標(biāo)，而將其他非HPV 16/18型陽性統(tǒng)一分作一組看待可能并非最優(yōu)方案。由于HPV 58、31、33以及35型分布存在一定的一致性，本文在上述指南推薦方案基礎(chǔ)之上，于二次篩查中納入了HPV 58、31、33以及35型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，方案2中采用高危型HPV亞型組合聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查的二次篩查在檢出CINⅡ+、CINⅢ+方面的價(jià)值由于相同高危型HPV亞型組合篩查方案，且特異度差別不明顯。這反映了高危型HPV分型宮頸癌初篩檢測(cè)及聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查的二次篩查的價(jià)值可能更高，值得臨床推廣普及。另外，方案3a、3b、3c、3d的CINⅡ+檢出率分別為91.94%、93.55%、87.10%、90.32%；CINⅢ+檢出率分別為48.39%、60.00%、51.61%、53.23%。反映了高危型HPV亞型組合聯(lián)合病毒載量檢查的二次篩查可能有效提高CINⅡ+、CINⅢ+檢出率?？紤]原因，可能是該篩查方式兼?zhèn)淞烁呶Ｐ虷PV高致病亞型分型以及病毒載量檢測(cè)的雙重能力，從而為臨床篩查提供可靠的依據(jù)[12]。

綜上所述，高危型HPV分型宮頸癌初篩檢測(cè)及聯(lián)合細(xì)胞學(xué)/病毒載量的二次篩查措施具有較高的臨床作用，可在一定程度上提高對(duì)CINⅡ+及CINⅢ+的檢出率。