張翠平，徐碧林，夏 娟，朱近悅，沙雯君，雷 濤

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)分泌科， 上海 200062

隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，當(dāng)代大學(xué)生的學(xué)習(xí)方式不斷發(fā)生變化，基于移動(dòng)設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)的移動(dòng)學(xué)習(xí)也逐漸走進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的課堂。APP(applicationg)即手機(jī)應(yīng)用程序，主要通過(guò)應(yīng)用市場(chǎng)下載，具有隨身性、靈活性、互動(dòng)性等特點(diǎn)。以APP為載體的移動(dòng)學(xué)習(xí)使教學(xué)內(nèi)容直觀易懂、教學(xué)效果反饋直接、教學(xué)互動(dòng)迅速便捷，能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果。目前，以APP為載體的移動(dòng)學(xué)習(xí)已用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多個(gè)學(xué)科的教學(xué)中，在國(guó)外的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，已用于心臟學(xué)、外科手術(shù)、藥理學(xué)等多個(gè)學(xué)科教學(xué)[1-3]；在國(guó)內(nèi)也有多個(gè)教學(xué)實(shí)踐軟件應(yīng)用，如人體解剖學(xué)教學(xué)[4]、醫(yī)學(xué)影像教學(xué)[5]，以APP為載體的移動(dòng)學(xué)習(xí)有效地提高了教學(xué)的直觀性，對(duì)學(xué)生成績(jī)及應(yīng)用技能有較大幫助；臨床教學(xué)中，移動(dòng)學(xué)習(xí)還能最大化利用醫(yī)療領(lǐng)域的數(shù)據(jù)資源，還原實(shí)際臨床診療經(jīng)過(guò)，以早期培養(yǎng)學(xué)員科學(xué)健康的臨床思維[6]。

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的科學(xué)，體格檢查是疾病診療中非常重要的一環(huán)，全身體格檢查貫穿醫(yī)學(xué)生整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程，是教學(xué)工作的重點(diǎn)之一，從開(kāi)始接觸“診斷學(xué)”的見(jiàn)習(xí)生，到進(jìn)入臨床工作的實(shí)習(xí)生，再到深入臨床工作一線的臨床醫(yī)師，都需要學(xué)習(xí)并實(shí)踐體格檢查。但在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，一方面臨床教學(xué)資源不足，醫(yī)患矛盾突出，臨床實(shí)踐中缺乏有效的實(shí)際操作機(jī)會(huì)，另一方面檢查步驟細(xì)節(jié)繁多、內(nèi)容抽象難解，教學(xué)模擬人陳舊死板，使得體格檢查教學(xué)難度增加，影響教學(xué)效果?；谀壳翱萍嫉陌l(fā)展和師生生活學(xué)習(xí)方式的改變，在體格檢查教學(xué)中引入移動(dòng)學(xué)習(xí)，非常值得嘗試應(yīng)用。但是，現(xiàn)在應(yīng)用市場(chǎng)中并沒(méi)有一款普遍適用的體格檢查APP，為此我們開(kāi)發(fā)了體格檢查APP(心肺部分)，并將其應(yīng)用于2020年秋季學(xué)期本科階段“診斷學(xué)基礎(chǔ)”見(jiàn)習(xí)教學(xué)及實(shí)習(xí)學(xué)員的體格檢查教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究選取2020年6—12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院內(nèi)科教研室參加體格檢查實(shí)訓(xùn)的學(xué)員，包括：第三學(xué)年第一學(xué)期“診斷學(xué)基礎(chǔ)”見(jiàn)習(xí)學(xué)員30人，第五學(xué)年第一學(xué)期實(shí)習(xí)生學(xué)員30人，均為上海中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)普陀班全日制在校本科生。

1.2 研究方法

1.2.1體格檢查APP的開(kāi)發(fā)

該課題組基于教研室在體格檢查教學(xué)中的長(zhǎng)期教學(xué)實(shí)踐，在課程建設(shè)的實(shí)踐中，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了體格檢查APP(心肺部分)，該應(yīng)用主要技術(shù)特性包括Unity、Animation、VR、Android Studio、Python、React，采用Unity 3D引擎開(kāi)發(fā)，Animation、VR實(shí)現(xiàn)動(dòng)畫(huà)與特效；Android Studio構(gòu)建移動(dòng)應(yīng)用，真機(jī)打包測(cè)試，并采用Python、React搭建后臺(tái)資源管理系統(tǒng)。目前，已有120多個(gè)應(yīng)用下載量，支持安卓系統(tǒng)，可通過(guò)掃描二維碼下載安卓系統(tǒng)apk文件進(jìn)行安裝，使用時(shí)不需要聯(lián)網(wǎng)。該APP可以展示心肺體格檢查的原理，演示體格檢查過(guò)程，互動(dòng)進(jìn)行體格檢查，后續(xù)版本會(huì)支持iOS平臺(tái)、Pad系統(tǒng)，并進(jìn)一步完善資源管理系統(tǒng)，以提供更多諸如觀看教學(xué)示范視頻、師生交互、數(shù)據(jù)反饋、學(xué)研對(duì)接，甚至學(xué)玩一體等功能。該APP應(yīng)用下載鏈接如圖1所示。

圖1 體格檢查APP二維碼

1.2.2體格檢查APP的功能

①演示心肺和各相鄰臟器的對(duì)應(yīng)關(guān)系在該APP主界面(如圖2所示)選擇“身體”按鈕，進(jìn)入解剖關(guān)系學(xué)習(xí)。通過(guò)點(diǎn)擊左側(cè)相應(yīng)器官臟器，可以三維展示心肺在胸腔的位置，心肺與各相鄰臟器的對(duì)應(yīng)關(guān)系(如圖3所示)。

圖2 體格檢查APP主界面 圖3 心肺與胸腔、毗鄰臟器的對(duì)應(yīng)關(guān)系

②心臟體格檢查的演示在主界面上點(diǎn)擊“詳細(xì)菜單”按鈕，進(jìn)入心肺體格檢查學(xué)習(xí)，可以動(dòng)態(tài)演示心尖搏動(dòng)的位置、范圍，以及心臟邊界在體表的投影及其與肺臟的相對(duì)關(guān)系，為教師講解、學(xué)生理解心臟的視診、觸診及心濁音界的叩診提供便利(如圖4所示)；并動(dòng)態(tài)演示心臟內(nèi)血液流向，心臟各心腔、心臟瓣膜與心臟相連大血管的位置關(guān)系與血液流向，互動(dòng)展示各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的體表投影及原理、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的正常心音，用以幫助心臟聽(tīng)診的理論和實(shí)踐教學(xué)(如圖5所示)。

圖4 心臟體格檢查演示(一) 圖5 心臟體格檢查演示(二)

③雙肺體格檢查的演示主界面上點(diǎn)擊“詳細(xì)菜單”按鈕，可以動(dòng)態(tài)演示雙肺、心臟、胸腔的位置關(guān)系，幫助師生進(jìn)行雙肺觸診和叩診的教學(xué)，演示肺部的聽(tīng)診位置與正常聽(tīng)診音，幫助師生進(jìn)行雙肺聽(tīng)診的教學(xué)(如圖6所示)。

圖6 雙肺體格檢查演示

1.3 教學(xué)實(shí)踐

在進(jìn)行體格檢查教學(xué)時(shí)，采用移動(dòng)學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的模式，培訓(xùn)教師及學(xué)員均提前下載安裝并熟悉該體格檢查APP(心肺部分)，教師教學(xué)流程為：首先教師結(jié)合體格檢查APP進(jìn)行理論知識(shí)回顧；然后現(xiàn)場(chǎng)真人演示體格檢查，通過(guò)APP講解關(guān)鍵點(diǎn)；再由學(xué)生分組實(shí)際操作，教師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，學(xué)員長(zhǎng)期保存APP以便隨時(shí)鞏固復(fù)習(xí)。課程結(jié)束后進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，收集學(xué)生對(duì)該教學(xué)軟件的使用體驗(yàn)和對(duì)教學(xué)方式的評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法

以問(wèn)卷調(diào)查的方式了解體格檢查APP的使用體驗(yàn)，包括需求性、實(shí)用性、可操作性、互動(dòng)性、趣味性；了解移動(dòng)學(xué)習(xí)在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果，包括對(duì)學(xué)習(xí)興趣的影響、對(duì)自主學(xué)習(xí)能力的影響、對(duì)理解理論知識(shí)的幫助、對(duì)理論聯(lián)系實(shí)際和實(shí)際操作能力的促進(jìn)多個(gè)方面，還包移動(dòng)學(xué)習(xí)在目前教學(xué)中的適用性和對(duì)提高學(xué)習(xí)成績(jī)的信心。問(wèn)卷題目均為選擇題，題目為描述性，選項(xiàng)為等級(jí)評(píng)價(jià)，分為“非常同意、同意、中立、不同意”四個(gè)等級(jí)，統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)后以人數(shù)(%)表示對(duì)各個(gè)選項(xiàng)的選擇，統(tǒng)計(jì)結(jié)果小數(shù)點(diǎn)后保留一位數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

2020年6—12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院內(nèi)科教研室參加體格檢查實(shí)訓(xùn)的學(xué)員，均為上海中醫(yī)藥大學(xué)普陀班全日制在校本科生，包括：第三學(xué)年第一學(xué)期“診斷學(xué)基礎(chǔ)”見(jiàn)習(xí)學(xué)員30人(男生13人，占比43.3%)，見(jiàn)習(xí)按教學(xué)日歷分三組進(jìn)行；實(shí)習(xí)學(xué)員30人(男生12人，占比40%)，按教研室培訓(xùn)安排分三組進(jìn)行，心肺部分體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)(胸部體格檢查)用時(shí)3學(xué)時(shí)(每學(xué)時(shí)40 min，共120 min)。

2.2 體格檢查APP使用體驗(yàn)結(jié)果

為了客觀評(píng)價(jià)體格檢查APP的使用情況，在課后對(duì)所有教學(xué)對(duì)象發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷，1個(gè)工作日后回收，問(wèn)卷不記名。經(jīng)檢查確認(rèn)共收集有效問(wèn)卷58份，第三學(xué)年見(jiàn)習(xí)學(xué)員30份，第五學(xué)年實(shí)習(xí)學(xué)員28份，結(jié)果如表1所示。

2.3 移動(dòng)學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式調(diào)查結(jié)果

為了客觀評(píng)價(jià)移動(dòng)學(xué)習(xí)在體格檢查教學(xué)中的應(yīng)用效果，該研究對(duì)使用移動(dòng)教學(xué)的學(xué)員在課程結(jié)束時(shí)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，1個(gè)工作日后回收，問(wèn)卷不記名。經(jīng)檢查確認(rèn)共收集有效問(wèn)卷58份，第三學(xué)年見(jiàn)習(xí)學(xué)員30份，第五學(xué)年實(shí)習(xí)學(xué)員28份，結(jié)果如表2所示。

表1 對(duì)體格檢查APP(心肺部分)使用體驗(yàn)調(diào)查結(jié)果n(%)

表2 對(duì)移動(dòng)學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)教學(xué)將結(jié)合的教學(xué)方式問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 n(%)

3 討論

3.1 探討移動(dòng)學(xué)習(xí)在體格檢查中應(yīng)用的必要性

移動(dòng)學(xué)習(xí)作為一種新的教育模式，是一個(gè)多學(xué)科參與、多領(lǐng)域交叉的研究區(qū)域，移動(dòng)學(xué)習(xí)使得學(xué)習(xí)者可以一定程度上不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，具有即時(shí)性、個(gè)體性、協(xié)作性等優(yōu)勢(shì)[7]，逐漸成為國(guó)內(nèi)外教育界的研究熱點(diǎn)。以APP為載體的移動(dòng)學(xué)習(xí)是移動(dòng)學(xué)習(xí)的主要形式之一，目前已有多款A(yù)PP用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，如中藥化學(xué)相關(guān)APP、掌上組織胚胎學(xué)APP、骨科解剖3D打印相關(guān)APP等，這些APP用于教學(xué)后，降低了學(xué)習(xí)難度，提高了學(xué)生成績(jī)，并激發(fā)了其學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性[8-10]。移動(dòng)教學(xué)主要基于互聯(lián)網(wǎng)、微信等形式[11-12]，而體格檢查教學(xué)的系統(tǒng)性和特異性較APP形式的移動(dòng)教學(xué)有所差異，并沒(méi)有適用的APP和APP形式的移動(dòng)學(xué)習(xí)方式，因此課題組設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了體格檢查相關(guān)APP(心肺部分)，以此探討移動(dòng)學(xué)習(xí)在體格檢查教學(xué)中的可行性和評(píng)價(jià)。

3.2 移動(dòng)學(xué)習(xí)中該體格檢查APP的適用性

該體格檢查APP在開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程中，通過(guò)征詢多位授課教師的需求和經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)咨詢見(jiàn)習(xí)學(xué)員和實(shí)習(xí)學(xué)員的切實(shí)需求后，由課題組制作開(kāi)發(fā)劇本，由專業(yè)軟件工程技術(shù)人員開(kāi)發(fā)完成。目前，該APP既可以輔助教師教學(xué)講解，又可以幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)。在教學(xué)使用體驗(yàn)中，學(xué)員均表示期待有類似的APP幫助教學(xué)和學(xué)習(xí)，該APP在實(shí)用性、可操作性、互動(dòng)性、趣味性方面均獲得了好評(píng)；但還有很大的提升空間，尤其是在趣味性方面需要加強(qiáng)。另外，目前的APP不具有游戲闖關(guān)部分，而這部分卻是學(xué)生的興趣點(diǎn)。將游戲引入醫(yī)學(xué)教學(xué)，可以極大地增加學(xué)習(xí)的趣味性，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣[13]。因此，在后續(xù)開(kāi)發(fā)完善過(guò)程中，擬著重增加使用趣味性體驗(yàn)，并開(kāi)發(fā)闖關(guān)游戲，以更好地輔助學(xué)員學(xué)習(xí)。

3.3 移動(dòng)學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式評(píng)價(jià)

該研究針對(duì)學(xué)生進(jìn)行的關(guān)于教學(xué)方式的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引入移動(dòng)教學(xué)，得到學(xué)生的廣泛認(rèn)可。這種教學(xué)方式能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力。興趣是最好的老師，不論是在心肺復(fù)蘇這樣的技術(shù)類教學(xué)中[14]，還是在臨床思維的培養(yǎng)中[15]，改進(jìn)教學(xué)方式在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力的同時(shí)，學(xué)習(xí)成績(jī)也均得到了提升；此外，有研究顯示，興趣還能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的從醫(yī)選擇動(dòng)機(jī)，減少醫(yī)學(xué)生流失，有利于其長(zhǎng)期的職業(yè)發(fā)展[16]。見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段是從課堂到臨床的重要一環(huán)，理論聯(lián)系實(shí)際是臨床思維培養(yǎng)的基礎(chǔ)，熟練掌握體格檢查等技能是開(kāi)展臨床工作的開(kāi)端。問(wèn)卷結(jié)果顯示，87.9%的學(xué)員非常認(rèn)可移動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)方式能幫助學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，84.5%的學(xué)員非常認(rèn)同移動(dòng)學(xué)習(xí)能幫助提高實(shí)際操作能力。因此，移動(dòng)教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式適應(yīng)當(dāng)前體格檢查教學(xué)，值得在醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)學(xué)生中推廣使用。

3.4 研究的局限性

該研究目前還具有諸多的局限性：首先，該體格檢查APP細(xì)節(jié)不夠完善，外形不夠美觀；其次，該體格檢查APP僅有心肺部分；再次，此次研究未能分析學(xué)生成績(jī)。課題組目前正在開(kāi)發(fā)完善頭頸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等部分檢查，擬進(jìn)一步開(kāi)發(fā)闖關(guān)游戲，增加學(xué)習(xí)趣味性，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，并在教學(xué)過(guò)程中探討移動(dòng)學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式對(duì)學(xué)生成績(jī)的影響。

綜上所述，該課題組開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的體格檢查APP為教學(xué)和學(xué)習(xí)提供了更為便利的條件，移動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)方式豐富了教學(xué)方法和教學(xué)手段，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力，適應(yīng)當(dāng)代科技發(fā)展和當(dāng)代學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)，值得進(jìn)一步探索。