王 慧，柴文戍

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 錦州 122300)

肺炎克雷伯菌又稱(chēng)肺炎桿菌，屬于腸桿菌科克雷伯菌屬，是一種革蘭氏陰性菌。其一般定植于人體的上呼吸道和腸道。當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，可通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺部引起克雷伯菌肺炎，或通過(guò)侵入性手術(shù)引起感染，導(dǎo)致敗血癥，嚴(yán)重甚至死亡，其是一種非常常見(jiàn)的條件性病原體[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP )是指呼吸機(jī)治療后48 h內(nèi)至拔管后4 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，其是一種非常重要的醫(yī)院獲得性肺炎，肺炎克雷伯菌是其常見(jiàn)病原菌[2]。近年來(lái)，隨著各種廣譜抗生素的廣泛使用，細(xì)菌產(chǎn)生了多重耐藥性，增加了治療難度。此外，ICU患者病情危重，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，因此ICU患者的病死率逐漸上升[3]。目前，臨床防治措施也在研究中。血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)是一種新的診斷感染和炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，MCP-1與肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系密切[4]。白細(xì)胞介素35(Interleukin-35，IL-35)是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)分泌的一種抑制性細(xì)胞因子，其抑制細(xì)胞增殖、抗炎和抑制免疫，其還與感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等密切相關(guān)[5]。然而目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于ICU肺炎克雷伯菌VAP標(biāo)本分布及MCP-1、IL-35炎癥控制機(jī)制的研究，基于此，本文主要探討ICU肺炎克雷伯菌VAP患者標(biāo)本分布、耐藥率以及MCP-1、IL-35變化情況，并對(duì)其預(yù)后影響因素進(jìn)行了Logistic多元回歸分析，旨在為臨床ICU肺炎克雷伯菌VAP的診斷和治療提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月到2019年12月入住ICU進(jìn)行呼吸機(jī)治療的80例患者作為研究對(duì)象，其中男34例，女46例，年齡46～75歲，平均(67.12±10.22)歲，根據(jù)是否發(fā)生肺炎克雷伯菌VAP將所有患者分為研究組(發(fā)生肺炎克雷伯菌VAP)41例和對(duì)照組(未發(fā)生肺炎克雷伯菌VAP)39例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②使用呼吸機(jī)48 h后至拔管后4 h發(fā)??；③影像學(xué)檢查顯示肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或新的炎性病變；④存在肺部實(shí)變體征和細(xì)菌感染特征；⑤肺炎克雷伯菌感染通過(guò)氣管導(dǎo)管吸取分泌物、支氣管肺泡灌洗或陽(yáng)性膿液或血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診斷；⑥一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核；②肺部惡性腫瘤；③入院前發(fā)生肺炎克雷伯菌感染；④不配合研究者；⑤存在意識(shí)障礙。兩組性別、年齡等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均已知情同意參與本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 肺炎克雷伯菌的病原學(xué)分布及耐藥性分析：分析肺炎克雷伯菌的樣本分布及耐藥率。采用紙片擴(kuò)散法(K-B)和最小抑菌濃度(MIC)試驗(yàn)檢測(cè)肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗生素的耐藥性。

1.2.2 MCP-1水平檢測(cè)：于清晨空腹抽取兩組患者的外周靜脈血5 ml，4000 r/min，離心5 min，取上清液，采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清MCP-1水平。

1.2.3 IL-35水平檢測(cè)：抽取所有患者外周靜脈血3 ml，使用淋巴細(xì)胞分離液(上海源葉生物科技有限公司生產(chǎn))并利用密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMCs)，采用NH21流式細(xì)胞儀(上海锘海生物科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn))檢測(cè)PBMCs中CD4+、CD25+、CD127dim/-調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)，利用CD4+、CD25+、CD127dim/-Treg分離試劑盒(北京諾為生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))對(duì)患者PBMCs中CD4+、CD25+、CD127dim/-Treg進(jìn)行分離純化。取2×105個(gè)分離純化的Treg，采用50 ng/ml濃度的佛波酯(南京春秋生物生產(chǎn))刺激培養(yǎng)12 h，收集培養(yǎng)上清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定培養(yǎng)上清中IL-35水平。

1.2.4 預(yù)后相關(guān)資料收集:①年齡、性別；②住院時(shí)間；③基礎(chǔ)疾?。郝苑尾?、2型糖尿病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；④侵襲性操作：留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管；⑤抗生素使用(療程>6 d)：糖肽類(lèi)。

2 結(jié) 果

2.1 肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布 41株肺炎克雷伯菌主要分離自痰30株(73.17%)，其中來(lái)自尿液3株(6.25%)，來(lái)自傷口分泌物、血液、咽拭子分別為2株(3.75%)，來(lái)自胸腔積液和腹水、其他分別為1株(2.44%)。

2.2 肺炎克雷伯菌株耐藥情況分析 41個(gè)菌株對(duì)阿米卡星、磺胺甲噁唑、替加環(huán)素的耐藥率較低，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者臨床特點(diǎn)比較 研究組年齡、機(jī)械通氣時(shí)間大于對(duì)照組，血清白蛋白水平低于對(duì)照組，平臥位、胃內(nèi)容物反流例數(shù)均多于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者M(jìn)CP-1、IL-35水平比較 研究組MCP-1、IL-35水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 肺炎克雷伯菌株耐藥情況分析

表2 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

表3 兩組MCP-1、IL-35水平比較

2.5 兩組患者預(yù)后比較 研究組死亡16例，病死率為39.02%；對(duì)照組死亡6例，病死率為15.38%，研究組病死率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.602，P=0.018)。

2.6 ICU肺炎克雷伯菌VAP患者預(yù)后單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，是否慢性肺病、2型糖尿病、留置導(dǎo)管、中心靜脈置管、使用糖肽類(lèi)、不同住院時(shí)間、不同MCP-1和IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過(guò)程中是否使用替加環(huán)素的ICU肺炎克雷伯菌VAP死亡患者例數(shù)之間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.7 ICU肺炎克雷伯菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后多因素Logistic多元回歸分析 將單因素分析結(jié)果中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多元回歸分析模型，結(jié)果顯示，慢性肺病、留置導(dǎo)管、使用糖肽類(lèi)、MCP-1水平、IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過(guò)程中是否使用替加環(huán)素是ICU肺炎克雷伯菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 ICU肺炎克雷伯菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后多因素Logistic多元回歸分析

3 討 論

呼吸機(jī)治療是呼吸衰竭患者非常重要的搶救方法。其在危重病人的治療中起著關(guān)鍵作用。然而，呼吸機(jī)治療容易引起呼吸道感染和氣壓傷等并發(fā)癥。VAP是呼吸機(jī)治療中病死率高的常見(jiàn)并發(fā)癥。一旦患者發(fā)生VAP，很容易導(dǎo)致脫機(jī)困難、嚴(yán)重甚至死亡[7]。VAP在ICU患者中有較高的發(fā)病率和病死率，肺炎克雷伯菌是VAP的常見(jiàn)病原菌，隨著各種廣譜抗生素的廣泛使用，細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性。因此，對(duì)VAP患者及時(shí)進(jìn)行治療，采用科學(xué)合理的抗生素，降低細(xì)菌的耐藥性，改善患者的預(yù)后具有十分重要的臨床意義[8]。

MCP-1是一種趨化因子，可激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，MCP-1可激活白細(xì)胞黏附分子-1的表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)單核細(xì)胞表面粘附分子的表達(dá)[9]。IL-35是一種新的抑制炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子。同時(shí)，其也是由EB病毒誘導(dǎo)蛋白3亞單位和白細(xì)胞介素12(IL-12)p35亞單位組成的異二聚體[10]。IL-35可誘導(dǎo)CD+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生誘導(dǎo)性Treg細(xì)胞(iTreg)，iTreg可分泌IL-35產(chǎn)生更多的iTreg，兩者形成正反饋[11]。同時(shí)，IL-35還可以通過(guò)B細(xì)胞表面的白細(xì)胞介素27(IL-27)Rα/IL-12Rβ2異源二聚體受體激活Janus激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子和轉(zhuǎn)錄激活因子3信號(hào)通路，抑制細(xì)胞增殖，參與感染性疾病等的發(fā)生發(fā)展[12]。

本文研究結(jié)果顯示，研究組患者的MCP-1、IL-35水平均高于對(duì)照組，提示ICU肺炎克雷伯菌VAP患者的機(jī)體MCP-1、IL-35水平高于未發(fā)生肺炎克雷伯菌VAP的ICU患者，說(shuō)明血清MCP-1、IL-35參與了肺炎克雷伯菌VAP患者的免疫反應(yīng)，減輕了炎癥。通過(guò)檢測(cè)兩者的水平變化對(duì)診斷肺炎克雷伯菌VAP的發(fā)生具有一定的臨床價(jià)值。本文研究結(jié)果顯示，研究組年齡、機(jī)械通氣時(shí)間大于對(duì)照組，血清白蛋白水平低于對(duì)照組，平臥位、胃內(nèi)容物反流例數(shù)多于對(duì)照組(均P<0.05)，提示肺炎克雷伯菌VAP患者的年齡較大，機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，血清白蛋白水平較高，平臥位、胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率較高，說(shuō)明隨著年齡的增加，患者的免疫力下降，肺炎克雷伯菌VAP的發(fā)生率相應(yīng)提高；當(dāng)平臥位時(shí)患者的胃液反流增加，使得細(xì)菌被吸入肺組織的風(fēng)險(xiǎn)增加；血清白蛋白可反映患者的免疫狀況，評(píng)價(jià)其免疫功能；胃內(nèi)容物反流是誘發(fā)肺炎克雷伯菌VAP的最危險(xiǎn)因素，置管可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持并引流胃內(nèi)容物，但也削弱了食管下括約肌的功能，為胃內(nèi)容物的細(xì)菌遷移提供了條件，胃內(nèi)細(xì)菌遷移至咽部后可發(fā)生肺炎克雷伯菌VAP；機(jī)械通氣可增加肺毛細(xì)血管通透性，加重炎癥和肺損傷；長(zhǎng)期機(jī)械通氣可增加患者氣道黏膜損傷，降低患者的排痰功能；隨著機(jī)械通氣時(shí)間的增加，肺炎克雷伯菌VAP發(fā)生率相應(yīng)提高。Logisitic多元回歸分析結(jié)果顯示，慢性肺病、留置導(dǎo)管、使用糖肽類(lèi)、MCP-1水平、IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過(guò)程中是否使用替加環(huán)素是ICU肺炎克雷伯菌VAP患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，慢性肺病患者存在慢性呼吸道病情，在呼吸道感染肺炎克雷伯菌后表現(xiàn)得更為嚴(yán)重[13]。留置導(dǎo)管是一種侵入性操作，其會(huì)破壞人體的天然屏障，連接人體內(nèi)部與外界，破壞患者自身屏障和循環(huán)通路，使皮膚和黏膜表面的病原體進(jìn)入深層組織[14]。糖肽類(lèi)藥物的使用與預(yù)后有關(guān)，建議及時(shí)對(duì)感染標(biāo)本進(jìn)行微生物檢測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行用藥，減少抗生素的不合理使用[15-17]。在肺炎克雷伯菌VAP的診斷和治療中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)密切關(guān)注獨(dú)立的預(yù)后影響因素。為減少肺炎克雷伯菌VAP的發(fā)生，可采取以下防治措施：根據(jù)肺炎克雷伯菌樣本的分布特點(diǎn)和耐藥性，合理選擇抗生素，避免長(zhǎng)時(shí)間使用，控制感染；減少侵入性手術(shù)；嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作；加強(qiáng)呼吸道管理，定期更換呼吸機(jī)管道并消毒；給予祛痰藥，在吸痰過(guò)程中，應(yīng)盡可能減少對(duì)氣道黏膜的損傷[18-20]。對(duì)于肺炎克雷伯菌VAP患者，初始抗菌治療和治療過(guò)程中使用替加環(huán)素，是預(yù)后的保護(hù)性因素。初始抗菌治療包含肺炎克雷伯菌，能夠在疾病早期給予有效的抗菌治療，因此，對(duì)于肺炎克雷伯菌VAP的高?；颊?，初始抗菌治療時(shí)建議覆蓋肺炎克雷伯菌。本研究中，41株肺炎克雷伯菌，對(duì)替加環(huán)素的耐藥率僅2.44%，證實(shí)替加環(huán)素是肺炎克雷伯菌抗菌治療的有效抗生素，與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于肺炎克雷伯菌VAP患者，建議結(jié)合患者自身情況，適當(dāng)給予替加環(huán)素治療，進(jìn)而改善預(yù)后。

綜上所述，ICU肺炎克雷伯菌VAP患者的機(jī)體MCP-1、IL-35水平會(huì)升高，慢性肺病、留置導(dǎo)管、使用糖肽類(lèi)、MCP-1水平、IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過(guò)程中是否使用替加環(huán)素是ICU肺炎克雷伯菌VAP患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，臨床應(yīng)根據(jù)肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布特點(diǎn)和耐藥性，合理選擇藥物，適當(dāng)給予替加環(huán)素治療，進(jìn)而改善預(yù)后，避免長(zhǎng)時(shí)間使用，控制感染。