秦鳳娟，張福娥，王小鳳，賈彥海

(1.寶雞市人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市人民醫(yī)院婦科，陜西 寶雞 721000； 3.西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710061；4.寶雞市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 寶雞 721000)

胎兒生長(zhǎng)受限(Fetal growth restriction，F(xiàn)GR)為妊娠期常見(jiàn)合并癥，發(fā)生率約為5%～10%，不僅可增加圍產(chǎn)兒病死率，還可明顯提高遠(yuǎn)期糖尿病、卒中等的發(fā)生率[1]。目前臨床中主要通過(guò)超聲評(píng)估體重指數(shù)對(duì)FGR進(jìn)行預(yù)測(cè)，但是部分為健康小樣兒，準(zhǔn)確率較低[2]。尋找FGR相關(guān)血清標(biāo)志物，可能有助于對(duì)FGR的評(píng)估和篩查，在臨床中具有積極的意義。FGR發(fā)生機(jī)制尚未清晰，目前多認(rèn)為與胎盤(pán)血供異常、滋養(yǎng)層細(xì)胞功能障礙等因素相關(guān)[3]。Klotho蛋白可在胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR患者中Klotho蛋白表達(dá)明顯下調(diào)[4]。一氧化氮(Nitric oxide，NO)為胎盤(pán)重要的血管擴(kuò)張劑，有助于胎盤(pán)血供的維持，不對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸(Asymmetric dimethylarginine，ADMA)屬于L-精氨酸類(lèi)似物，能夠抑制NO合成，使胎盤(pán)血供受阻，有研究發(fā)現(xiàn)，ADMA在FGR患者胎盤(pán)中異常表達(dá)[5]。但是目前關(guān)于FGR患者血清Klotho蛋白、ADMA的表達(dá)及臨床意義仍需深入研究。因此本研究納入FGR患者90例，對(duì)此進(jìn)行了分析，以為FGR的診斷、評(píng)估等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月至2021年1月于寶雞人民醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦180例，均隨訪至妊娠結(jié)局，根據(jù)是否發(fā)生FGR，分為FGR組和對(duì)照組，各90例。其中FGR組年齡23～42歲，平均(33.12±6.17)歲，初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，孕周9～12周，平均(10.72±0.89)周。對(duì)照組年齡22～41歲，平均(32.97±6.23)歲，初產(chǎn)婦69例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，孕周8～12周，平均(10.62±0.85)周。兩組孕周等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后進(jìn)行。FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：足月胎兒出生體重指數(shù)低于2500 g，或者低于同孕齡胎兒體重指數(shù)、腹圍的第10百分位數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：FGR組符合上述FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組胎兒發(fā)育正常；孕周≤12周；孕周明確，單胎；均規(guī)律產(chǎn)檢，并接受隨訪至生產(chǎn)；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：死胎或胎兒畸形；肝腎功能異常；血液系統(tǒng)疾病；FGR家族史；羊水異常；免疫功能異常；胎盤(pán)早剝。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 入院后，抽取兩組清晨空腹靜脈血5 ml，離心后，使用ELISA法測(cè)定血清Klotho蛋白、ADMA水平，試劑盒均購(gòu)買(mǎi)自上海梵態(tài)生物科技有限公司。比較兩組的Klotho蛋白、ADMA水平。

1.2.2 使用受試者工作特征曲線(ROC)分析Klotho蛋白、ADMA、Klotho蛋白聯(lián)合ADMA對(duì)FGR的診斷價(jià)值，記錄曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度和約登指數(shù)。其中Klotho蛋白聯(lián)合ADMA診斷中，Klotho蛋白水平低于截?cái)嘀禐殛?yáng)性，ADMA水平高于截?cái)嘀禐殛?yáng)性，二者任一為陽(yáng)性即為聯(lián)合診斷陽(yáng)性，兩者均為陰性則聯(lián)合診斷陰性。

1.2.3 記錄兩組的妊娠結(jié)局和FGR嚴(yán)重程度指標(biāo)，其中妊娠結(jié)局包括分娩孕周、1 min Apgar評(píng)分，F(xiàn)GR嚴(yán)重程度指標(biāo)包括新生兒體重指數(shù)、胎盤(pán)質(zhì)量。

1.2.4 使用Pearson檢驗(yàn)分析Klotho蛋白、ADMA與分娩孕周、1 min Apgar評(píng)分、新生兒體重指數(shù)、胎盤(pán)質(zhì)量的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Klotho蛋白、ADMA水平比較 FGR組Klotho蛋白水平低于對(duì)照組，ADMA水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組Klotho蛋白、ADMA水平比較

2.2 Klotho蛋白、ADMA對(duì)FGR診斷價(jià)值分析 Klotho蛋白聯(lián)合ADMA對(duì)FGR的診斷AUC高于Klotho蛋白、ADMA單獨(dú)診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2(圖1)。

表2 Klotho蛋白、ADMA對(duì)FGR診斷價(jià)值分析

圖1 Klotho蛋白、ADMA、Klotho蛋白聯(lián)合ADMA對(duì)FGR的診斷價(jià)值

2.3 兩組妊娠結(jié)局和FGR嚴(yán)重程度指標(biāo)比較 兩組分娩孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FGR組的1 min Apgar評(píng)分、新生兒體重指數(shù)和胎盤(pán)質(zhì)量均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局和FGR嚴(yán)重程度指標(biāo)比較

2.4 Klotho蛋白、ADMA與妊娠結(jié)局和FGR嚴(yán)重程度指標(biāo)相關(guān)性 Klotho蛋白、ADMA與分娩孕周、1 min Apgar評(píng)分無(wú)關(guān)(均P>0.05)。Klotho蛋白與新生兒體重指數(shù)呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，與胎盤(pán)質(zhì)量無(wú)關(guān)(P>0.05)。ADMA與新生兒體重指數(shù)和胎盤(pán)質(zhì)量呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 Klotho蛋白、ADMA與妊娠結(jié)局和FGR嚴(yán)重程度指標(biāo)相關(guān)性

3 討 論

FGR是由于受母體、宮內(nèi)感染、胎盤(pán)等多種病理因素的影響，使胎兒生長(zhǎng)潛能未得到充分發(fā)揮，可明顯增加胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、腦損傷等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前對(duì)于FGR尚無(wú)有效治療方法，早期診斷和篩查為防治的關(guān)鍵，但是尚缺乏關(guān)于FGR特異性診斷與預(yù)測(cè)的血清標(biāo)志物[8]。胎盤(pán)是母體與胎兒營(yíng)養(yǎng)等物質(zhì)交換的樞紐，可通過(guò)對(duì)多種生物活性物質(zhì)的分泌參與至胎兒生長(zhǎng)發(fā)育中[9]。目前認(rèn)為，F(xiàn)GR患者胎盤(pán)往往伴有絨毛內(nèi)血管減少等病理性改變，使螺旋小動(dòng)脈重鑄受阻，胎盤(pán)血流灌注異常，胎盤(pán)功能減退[10]。Klotho蛋白具有抗凋亡、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種生理功能，有研究發(fā)現(xiàn)，Klotho蛋白水平與血管內(nèi)皮功能異常明顯相關(guān)[11]。ADMA為NO合酶(NOS)抑制劑，正常生理狀態(tài)下，表達(dá)量較低，當(dāng)水平升高時(shí)，可加重血管內(nèi)皮功能損傷，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。通過(guò)明確FGR患者血清Klotho蛋白、ADMA的表達(dá)及臨床意義，可為FGR早期診斷、患者妊娠結(jié)局的改善等提供一定參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR組Klotho蛋白水平明顯低于對(duì)照組，這可能是由于FGR患者胎盤(pán)血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生可抑制NOS和成纖維細(xì)胞因子23活性，促使血管收縮，血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，進(jìn)而使Klotho基因表達(dá)受到抑制，Klotho水平下降[13]。本研究中，ADMA水平均明顯高于對(duì)照組，這可能是由于ADMA主要經(jīng)二甲基精氨酸二甲胺水解酶(DDAH)代謝，F(xiàn)GR患者可由于胎盤(pán)功能異常等病理狀態(tài)，使DDAH水平下降，ADMA分解減少，使ADMA在體內(nèi)累積等因素有關(guān)[5]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，可促使精氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶水平上升，進(jìn)而使ADMA合成增多[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，Klotho蛋白、ADMA對(duì)FGA具有一定的診斷價(jià)值，這可能是由于Klotho蛋白水平的下降能夠通過(guò)影響胎盤(pán)血管數(shù)量、功能，抑制胎盤(pán)絨毛功能和新生血管形成，促使胎盤(pán)血管鈣化，進(jìn)而影響母胎交換面積，導(dǎo)致FGR的發(fā)生[15]。ADMA能夠與NOS受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使L-精氨酸代謝異常，NO水平減少，血管舒張功能下降，血管內(nèi)皮功能異常，不利于胎盤(pán)血液微循環(huán)，促使胎盤(pán)血流灌注減少，胎盤(pán)組織應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，胎兒營(yíng)養(yǎng)等的供應(yīng)受限，進(jìn)而促使FGR的發(fā)展[16]。鐘敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦ADMA水平明顯增加，且與胎盤(pán)血流灌注量、血管形態(tài)、妊娠結(jié)局均明顯相關(guān)。本研究中，Klotho蛋白、ADMA聯(lián)合診斷對(duì)FGR的診斷價(jià)值更高，這可能是由于FGR發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，單一指標(biāo)診斷效果往往有限，通過(guò)聯(lián)合診斷，可從不同機(jī)制共同對(duì)FGR進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而使診斷價(jià)值最高。

新生兒體重指數(shù)、胎盤(pán)質(zhì)量等均為衡量FGR嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR組新生兒體重指數(shù)和胎盤(pán)質(zhì)量低于對(duì)照組，其中Klotho蛋白與新生兒體重指數(shù)明顯相關(guān)，ADMA與新生兒體重指數(shù)和胎盤(pán)質(zhì)量均具有明顯相關(guān)性。這可能是由于Klotho蛋白可促使脂肪細(xì)胞的成熟與分化，以及胎兒垂體對(duì)生長(zhǎng)激素的合成與分泌，促使胎兒體重指數(shù)增加[18]。此外，Klotho蛋白還可有效提高質(zhì)子泵數(shù)量，有助于細(xì)胞膜對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而有助于新生兒的發(fā)育[19]。林莉等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病患者中Klotho蛋白表達(dá)上調(diào)，且與巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)，隨著胎兒出生體重指數(shù)的增加，Klotho蛋白水平明顯提高。也有研究發(fā)現(xiàn)，沉默Klotho基因后，小鼠體重指數(shù)明顯下降，且生長(zhǎng)遲緩[15]。ADMA水平的提高可促使NO等的水平下降，增強(qiáng)自噬因子水平，促使細(xì)胞凋亡和血管狹窄，導(dǎo)致胎盤(pán)缺氧缺血性損傷加重，使胎盤(pán)功能障礙，絨毛體積下降，胎盤(pán)質(zhì)量和新生兒出生體重指數(shù)下降[21]。

但是，本研究仍有一定局限性，包括未對(duì)不同妊娠時(shí)期FGR患者Klotho蛋白、ADMA動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行測(cè)定，未研究FGR患者胎盤(pán)中Klotho蛋白、ADMA的表達(dá)情況及與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。未來(lái)仍需對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步分析，以明確Klotho蛋白、ADMA在FGR診斷和評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，Klotho蛋白聯(lián)合ADMA對(duì)FGR具有較好的診斷價(jià)值，且Klotho蛋白、ADMA均與新生兒體重指數(shù)明顯相關(guān)。臨床中可通過(guò)對(duì)Klotho蛋白、ADMA的早期檢測(cè)，評(píng)估FGR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以盡早采取相關(guān)措施，促進(jìn)患者妊娠結(jié)局的改善。