溫海群 蘇朝暉

（1.云浮市婦幼保健院影像科，廣東 云浮 527300；2.云浮市婦幼保健院乳腺科，廣東 云浮 527300）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居首位，且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。采取積極有效措施是防治乳腺癌的關(guān)鍵，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)乳腺癌的預(yù)后起到了關(guān)鍵性作用。美國(guó)放射協(xié)會(huì)（ACR）在2003年提出了乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Date System，BI -RADS）分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，為乳腺腫瘤病變性質(zhì)的判定提供了新的方法。本文收集134例BI-RADS 分級(jí)為3～5級(jí)的乳腺腫塊患者的超聲檢查征象，同時(shí)收集術(shù)后病理檢查結(jié)果，分析BI-RADS 分級(jí)與乳腺良惡性之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年10 月至2020年10月在我院行乳腺超聲檢查并按照BI-RADS 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，篩選出134例BI-RADS 分級(jí)為3～5級(jí)且進(jìn)行了穿刺活檢或外科手術(shù)切除腫塊的患者，共165個(gè)病灶。患者均為女性，年齡15～64歲，平均（36.3±11.4）歲，其中年齡＜40 歲 51例，≥40 歲83例。所有患者檢查前無(wú)手術(shù)史、無(wú)化療或放療史。

1.2 儀器與方法：采用飛利浦 HD15、飛利浦Affiniti 50 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz。患者仰臥位，雙手自然上抬，充分暴露乳房和腋窩，以乳頭為中心，呈放射狀進(jìn)行各個(gè)象限的連續(xù)性多切面交叉掃查。發(fā)現(xiàn)病灶后，顯示病灶最大切面時(shí)進(jìn)行大小測(cè)量，仔細(xì)觀察病灶的位置、形狀、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無(wú)鈣化等二維聲像圖特征。通過(guò)彩色多普勒了解病灶血供情況，通過(guò)頻譜多普勒獲取血流阻力指數(shù)（RI 值）。對(duì)病灶按BI-RADS 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

1.3 BI-RADS 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：分為6級(jí)，0級(jí) ，不能確定乳腺疾病，需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。1級(jí)，陰性，超聲上無(wú)異常表現(xiàn)。2級(jí)，良性發(fā)現(xiàn)，無(wú)惡性病變特征。3級(jí)，良性可能性大，惡性風(fēng)險(xiǎn)＜2%。4級(jí)，可疑惡性，其惡性風(fēng)險(xiǎn)3%～94%。5級(jí)，高度懷疑為惡性，其惡性風(fēng)險(xiǎn)≥95%。6級(jí) ，活檢已證實(shí)為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

134例 BI-RADS 3～5級(jí)患者中乳腺只有 1個(gè)結(jié)節(jié) 105例、2個(gè)結(jié)節(jié) 27例、3個(gè)結(jié)節(jié) 2例，結(jié)節(jié)總數(shù)165個(gè)。通過(guò)穿刺活檢或者手術(shù)切除獲得病理檢查結(jié)果，其中惡性結(jié)節(jié)34個(gè)（占20.6%）、良性結(jié)節(jié)131個(gè)（占 79.4%），34例惡性結(jié)節(jié)中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例、導(dǎo)管原位癌9例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌3例、髓樣癌1例。131例良性結(jié)節(jié)中，乳腺纖維腺瘤53例、乳腺腺病36例、乳腺腺病伴纖維腺瘤27例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13例、慢性乳腺炎2例。 BI-RADS 3～5級(jí)良、惡性病例分布情況見表1。惡性腫瘤患者中，年齡＜40 歲 6例占 17.65%，患病率 11.76%；年齡≥40 歲 28例占 83.4%，患病率 33.73%。165例結(jié)節(jié)按形態(tài)、走形、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲是否衰減、腫塊周圍組織改變、腫塊內(nèi)有無(wú)微鈣化、腫塊內(nèi)有無(wú)血管分布、腫塊內(nèi)血流RI 值方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示良、惡性結(jié)節(jié)在以上聲像圖特征上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表1 超聲檢查BI-RADS 分級(jí)3～5級(jí)病例良、惡性分布情況

表2 乳腺良、惡性腫瘤的超聲特征比較

3 討論

隨著全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)變化，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和肥胖人群增多，加上環(huán)境因素影響，乳腺疾病的發(fā)病率越來(lái)越高[1]。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居惡性腫瘤首位。全球每年新發(fā)病例超百萬(wàn)，因乳腺癌死亡人數(shù)占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的16%[2]。乳腺癌的發(fā)病率有年輕化、城市化和知識(shí)化趨勢(shì)。中國(guó)女性乳腺癌平均發(fā)病年齡比歐美早，所以我國(guó)專家提議對(duì)40 歲以上女性進(jìn)行乳腺檢查BI-RADS 分級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況適當(dāng)升級(jí)[3]。本研究數(shù)據(jù)顯示，40 歲以上乳腺惡性腫瘤患病率明顯高于40 歲以下，達(dá)33.73%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相近[4]。筆者分析可能這個(gè)年齡段面對(duì)家庭和社會(huì)壓力大，生活工作節(jié)奏快，人常處于高壓狀態(tài)加上情緒波動(dòng)大，所以容易導(dǎo)致女性內(nèi)分泌激素變化和失衡，從而容易誘發(fā)疾病。針對(duì)乳腺癌高危人群，加強(qiáng)科普、篩查以及合理有效的預(yù)防措施，是乳腺癌防控的重要手段。乳腺檢查方式多樣，但超聲檢查仍是乳腺篩查和診斷的首選方式[5]，經(jīng)濟(jì)、無(wú)痛、無(wú)輻射、可重復(fù)性高是其優(yōu)勢(shì)，尤其是頻率越來(lái)越高的探頭出現(xiàn)，圖像分辨率更高，顯示更加清晰，微小結(jié)節(jié)檢出率進(jìn)一步提高。一些臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺癌患者被檢出更加說(shuō)明了超聲檢查的優(yōu)勢(shì)和乳腺篩查的重要性[6]。

本組165例乳腺病灶中，BI-RADS 分級(jí)為5級(jí)者14例，病理確診為惡性者12例，符合率為85.71%。這些病灶聲像圖特征主要有：形態(tài)不規(guī)則，多數(shù)呈縱向生長(zhǎng)，邊緣毛刺樣或呈角改變，內(nèi)部為不均勻性低回聲，多數(shù)可見微小鈣化，后方可見輕度或者明顯衰減，尤以大結(jié)節(jié)明顯，彩色多普勒顯示內(nèi)部豐富血流信號(hào)，頻譜多普勒顯示高速高阻，大部分阻力指數(shù)≥0.7，病灶的惡性指標(biāo)超過(guò)3 項(xiàng)。BI-RADS 分級(jí)為4c級(jí)乳腺腫塊21例，病理確診為惡性者14例，符合率為66.67%，這些病灶的聲像圖中惡性指標(biāo)達(dá)3 項(xiàng)，臨床對(duì)此級(jí)患者建議行穿刺活檢或手術(shù)切除病灶。BI-RADS 分級(jí)為4a、4b級(jí)患者中，對(duì)照病理結(jié)果，該兩級(jí)乳腺腫塊診斷乳腺癌符合率為2.94%和8.43%，4b級(jí)病灶一般存在兩項(xiàng)惡性指標(biāo)，4a級(jí)病灶存在一項(xiàng)惡性指標(biāo)或者無(wú)惡性指標(biāo)。本組研究中有16例患者因年齡超過(guò)40 歲，屬高危人群，雖然聲像圖無(wú)惡性指標(biāo)但也歸到了此類，以引患者起重視。BI-RADS 分級(jí)為3級(jí)者13例，均表現(xiàn)為良性聲像圖特征無(wú)惡性指標(biāo)，對(duì)照病理結(jié)果無(wú)一例為惡性。本組研究中BI-RADS 分級(jí)為3級(jí)和4a級(jí)病灶共47例，占所有病灶的28.83%，按照BI-RADS 臨床管理原則，這些患者半年或者一年定期超聲或者鉬靶隨訪即可，但是大部分患者出于心里緊張、焦慮或者不能保證規(guī)律性定期復(fù)查，所以選擇了穿刺活檢或手術(shù)切除，有些患者也因有惡性腫瘤家族史而選擇了盡早手術(shù)切除。

乳腺病灶良、惡性鑒別有時(shí)存在困難，由于腫瘤生長(zhǎng)的不均衡性，并非都表現(xiàn)出典型的惡性征象，以致出現(xiàn)將惡性結(jié)節(jié)誤診為良性的情況。所以檢查時(shí)要對(duì)腫塊的每個(gè)切面進(jìn)行細(xì)致觀察，綜合分析，尤其當(dāng)病灶直徑小于6mm 時(shí)，檢查更具難度，應(yīng)當(dāng)選擇更高頻率探頭，把圖像充分放大，仔細(xì)觀察病灶邊界，觀察有無(wú)毛刺征，內(nèi)部有無(wú)微小鈣化，盡量找出可能存在的惡性指標(biāo)，這樣才能有效減少誤診和漏診。當(dāng)超聲對(duì)腫塊診斷有困難時(shí)，應(yīng)建議行乳腺鉬靶或者磁共振檢查以輔助診斷，不同影像技術(shù)聯(lián)合檢查可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高乳腺惡性腫瘤的檢出率具有重要意義[7-9]。

超聲BI-RADS 分級(jí)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行了規(guī)范化描述，統(tǒng)一了報(bào)告書寫描述語(yǔ)言，對(duì)乳腺病變的診斷具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，分級(jí)可為乳腺腫塊的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化診斷提供參考。但是乳腺疾病的準(zhǔn)確診斷依賴于超聲醫(yī)生的熟練程度、經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)疾病的認(rèn)知程度，導(dǎo)致診斷結(jié)果受主觀因素影響較大[10]，若沒有對(duì)乳腺腫塊良惡性鑒別的要點(diǎn)進(jìn)行很好的掌握則很難作出準(zhǔn)確的診斷[11]，容易出現(xiàn)漏、誤診情況。本組病例中有1例因檢查醫(yī)生年資低，經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)識(shí)不到位，掃查不夠細(xì)致和全面，把應(yīng)分在BI-RADS 5級(jí)的結(jié)節(jié)歸在了BI-RADS 4a級(jí)，幸虧乳腺專業(yè)醫(yī)生觸診有考慮惡性的可能，建議患者穿刺活檢行病理檢查，結(jié)果為惡性，避免了一次漏診。

綜上所述，超聲BI-RADS 分級(jí)能夠很好地指導(dǎo)超聲醫(yī)師進(jìn)行乳腺檢查，客觀反映乳腺腫塊聲像圖特征，做出相對(duì)準(zhǔn)確的診斷，有利于臨床對(duì)乳腺疾病的診斷和管理。對(duì)于BI-RADS 4b級(jí)以上腫塊，惡性風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，臨床有必要進(jìn)行干預(yù)以排除惡性腫瘤可能，為患者爭(zhēng)取更多的救治機(jī)會(huì)。