祖向陽(yáng)

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

基底節(jié)區(qū)腦出血（HICH）作為臨床中高血壓患者極易發(fā)生的一種并發(fā)癥，其患者群體主要為50～60 歲的中老年群體[1]，男性發(fā)病率略高于女性。該病主要發(fā)病原因?yàn)楦哐獕夯颊咴谇榫w異常、過(guò)度疲勞等刺激因素作用下使自身血壓發(fā)生急劇升高，從而對(duì)部分病變血管造成較強(qiáng)壓迫，引起該部位血管發(fā)生破裂出血。目前臨床研究表明，高血壓腦出血患者最常見(jiàn)的出血部位為基底節(jié)區(qū)，其中主要破裂動(dòng)脈為豆紋動(dòng)脈[2]。手術(shù)治療作為目前HICH 治療的主要方式，其操作主要為血腫清除、出血情況得到遏制、顱內(nèi)壓降低以及受壓迫神經(jīng)元得到有效恢復(fù)等目的，從而減少一系列繼發(fā)反應(yīng)出現(xiàn)。其中經(jīng)顳葉皮層入路實(shí)施的血腫清除手術(shù)明顯暴露出組織損傷大、并發(fā)癥多等劣勢(shì)[3]，而顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路腦血腫清除術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，已于近年來(lái)在臨床逐漸推廣[4]。本研究將探討不同入路方式下顯微鏡手術(shù)治療HICH 的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年9 月至2019年9 月我院收治的92例HICH 患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料符合HICH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～80 歲；③發(fā)病后1d 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染性疾患；②存在肝腎功能異常；③存在凝血功能異常；④合并腦部腫瘤或腫瘤血管破裂。將本研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男 31例，女 15例；年齡 41～79 歲，平均（65.23±8.61）歲；出血量 31～52mL，平均（41.59±5.18）mL；破入腦室者6例。對(duì)照組男30例，女16例；年齡40～79 歲，平均（65.47±8.54）歲；出血量 30～51mL，平均（41.27±5.09）mL；破入腦室者 7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組采用經(jīng)顳葉皮層入路顯微鏡下腦血腫清除術(shù)，患者姿勢(shì)取仰臥位，將頭部偏向健側(cè)，角度控制在30°左右，此時(shí)患者患側(cè)顴弓所處位置較高，可對(duì)其行插管全麻，隨后進(jìn)行常規(guī)開(kāi)顱，隨后剪開(kāi)硬腦膜，于顳中回作皮質(zhì)造口，長(zhǎng)度為2～3cm，隨后沿切口進(jìn)行探查，充分暴露血腫腔后于顯微鏡下進(jìn)行血腫抽吸及雙極電凝止血。觀察組行經(jīng)側(cè)裂入路顯微鏡下腦血腫清除術(shù)，取平臥姿勢(shì)，行全麻后經(jīng)血腫側(cè)翼點(diǎn)切開(kāi)，作手術(shù)切口，隨后實(shí)施骨瓣開(kāi)顱，剪開(kāi)硬腦膜，借助顯微鏡技術(shù)探查此處血管分布情況，隨后將側(cè)裂池開(kāi)放，以此使腦脊液得到釋出，并降低顱內(nèi)壓；發(fā)現(xiàn)島葉皮質(zhì)后，經(jīng)此處無(wú)血管部位造口，長(zhǎng)度為1cm，暴露血腫腔后行對(duì)照組相同操作。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS 評(píng)分）評(píng)測(cè)領(lǐng)域主要包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)[6]，得分越高體現(xiàn)出患者具備越良好的意識(shí)狀態(tài)；昏迷康復(fù)量表（CRS-R）主要調(diào)查領(lǐng)域包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、覺(jué)醒，可對(duì)腦損傷患者意識(shí)康復(fù)情況進(jìn)行有效評(píng)估[7]，得分越高體現(xiàn)出患者意識(shí)恢復(fù)情況越滿意。

1.4 指標(biāo)檢測(cè)：方法分別于術(shù)前、術(shù)后7d 時(shí)采用放射免疫法檢測(cè)兩組 S100β 蛋白（S100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)兩組白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.5 觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)中出血量）及血腫清除率，觀察術(shù)前、術(shù)后7d 時(shí)兩組腦組織損傷相關(guān)指標(biāo)（S100β、NSE、IL-6）、意識(shí)狀態(tài)及康復(fù)情況（GCS 評(píng)分、CRS-R）評(píng)分，記錄術(shù)后14d 時(shí)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS21.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （）

時(shí)間 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后清醒時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）觀察組 46 109.65±24.21 5.59±2.14 43.63±9.71對(duì)照組 46 121.35±27.14 6.69±2.32 49.56±9.64 t 值 2.159 2.636 2.939 P 值 0.033 0.020 0.004

2.2 血腫清除率比較：觀察組血腫清除率顯著高于對(duì)照組（F=2.398，P=0.016），詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組血腫清除率比較 [n（%）]

2.3 腦組織損傷相關(guān)指標(biāo)比較：術(shù)后7d 時(shí)，兩組S100β、NSE、IL-6 均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組 S100β、NSE、IL-6 比較 （）

表3 兩組 S100β、NSE、IL-6 比較 （）

組別 時(shí)間 n S100β（μg/L） NSE（μg/L） IL-6（ng/L）觀察組 術(shù)前 46 1.54±0.51 48.64±10.11 43.17±10.79術(shù)后 7d 時(shí) 46 0.75±0.37 28.94±6.24 15.82±4.48 t 值 8.503 11.246 15.877 P 值 <0.001 <0.001 <0.001對(duì)照組 術(shù)前 46 1.53±0.53 48.24±10.17 43.15±10.74術(shù)后 7d 時(shí) 46 0.98±0.34 32.02±5.29 18.53±4.43 t 值 5.924 9.596 14.372 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 t 組間值 3.104 2.553 2.917 P 組間值 0.002 0.012 0.004

2.4 意識(shí)狀態(tài)及康復(fù)情況比較：術(shù)后7d 時(shí)，兩組GCS、CRS-R 評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組 GCS、CRS-R 評(píng)分比較 （）

表4 兩組 GCS、CRS-R 評(píng)分比較 （）

組別 時(shí)間 n GCS CRS-R觀察組 術(shù)前 46 4.44±1.31 7.54±1.46術(shù)后 7d 時(shí) 46 11.18±2.44 15.94±3.03 t 值 16.506 16.938 P 值 <0.001 <0.001對(duì)照組 術(shù)前 46 4.49±1.34 7.56±0.39術(shù)后 7d 時(shí) 46 10.07±1.39 14.42±2.95 t 值 19.601 15.635 P 值 <0.001 <0.001 t 組間值 2.680 2.437 P 組間值 0.008 0.016

2.5 并發(fā)癥比較：術(shù)后14d 時(shí)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

近年來(lái)隨著高血壓患者基數(shù)持續(xù)增加，HICH發(fā)病率亦呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)[8]。該病患者大多病情較重，且進(jìn)展速度快，極易引起腦內(nèi)大量血腫聚集，而此類聚集可向周圍釋放諸多毒性物質(zhì)，加劇腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步造成神經(jīng)損傷，故患者發(fā)病后急需得到有效治療，清除血腫。

目前臨床針對(duì)HICH 多采用血腫清除手術(shù)，此類治療辦法多可使患者腦內(nèi)血腫得到有效消除，同時(shí)亦可降低患者顱內(nèi)壓、清除患處炎性介質(zhì)、修復(fù)組織神經(jīng)損傷，其中以傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)為主。但臨床實(shí)踐結(jié)果表明，因人體大腦結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)部位神經(jīng)分布較為豐富，傳統(tǒng)手術(shù)易造成切口過(guò)大、腦組織牽拉損傷等問(wèn)題[9]，在術(shù)中進(jìn)行的凝血操作亦存在一定盲目性，故血腫清除后患者仍難以取得良好預(yù)后。為進(jìn)一步貫徹微創(chuàng)理念，經(jīng)側(cè)裂入路顯微鏡下腦血腫清除術(shù)逐漸運(yùn)用于HICH 治療中，表現(xiàn)出手術(shù)切口小、安全系數(shù)高的特點(diǎn)[10]。本研究中，觀察組各項(xiàng)手術(shù)情況指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且血腫清除率明顯高于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)側(cè)裂入路顯微鏡下腦血腫清除術(shù)相較于經(jīng)顳葉皮層入路在操作上更為便捷，同時(shí)對(duì)患者造成的血管損傷較小，具有良好的血腫清除作用，原因在于該術(shù)對(duì)出血位置的定位更準(zhǔn)確，其顯微操作器械可通過(guò)最短路徑到達(dá)患者基底節(jié)區(qū)血腫存留區(qū)域，有效降低腦組織及周圍血管的損傷，同時(shí)經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)于島葉皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)域造口，對(duì)腦組織產(chǎn)生的牽拉作用較小，而低血管損傷的特性使其在血腫清楚的同時(shí)減少腦組織二次傷害，更利于腦內(nèi)血腫的徹底清除。

相關(guān)研究表明，患者血清NSE、S100β 水平波動(dòng)與其神經(jīng)功能損傷關(guān)系密切，故常用于評(píng)價(jià)腦損傷程度及腦出血治療情況[11]。前者作為一種烯醇化酶，主要存在于神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)，可參與糖酵解，而后者作為一類酸性鈣結(jié)合蛋白，多分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，腦組織損傷發(fā)生后，兩者在血清中的表達(dá)水平可顯著增高。而IL-6 作為一類可參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子，其在腦組織發(fā)生損傷時(shí)可被星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞誘發(fā)產(chǎn)生，使其在血液中的表達(dá)水平明顯提升。除上述指標(biāo)，手術(shù)造成的腦組織損傷程度亦可直接反映與患者的意識(shí)狀態(tài)及術(shù)后康復(fù)。本研究中，兩組術(shù)后7d 時(shí)，血清 S100β、NSE、IL-6 水平均明顯降低，而 GCS、CRS-R 評(píng)分均得到明顯提升，且觀察組數(shù)據(jù)變化幅度相較于對(duì)照組更大，提示經(jīng)側(cè)裂入路顯微鏡下腦血腫清除術(shù)相較于經(jīng)顳葉皮層入路在降低腦組織損傷、改善患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)、改善患者預(yù)后方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)。原因在于，經(jīng)側(cè)裂入路選取的入路方式更符合HICH 患者血腫定位，其手術(shù)操作時(shí)間短，抵達(dá)術(shù)野速度快，沿途造成的腦損傷及神經(jīng)損傷更小，且其造口部位的選擇可明顯減少血管損傷，使患者腦組織受到的刺激作用更小，加之血腫清除效率較高，均可使相關(guān)炎性介質(zhì)得到有效清除，多種作用使血清S100β、NSE、IL-6 水平顯著降低。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂入路顯微鏡下腦血腫清除術(shù)相較于經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)在HICH 患者血腫清除方面優(yōu)勢(shì)明顯，且手術(shù)方式簡(jiǎn)便，對(duì)患者腦組織損傷較小，利于患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。