杜金磊 聶臣聰▲ 雷 玲 袁文潔 吳小玲 巫玉蓮 劉安忠 陳 理

1.四川省自貢市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川自貢 643000；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院康復(fù)科，四川自貢 643000

機(jī)械通氣患者獲得性吞咽功能障礙主要因患者在輔助通氣治療期間，吼頸部受通氣套管持續(xù)壓迫，導(dǎo)致局部吞咽肌群炎癥、水腫，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽肌群協(xié)調(diào)性降低、肌力減退以及廢用性萎縮等不良事件的發(fā)生，從而使患者在拔管早期存在不同程度的吞咽功能障礙[1-2]。此外，聲帶持續(xù)受壓以及會(huì)厭部的炎癥或潰瘍等也直接引起喉頸部組織粘黏，造成正常的吞咽功能受損[3]。有研究調(diào)查顯示[4-5]，機(jī)械通氣患者在拔管后獲得性吞咽功能障礙事件的發(fā)生率為41%～83%，且通氣時(shí)間越長(zhǎng)吞咽障礙事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，程度越重。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于該類(lèi)患者獲得性吞咽功能障礙護(hù)理康復(fù)尚未展開(kāi)系統(tǒng)的研究探討，故本研究擬對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理康復(fù)干預(yù)，既在康復(fù)醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，配合康復(fù)醫(yī)療對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施相關(guān)的專(zhuān)門(mén)護(hù)理技術(shù)，從而減少該類(lèi)患者拔管后誤吸、嗆咳等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至8月自貢市第四人民醫(yī)院接受機(jī)械通氣治療的60 例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究開(kāi)展前對(duì)所有患者及其家屬均進(jìn)行解釋宣教并獲取知情同意權(quán)，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)且拔管期間神志清具有良好的配合能力；②患者及家屬愿意配合此次研究的開(kāi)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開(kāi)患者；②因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽功能障礙，如腦卒中、腦出血等；③存在嚴(yán)重心律失常，因喉頸部按摩等措施具有誘導(dǎo)心律失常事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；④具有咽喉部手術(shù)史且拔管后存在嚴(yán)重喉頭水腫者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 插管天數(shù)（d）性別（例）男 女APACHE Ⅱ評(píng)分（分）對(duì)照組觀察組t/χ2 值P 值30 30 54.53±8.22 52.66±6.75 0.960 0.341 19 17 11 13 0.278 0.598 8.06±2.82 9.03±3.42 0.651 0.515 10.56±2.23 10.30±1.31 0.565 0.574

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方案 對(duì)照組患者在通氣套管拔除早期主要進(jìn)行一周的常規(guī)護(hù)理管理，具體如下。①食物性狀及進(jìn)食量：在拔管早期進(jìn)食主要以流質(zhì)食物為主，單口進(jìn)食量以3～5 ml 為宜并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步遞增，同時(shí)食物性狀遵循流質(zhì)向固體食物逐步過(guò)渡。②進(jìn)食體位：患者以半臥位或半坐位進(jìn)食，進(jìn)食過(guò)程中頭部前傾30°～45°，從而使舌根部位的軟組織后移、氣管前移，進(jìn)而擴(kuò)大咽喉通道，使食物更好地進(jìn)入食管[6]。③進(jìn)食技巧：在進(jìn)食早期指導(dǎo)患者食物宜少量置于舌根部，以減少誤吸與逆流事件的發(fā)生并在一定程度達(dá)到刺激患者吞咽反射的目的。④吼頸部按摩：患者休息期間對(duì)其進(jìn)行喉頸部按摩，以緩解局部肌肉痙攣，降低喉上肌群張力，同時(shí)促進(jìn)喉頸部血液和淋巴循環(huán)，從而加速喉頸部代謝廢物排出，減輕局部炎癥水腫[7]。本研究中，按摩過(guò)程以患者下巴為起點(diǎn)，用拇指及四指從上至下按摩舌骨、喉結(jié)、氣管至鎖骨為止，按摩結(jié)束后并對(duì)甲狀軟骨兩側(cè)肌群進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式按摩。按摩力度以患者舒適為宜，持續(xù)時(shí)間約為5 min，每天進(jìn)行3 次，按摩過(guò)程中若患者主訴任何不適反應(yīng)則減輕按摩力度或休息3 min 后再進(jìn)行。

1.2.2 組建研究小組 小組成員包括4 名康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜摇? 名重癥醫(yī)學(xué)科主任、2 名護(hù)士長(zhǎng)以及數(shù)名臨床護(hù)師。4 名康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜揖哂胸S富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)與扎實(shí)的康復(fù)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，主要負(fù)責(zé)吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案的構(gòu)建以及對(duì)患者護(hù)理前后吞咽功能的效果評(píng)估。2 名重癥醫(yī)學(xué)科主任與2 名護(hù)士長(zhǎng)具有數(shù)十年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，能及時(shí)應(yīng)對(duì)處理患者在護(hù)理過(guò)程中的突發(fā)情況，主要負(fù)責(zé)對(duì)患者突發(fā)事件的處理。數(shù)名臨床護(hù)師具備相對(duì)豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)本研究護(hù)理方案的實(shí)施以及試驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集與記錄。研究參與人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理康復(fù)管理并與護(hù)理前、護(hù)理第3、7 天對(duì)兩組患者的吞咽狀況進(jìn)行多種方式評(píng)估，且對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析以判斷護(hù)理方案的有效性。

1.2.3 觀察組護(hù)理方案 觀察組患者在拔除通氣套管早期進(jìn)行1 周的常規(guī)護(hù)理與護(hù)理康復(fù)方案管理。常規(guī)護(hù)理同對(duì)照組，康復(fù)方案由康復(fù)醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家以機(jī)械通氣患者吞咽功能障礙病理生理機(jī)制為基礎(chǔ)，結(jié)合2020 版《吞咽障礙實(shí)用康復(fù)治療技術(shù)》[8]指導(dǎo)意見(jiàn)為進(jìn)行聯(lián)合商討構(gòu)建，方案主要由三部分內(nèi)容構(gòu)成，分別是吞咽肌群協(xié)調(diào)性鍛煉、吞咽肌群肌力鍛煉、呼吸肌群功能鍛煉。①吞咽肌群協(xié)調(diào)性鍛煉：吞咽肌群在患者吞咽過(guò)程中具有重要的協(xié)調(diào)作用，可有效促進(jìn)機(jī)體吞咽動(dòng)作的順利完成。本研究基于機(jī)械通氣患者吞咽障礙發(fā)生機(jī)制，吞咽肌群協(xié)調(diào)性鍛煉主要由空吞咽與頸部運(yùn)動(dòng)兩部分內(nèi)容組成，其中空吞咽主要指導(dǎo)患者以唾液為內(nèi)容物進(jìn)行吞咽動(dòng)作的鍛煉，而頸部肌群運(yùn)動(dòng)則以點(diǎn)頭、仰頭、頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作進(jìn)行鍛煉，該過(guò)程均在患者休息期間指導(dǎo)其進(jìn)行，每次持續(xù)時(shí)間3～5 min，鍛煉頻率與強(qiáng)度以患者個(gè)體耐受情況為調(diào)整依據(jù)。②吞咽肌群肌力鍛煉：對(duì)于長(zhǎng)期氣管插管的患者而言，拔管早期均存在一定程度的構(gòu)音功能障礙及肌力減弱現(xiàn)象[9]，故本研究主要采用爆發(fā)性發(fā)音訓(xùn)練方式以增強(qiáng)患者口腔及咽喉部吞咽肌群肌力，同時(shí)在一定程度緩解患者構(gòu)音功能障礙。具體方式為囑患者休息期間雙唇略微用力緊閉并完全阻斷氣流，突然爆發(fā)出“潑”或“佛”等單音節(jié)字組，發(fā)音結(jié)束后囑患者保持口咽部短暫放松，于放松結(jié)束后適當(dāng)進(jìn)行口腔咬肌鍛煉，即閉口咀嚼運(yùn)動(dòng)，咀嚼力度以患者最佳舒適度為宜。本環(huán)節(jié)各持續(xù)1 min，每天進(jìn)行3 次。③呼吸肌群功能鍛煉：對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，均存在不同程度的肺部功能障礙，同時(shí)，在通氣治療期間普遍處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，直接降低了各肌群肌力[10]。故本過(guò)程主要采用屏氣發(fā)聲訓(xùn)練完成，康復(fù)機(jī)制主要為通過(guò)對(duì)呼吸肌群與口唇肌肉的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，以提高患者聲門(mén)鎖閉功能并在一定程度促進(jìn)肺部功能的早期康復(fù)[11]。具體流程指導(dǎo)患者深呼吸并進(jìn)行短暫屏氣，于屏氣期間進(jìn)行單音節(jié)發(fā)聲，本過(guò)程持續(xù)時(shí)間為3 min，每天進(jìn)行3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究中患者吞咽功能改善情況采用主觀與客觀指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合評(píng)定，其中主觀指標(biāo)包括：①洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估[12]，囑患者安靜狀態(tài)飲溫水10～15 ml，根據(jù)患者飲水過(guò)程連貫性與有無(wú)嗆咳進(jìn)行綜合評(píng)估。②吞咽障礙7 級(jí)評(píng)價(jià)法[13]，該評(píng)估工具由日本學(xué)者才騰榮于1999年制定，可將患者臨床癥狀與康復(fù)治療過(guò)程進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，對(duì)于動(dòng)態(tài)觀察患者吞咽功能改善情況具有良好的評(píng)估效果[14]。根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)可將其吞咽障礙程度分為7 個(gè)等級(jí)，級(jí)別越低表明吞咽障礙越嚴(yán)重而級(jí)別越高表明吞咽障礙越輕，其中1 級(jí)表示患者存在唾液誤吸現(xiàn)象，對(duì)于誤吸并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高且不能直接接受吞咽訓(xùn)練，7 級(jí)表明患者吞咽功能正常，無(wú)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療必要。③表面肌電圖評(píng)估，表面肌電圖可在無(wú)創(chuàng)條件下通過(guò)對(duì)患者靜息狀態(tài)和吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉活動(dòng)的生物電信號(hào)進(jìn)行記錄分析從而評(píng)估患者吞咽肌群功能[15]。通常于患者左側(cè)咬肌、左側(cè)口輪匝肌等肌群的肌腹表面置于電極片，并囑患者在平靜狀態(tài)下最大力氣將5 ml 溫水喝下，吞咽過(guò)程中抓取穩(wěn)定波形進(jìn)行評(píng)估并對(duì)患者吞咽過(guò)程的肌群振幅進(jìn)行量化分析，肌群振幅數(shù)值越高表明吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估的比較

護(hù)理前，兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組護(hù)理后第7天洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果優(yōu)于護(hù)理前，觀察組護(hù)理后第3、7 天洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果優(yōu)于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z對(duì)照組第7天與護(hù)理前比較=2.619，P對(duì)照組第7天與護(hù)理前比較=0.009；Z觀察組第3天與護(hù)理前比較=2.990，P觀察組第3天與護(hù)理前比較=0.003，Z觀察組第7天與護(hù)理前比較=4.452，P觀察組第7天與護(hù)理前比較＜0.001），且觀察組護(hù)理后第3、7 天患者吞咽功能恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2～4）。

表2 護(hù)理前洼田氏飲水試驗(yàn)專(zhuān)家評(píng)估結(jié)果[n（%）]

表3 護(hù)理第3 天洼田氏飲水試驗(yàn)專(zhuān)家評(píng)估結(jié)果[n（%）]

表4 護(hù)理第7 天洼田氏飲水試驗(yàn)專(zhuān)家評(píng)估結(jié)果[n（%）]

2.2 兩組患者吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估結(jié)果的比較

兩組護(hù)理前、護(hù)理第3、7 天均無(wú)吞咽障礙1 級(jí)患者。護(hù)理前，兩組患者吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組護(hù)理后第7 天吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估結(jié)果優(yōu)于護(hù)理前，觀察組護(hù)理后第3、7天吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估結(jié)果優(yōu)于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z對(duì)照組第7天與護(hù)理前比較=2.312，P對(duì)照組第7天與護(hù)理前比較=0.021；Z觀察組第3天與護(hù)理前比較=2.751，P觀察組第3天與護(hù)理前比較=0.006，Z觀察組第7天與護(hù)理前比較=4.029，P觀察組第7天與護(hù)理前比較＜0.001），且觀察組護(hù)理后第3、7 天吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5～7）。

表5 護(hù)理前吞咽障礙7 級(jí)專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果[n（%）]

表6 護(hù)理第3 天吞咽障礙7 級(jí)專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果[n（%）]

表7 護(hù)理第7 天吞咽障礙7 級(jí)專(zhuān)家評(píng)價(jià)結(jié)果[n（%）]

2.3 兩組患者表面肌電圖評(píng)估的比較

護(hù)理前，兩組患者表面肌電圖評(píng)估比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在護(hù)理后第3、7 天表面肌電圖評(píng)估結(jié)果均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同組別表面肌電圖測(cè)評(píng)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同組別在每個(gè)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組別與時(shí)間的交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即不同組別的肌電圖評(píng)估結(jié)果隨時(shí)間改變變化趨勢(shì)不同（表8）。

表8 表面肌電圖評(píng)估結(jié)果（mV，±s）

表8 表面肌電圖評(píng)估結(jié)果（mV，±s）

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3 討論

對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，在持續(xù)通氣過(guò)程中氣管套管將對(duì)喉頸部吞咽肌群以及喉返神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)壓迫，直接導(dǎo)致局部組織麻痹、水腫等不良反應(yīng)，從而降低了患者吞咽肌群協(xié)調(diào)性[16]。此外，對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，在機(jī)械通氣過(guò)程中為提高機(jī)體耐受性、降低人機(jī)對(duì)抗等事件常給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物治療，藥物應(yīng)用期間，患者普遍處于昏迷、半昏迷狀態(tài)，也直接增加了吞咽肌力減退、肌群廢用性萎縮等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，本研究以提高患者吞咽肌群協(xié)調(diào)性為主、以改善患者局部神經(jīng)叢暫時(shí)性功能麻痹為輔，聯(lián)合2020 版《吞咽障礙實(shí)用康復(fù)治療技術(shù)》[8]進(jìn)行護(hù)理康復(fù)方案的構(gòu)建，康復(fù)方案主要通過(guò)對(duì)吞咽肌群協(xié)調(diào)性、吞咽肌群肌力以及呼吸肌群功能鍛煉為主，旨在通過(guò)促進(jìn)患者拔管早期喉頸部代謝廢物的排除、炎癥水腫的消散，從而實(shí)現(xiàn)患者拔管早期吞咽功能的改善。本研究通過(guò)對(duì)自貢市第四人民醫(yī)院60 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行為期1 周的臨床護(hù)理，兩組患者護(hù)理前洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果、吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估結(jié)果以及表面肌電圖評(píng)估結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理第3、7 天觀察組患者洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果、吞咽障礙7 級(jí)評(píng)估結(jié)果以及表面肌電圖評(píng)估結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示本研究護(hù)理康復(fù)方案可有效改善機(jī)械通氣患者拔管后吞咽功能障礙。究其原因如下：①康復(fù)方案的科學(xué)性，對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，其吞咽障礙發(fā)生機(jī)制主要因局部吞咽肌群的暫時(shí)性功能障礙為主[18]，本研究護(hù)理方案主要以局部肌群的功能改善目的，觀察組患者通過(guò)一系列護(hù)理康復(fù)措施直接促進(jìn)了局部肌群炎癥、水腫的消散，從而實(shí)現(xiàn)了緩解患者拔管早期的吞咽功能障礙。②康復(fù)方案的合理性，對(duì)于接受機(jī)械通氣輔助通氣治療的患者而言，均存在一定程度的肺部功能障礙，本研究護(hù)理康復(fù)方案不僅以吞咽肌群肌力改善為目的，同時(shí)兼顧呼吸與吞咽肌群協(xié)調(diào)性對(duì)該類(lèi)患者展開(kāi)呼吸肌群功能鍛煉，從而間接促進(jìn)患者吞咽功能障礙的改善。本研究護(hù)理康復(fù)方案簡(jiǎn)單易行且均為無(wú)創(chuàng)操作，可為臨床醫(yī)護(hù)人員護(hù)理康復(fù)策略的制定提供參考意見(jiàn)。同時(shí)，本研究與梁驪敏等[19]學(xué)者通過(guò)護(hù)理康復(fù)方案管理治療主動(dòng)脈瘤術(shù)后引起的獲得性吞咽障礙研究結(jié)果具有相似性，進(jìn)一步表明通過(guò)一系列科學(xué)、合理的護(hù)理措施可有效縮短患者的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理康復(fù)方案管理，可有效促進(jìn)機(jī)械通氣患者拔管早期吞咽功能恢復(fù)，縮短患者吞咽康復(fù)進(jìn)程，從而為患者早期安全飲食行為提供生理保障。