梁小麗 趙瑞林 李梅枝 寧秋香

湖南省腦科醫(yī)院精神科，湖南長(zhǎng)沙 410007

精神分裂癥是一種影響患者思想、情感及行為的慢性疾病[1]，因治療過程長(zhǎng)，治療難度大，給患者及家屬帶來沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本課題組前期2014年3月至2015年6月對(duì)湖南省123 個(gè)區(qū)縣89 465 人進(jìn)行精神疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神疾病終生患病率為10.10‰，最常見的是精神分裂癥[3]。精神分裂癥患者常因幻覺妄想等精神癥狀可伴發(fā)強(qiáng)大的攻擊性和破壞性行為，是造成社會(huì)不安定因素的重要原因之一[4-5]，亟需要合理方法進(jìn)行管理。本研究根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合特色及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)精神分裂癥的護(hù)理多次優(yōu)化，構(gòu)建中西結(jié)合臨床護(hù)理路徑，經(jīng)過2年隨訪，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善患者的臨床癥狀、自知力，具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2018年6月湖南省腦科醫(yī)院收治的234 例精神分裂癥患者的臨床資料，按治療方法不同將其分為對(duì)照組（116 例）與試驗(yàn)組（118 例）。所有受試者均為男性，對(duì)照組患者平均年齡（27.983±8.300）歲；平均病程（28.534±12.820）個(gè)月。試驗(yàn)組患者平均年齡（27.661±7.884）歲；平均病程（27.186±12.678）個(gè)月。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南省腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有入組患者均獲得法定監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床確診為精神分裂癥；②患者年齡<60 歲； ③患者首次參與中西結(jié)合護(hù)理路徑管理；④患者能配合完成所有量表；⑤患者隨訪2年均有完整病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病及其他心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病者；②社會(huì)功能嚴(yán)重衰退或因精神病性癥狀不能合作者；③既往參與中西結(jié)合護(hù)理路徑管理相關(guān)研究者。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者采用中西結(jié)合護(hù)理臨床路徑，該路徑分為4 個(gè)階段。入院24 h：完成精神科護(hù)理評(píng)估及宣教，告知住院注意事項(xiàng)；根據(jù)患者病歷及醫(yī)師溝通，記錄患者中醫(yī)四診資料，建立情志因素檔案并進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。入院2～14 d：依據(jù)中醫(yī)護(hù)理評(píng)估做好情志護(hù)理，制訂個(gè)體化飲食計(jì)劃，告知患者相關(guān)飲食禁忌，對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)講解，告知精神分裂癥疾病復(fù)發(fā)的緊急處理辦法。人院第14 天至出院前l(fā) d：在原基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)人情志、睡眠情況進(jìn)行體質(zhì)養(yǎng)生和睡眠護(hù)理，對(duì)其進(jìn)行疾病病恥感教育，進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生操指導(dǎo)（太極拳、五禽戲），針對(duì)患者用藥情況給予服藥指導(dǎo)，根據(jù)患者自知力情況結(jié)合情志護(hù)理療法進(jìn)行自知力恢復(fù)心理治療。出院日：進(jìn)行患者出院評(píng)估，予以出院后情志、飲食、睡眠、養(yǎng)生指導(dǎo)，告知出院帶藥的服用方法、復(fù)發(fā)前兆處理措施，責(zé)任護(hù)士在患者出院后1、3、6、12、24 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情狀態(tài)及住院次數(shù)。

對(duì)照組患者采用臨床精神分裂癥常規(guī)護(hù)理。按醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行抗精神病治療，按照時(shí)間點(diǎn)準(zhǔn)確給予既定藥量及監(jiān)督用藥，做好健康宣教工作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、2年內(nèi)住院次數(shù)、治療前后的陽(yáng)性與陰性癥狀（positive and negative syndrome scale，PANSS）量表、自知力與治療態(tài)度問卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）評(píng)分、療效以及患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、2年內(nèi)住院次數(shù)與治療后量表評(píng)分的關(guān)系。①2年內(nèi)住院次數(shù)從首次參與中西結(jié)合護(hù)理路徑管理的住院時(shí)間開始計(jì)算。②PANSS 評(píng)分[6]：評(píng)定患者的精神癥狀嚴(yán)重程度，包括陽(yáng)性量表7 項(xiàng)、陰性量表7 項(xiàng)、一般癥狀量表16項(xiàng)，按1～7 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重。③ITAQ 評(píng)分[7]：包括11 個(gè)條目，用于評(píng)定患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和服藥態(tài)度，采用3 級(jí)評(píng)分法，0 為沒有認(rèn)識(shí)，1 級(jí)為部分認(rèn)識(shí)，2 級(jí)為全部認(rèn)識(shí)。總分越高表示患者的自知力越好。④療效：采用PANSS 減分率評(píng)價(jià)療效，減分率>74%為顯效，50%～74%為有效，25%～<50%為進(jìn)步，＜25%為無效，減分率計(jì)算公式為：（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%?？傆行?（顯效+有效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)； 相關(guān)性分析使用線性回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、2年內(nèi)住院次數(shù)的比較

試驗(yàn)組患者的住院天數(shù)短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，2年內(nèi)住院次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、2年內(nèi)住院次數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、2年內(nèi)住院次數(shù)的比較（±s）

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元） 2年內(nèi)住院次數(shù)（次）試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值118 116 23.644±2.833 24.879±3.151 4.975 0.028 10815.094±1906.287 11583.654±2191.842 4.100 0.045 1.271±1.157 1.862±1.115 7.905 0.006

2.2 兩組患者治療前后PANSS、ITAQ 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的PANSS 量表陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分、ITAQ 量表比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的PANSS 量表陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分低于治療前，ITAQ 量表評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，試驗(yàn)組患者的PANSS 量表陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分低于對(duì)照組，ITAQ量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者重量輕男PANSS、ITAQ 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者重量輕男PANSS、ITAQ 評(píng)分的比較（分，±s）

注 PANSS：陽(yáng)性與陰性癥狀量表；ITAQ：自知力與治療態(tài)度問卷

組別 例數(shù) 陽(yáng)性癥狀 陰性癥狀 一般癥狀 PANSS 總分 ITAQ 評(píng)分試驗(yàn)組治療前治療后t 值P 值對(duì)照組治療前治療后t 值P 值118 35.322±2.330 12.824±6.307 22.602＜0.001 30.898±4.050 11.390±5.798 25.012＜0.001 30.339±4.016 11.068±6.206 27.319＜0.001 96.559±6.081 35.271±18.008 180.622＜0.001 6.746±2.286 16.797±2.333 5.334＜0.001 116 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值35.586±2.629 15.724±6.437 24.172＜0.001 0.331 0.566 6.103 0.015 31.690±4.634 14.190±5.639 26.642＜0.001 0.968 0.327 7.007 0.009 31.500±4.743 14.086±6.389 31.658＜0.001 2.044 0.155 6.720 0.011 98.776±7.121 44.000±17.756 182.983＜0.001 3.282 0.073 6.968 0.009 6.791±3.612 15.397±2.980 10.960＜0.001 0.007 0.933 8.026 0.005

2.3 兩組患者臨床療效的比較

試驗(yàn)組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；試驗(yàn)組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.4 患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、2年內(nèi)住院次數(shù)與治療后PANSS、ITAQ 評(píng)分的相關(guān)性

患者住院天數(shù)與治療后PANSS 陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀及總分、ITAQ 評(píng)分無相關(guān)性（P>0.05）；住院費(fèi)用與治療后PANSS 陰性癥狀、一般癥狀及ITAQ評(píng)分無相關(guān)性（P>0.05），與治療后PANSS 陽(yáng)性癥狀及總分呈正相關(guān)（P<0.05）；2年內(nèi)住院次數(shù)與治療后PANSS 陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀評(píng)分無相關(guān)性（P>0.05），與PANSS 總分呈正相關(guān)（P<0.05）（表4）。

表4 患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、2年內(nèi)住院次數(shù)與治療后PANSS、ITAQ 評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

精神分裂癥是最常見的重性精神疾病，預(yù)后差、易復(fù)發(fā)是本病的特點(diǎn)之一[8-9]。疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，精神分裂癥患者常多次住院，且需長(zhǎng)期服藥控制，是“最昂貴”的疾病之一[10-11]。國(guó)內(nèi)21 世紀(jì)初對(duì)湘魯醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神分裂癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病年人均總花費(fèi)為1.5 萬(wàn)元左右（未包含因精神分裂癥患者犯罪所產(chǎn)生的花費(fèi)）[12]。精神分裂癥患者常因?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致癥狀控制不佳，從而出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，危害自身、他人甚至社會(huì)安全[13]。本研究采用ITAQ 發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)評(píng)分低，隨著癥狀改善，ITAQ 評(píng)分升高。如何優(yōu)化該病的管理模式、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)臨床療效為研究重點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)該病在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，需加強(qiáng)整體功能康復(fù)及心理健康教育[14-15]。

傳統(tǒng)精神分裂癥護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)監(jiān)控患者的抗精神病藥物服用及安全管理[16]，主要的護(hù)理時(shí)間放在患者安全管理及定時(shí)定量服藥上，在治療依從性及有效性方面的作用不足[17]。中西結(jié)合護(hù)理臨床路徑基于本科室治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過多年實(shí)踐構(gòu)建的一種全新的護(hù)理管理方式，在西醫(yī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，添加特征性中醫(yī)干預(yù)方式，包括情志護(hù)理、飲食調(diào)節(jié)、中醫(yī)養(yǎng)生操等，特別是情志護(hù)理，應(yīng)用中醫(yī)心理技術(shù)加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。該路徑對(duì)于護(hù)理而言，規(guī)范準(zhǔn)確執(zhí)行各個(gè)護(hù)理步驟，優(yōu)化分配時(shí)間，減少不必要的工作，有章可循，從而提高護(hù)理工作效益及有效性。對(duì)于患方而言，了解自己的疾病狀態(tài)、 治療方案及后續(xù)注意事項(xiàng)，有利于緩解因患病帶來的心理壓力，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，提高對(duì)治療的依從性，優(yōu)化精神分裂癥治療結(jié)局[18-21]。同時(shí)合理的護(hù)理手段實(shí)施及干預(yù)進(jìn)一步降低了治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的住院天數(shù)短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，2年內(nèi)住院次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該路徑能減少醫(yī)療成本。治療后，試驗(yàn)組患者的PANSS 量表陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分低于對(duì)照組，ITAQ 量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該路徑實(shí)施有助于臨床癥狀及自知力改善。線性回歸的結(jié)果顯示，患者住院天數(shù)與治療后PANSS 陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀及總分、ITAQ評(píng)分無相關(guān)性（P>0.05）；住院費(fèi)用與治療后PANSS陰性癥狀、一般癥狀及ITAQ 評(píng)分無相關(guān)性（P>0.05），與治療后PANSS 陽(yáng)性癥狀及總分成正相關(guān)（P<0.05）；2年內(nèi)住院次數(shù)與治療后PANSS 陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀評(píng)分無相關(guān)性（P>0.05），與PANSS 總分成正相關(guān)（P<0.05），可能與隨訪2年期間部分患者因病情需要至外院住院或取藥，導(dǎo)致這部分患者住院天數(shù)及費(fèi)用不便于統(tǒng)計(jì)。2年內(nèi)住院次數(shù)與PANSS 總分成正相關(guān)，可能與中西結(jié)合護(hù)理臨床路徑管理能明顯降低PANSS 總分有關(guān)。

綜上所述，中西結(jié)合護(hù)理臨床路徑有利于提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及臨床療效，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者治療依從性，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣。