單永蘭 孟劍鋒

1.江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院感染控制處，江蘇鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇鹽城 224000

多重耐藥菌（multidrug resistant organism，MDRO）是指對(duì)3 類或3 類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的病原菌，是細(xì)菌變異及過度使用抗菌藥物所致[1]。近年來，抗菌藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，MDRO 也越來越多。MDRO 醫(yī)院感染治療難度較大，會(huì)影響基礎(chǔ)疾病治療效果，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至?xí)斐舍t(yī)院感染暴發(fā)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。外科住院患者因手術(shù)創(chuàng)傷、病情復(fù)雜、免疫功能低下等原因，是發(fā)生MDRO 醫(yī)院感染的高危人群，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的管理干預(yù)[3]。全面質(zhì)量管理理論將人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境歸為影響質(zhì)量的5 個(gè)主要因素，該理論認(rèn)為對(duì)這5 個(gè)因素的管理與控制能夠提高管理質(zhì)量，保障患者安全[4]。基于此，本研究將這5 個(gè)質(zhì)量影響要素管理模式應(yīng)用于MDRO 綜合管理干預(yù)中，并探討其對(duì)外科住院患者M(jìn)DRO 醫(yī)院感染發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年10月于鹽城市第三人民醫(yī)院外科住院的14 402 例患者為研究對(duì)象，其中2019年1月至2020年5月實(shí)施管理期間收治的6810 例患者為對(duì)照組，2020年6月至2021年10月實(shí)施綜合管理干預(yù)策略期間收治的7592 例患者為觀察組。對(duì)照組中，男3729 例，女3081 例；年齡12～83歲，平均（61.08±14.11）歲。觀察組中，男4150 例，女3442例；年齡14～80 歲，平均（60.72±12.36）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施外科手術(shù)治療；②術(shù)前肝腎功能及各項(xiàng)檢查符合手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身感染性疾病者；②術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③合并其他科疾病者。外科工作人員共214 名，醫(yī)生52 名，護(hù)士86名，護(hù)工54 名，保潔人員22 名；年齡21～52 歲，平均（35.18±4.93）歲。研究期間醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員未發(fā)生變動(dòng)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意參與本研究。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)管理：定期進(jìn)行MDRO 檢測(cè)，在MDRO 感染發(fā)生時(shí)及時(shí)上報(bào)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并選擇抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。觀察組采取綜合管理干預(yù)策略：（1）調(diào)查方法。采取前瞻性調(diào)查方法對(duì)MDRO 醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，外科醫(yī)院感染專職人員發(fā)現(xiàn)MDRO 感染者時(shí)，及時(shí)向其臨床科室反饋，并逐一登記、核對(duì)患者信息，進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。（2）綜合管理干預(yù)策略。①M(fèi)DRO 感染與非MDRO 感染患者分組管理。將MDRO 感染患者安排至單人病房，或集中安置行床旁隔離，并在患者床旁懸掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)，病歷牌粘貼白色隔離標(biāo)識(shí)，患者佩戴藍(lán)色腕帶隔離標(biāo)識(shí)。②嚴(yán)格要求手衛(wèi)生。每位患者床旁配一瓶速干手消毒劑，按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[5]嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。③人員培訓(xùn)與教育。根據(jù)醫(yī)院MDRO 防控要求，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育，并對(duì)患者家屬進(jìn)行MDRO 相關(guān)知識(shí)教育。④環(huán)境清潔消毒。安排專門的保潔人員對(duì)患者病房進(jìn)行清潔消毒，物品表面與地面每日消毒2 次，對(duì)頻繁接觸的物體表面每日清潔3 次，擦拭毛巾與拖把材質(zhì)均為超細(xì)纖維，用后消毒。⑤物品清洗消毒。毛巾、拖把使用后，按照機(jī)械清洗、熱力消毒、機(jī)械干燥、裝箱備用流程處理。⑥物品專用。診療物品專人專用，如體溫計(jì)、聽診器等。⑦?？聘嬷??；颊咧翙z查科就診或?qū)？茣r(shí)，提前告知相關(guān)科室，以做好接待準(zhǔn)備與防控措施。⑧MDRO感染者出院后，對(duì)其床單元進(jìn)行過氧化氫霧化消毒。（3）過程監(jiān)管。采取個(gè)案追蹤法對(duì)MDRO 感染者進(jìn)行考核，從人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境5 個(gè)方面入手，查找問題，及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，具體如下：①人員考核。通過實(shí)地查看、與患者交流，檢查各項(xiàng)隔離措施落實(shí)情況，患者及家屬是否接受相關(guān)宣教，護(hù)工、保潔人員是否執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。調(diào)查醫(yī)院感染專職人員是否將新發(fā)MDRO 感染者的信息及危急值第一時(shí)間告知相關(guān)科室，報(bào)告單上是否粘貼隔離標(biāo)識(shí)。查看醫(yī)生是否下達(dá)MDRO 感染者隔離醫(yī)囑，抗菌藥物使用是否合理；護(hù)士是否落實(shí)隔離措施；檢查或?qū)？茣r(shí)是否做好感染交接；提問醫(yī)務(wù)人員MDRO 感染防控知識(shí)。查看醫(yī)技人員如何獲知MDRO 感染患者信息，檢查前后是否進(jìn)行手衛(wèi)生、消毒措施等。詢問保潔人員如何做好MDRO 感染患者環(huán)境的清洗與消毒工作，是否了解MDRO 感染情況，如何處理醫(yī)療廢物等。②機(jī)器考核。查看MDRO 感染者是否共用設(shè)備，儀器使用后清洗消毒流程。③原料（物品）考核。查看消毒物品是否在有效期內(nèi)，消毒液配制是否正確，隔離用品、隔離衣使用是否規(guī)范等。④方法（制度）考核。通過現(xiàn)場(chǎng)察看與訪談，科室有無MDRO 感染防控相應(yīng)流程與規(guī)范。如：臨床科室有無MDRO 感染防控、消毒、隔離制度，抗菌藥物管理制度等； 微生物室有無MDRO 感染鑒定、報(bào)告流程；醫(yī)技室有無MDRO 感染登記、消毒制度等。⑤環(huán)境考核。檢查MDRO 感染患者病房、 檢查涉及科室的環(huán)境與物品的清潔消毒工作，包括毛巾、拖把使用后的清洗消毒，隔簾、床單元等的終末消毒；轉(zhuǎn)科、檢查、出院等環(huán)節(jié)，是否核對(duì)交接MDRO 感染者信息，是否人人知曉，防范措施是否落實(shí)。

兩組均持續(xù)干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①M(fèi)DRO 檢出及醫(yī)院感染情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者M(jìn)DRO 檢出率、MDRO 醫(yī)院感染率。監(jiān)測(cè)的MDRO 為5 個(gè)常見的細(xì)菌：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、 耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌。MDRD 檢出率=MDRO 檢出株數(shù)/特定菌株總數(shù)×100%，MDRO 醫(yī)院感染率=MDRO 醫(yī)院感染例數(shù)/住院患者例數(shù)×100%。②各項(xiàng)防控措施依從率。統(tǒng)計(jì)兩組醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDRO 感染者各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行情況，包括隔離醫(yī)囑、床旁隔離標(biāo)識(shí)、病歷牌隔離標(biāo)識(shí)、患者腕帶隔離標(biāo)識(shí)、床旁配備手消毒劑、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、物品專用、轉(zhuǎn)科告知。執(zhí)行依從率=實(shí)際執(zhí)行例次/應(yīng)執(zhí)行例次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)DRO 檢出及醫(yī)院感染情況的比較

對(duì)照組MDRO 菌株總數(shù)為458 株，觀察組MDRO菌株總數(shù)為679 株，對(duì)照組MDRO 檢出率為9.17%（42/458），觀察組MDRO 檢出率為6.63%（45/679），觀察組的MDRO 檢出率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.503，P=0.114）。對(duì)照組MDRO 醫(yī)院感染率為0.46%（31/6810），觀察組MDRO 醫(yī)院感染率為0.18%（14/7592），觀察組MDRO 醫(yī)院感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.452，P=0.004）。

2.2 兩組醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)防控措施依從率的比較

觀察組醫(yī)護(hù)人員對(duì)各項(xiàng)防控措施的依從率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)防控措施依從率的比較[n（%）]

3 討論

由于MDRO 感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療難度大，會(huì)影響治療效果，使得患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。因此對(duì)于MDRO 感染應(yīng)提前進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，切斷其傳播途徑，以降低MDRO 醫(yī)院感染率[6-7]。目前，各級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染的防控能力參差不齊，防控措施依從性差，導(dǎo)致MDRO 感染防控工作難上加難[8-11]。

常規(guī)MDRO 感染防控管理措存在滯后性，無法滿足臨床所需。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的MDRO醫(yī)院感染率低于對(duì)照組，觀察組醫(yī)護(hù)人員對(duì)各項(xiàng)防控措施的依從率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示實(shí)施綜合管理干預(yù)策略能有效提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)各項(xiàng)防控措施的依從率，降低外科住院患者M(jìn)DRO 醫(yī)院感染發(fā)生率，利于預(yù)后。MDRO 主要通過接觸傳播，切斷MDRO 感染傳播途徑是醫(yī)院感染防控的重要步驟[12]。綜合管理干預(yù)策略重視各項(xiàng)干預(yù)措施的落實(shí)，要求科室對(duì)MDRO 感染患者進(jìn)行隔離、清潔、消毒等措施，感染專職人員與各科室醫(yī)護(hù)人員合作，對(duì)MDRO 感染者按危急值與報(bào)告復(fù)查流程管理。手衛(wèi)生、 環(huán)境及機(jī)器表面清潔消毒是MDRO 間接傳播的重要途徑[13-14]。臨床采取MDRO 感染與非MDRO感染患者分組管理、懸掛床頭隔離標(biāo)識(shí)、嚴(yán)格要求手衛(wèi)生、加強(qiáng)環(huán)境與物品清洗消毒管理等措施，能夠有效切斷MDRO 感染途徑，降低醫(yī)院感染發(fā)生率[15]。護(hù)工、保潔人員、患者家屬等對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)知不足，尤其手衛(wèi)生意識(shí)較差。通過加強(qiáng)培訓(xùn)教育，可提高護(hù)工、保潔人員等對(duì)醫(yī)院感染防控的認(rèn)知度，減少因人為因素造成的MDRO 感染[16]。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)MDRO 綜合管理干預(yù)措施實(shí)施過程的監(jiān)管，能夠盡早隔離MDRO 感染患者，提高醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、保潔人員等對(duì)各項(xiàng)防控措施的依從性，從而切實(shí)落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，有效控制MDRO 醫(yī)院感染傳播[17-18]。

綜上所述，綜合管理干預(yù)措施能夠提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控措施的依從率，降低外科住院患者M(jìn)DRO 感染率。