王智強(qiáng) 朱 元 蔣耀峰

1.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，江蘇南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院腦病中心，江蘇南京 210000

腦卒中是由于各種病因?qū)е碌哪X血管損害，引起腦部功能障礙的一類疾病。腦卒中有著高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種，臨床以缺血性腦卒中為多見。大部分腦卒中以半身不遂、偏廢不用為主要癥狀，可伴有口舌歪斜、語(yǔ)言不利或不語(yǔ)。在眾多后遺癥中失語(yǔ)癥較為常見，且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)效果差，對(duì)患者日后的生活有著巨大的影響[1]。失語(yǔ)癥在中醫(yī)學(xué)可歸為“風(fēng)喑”或“喑痱”等，病因主要為腦髓不足、肝腎陰虛，痰瘀阻于舌竅。目前常規(guī)的語(yǔ)言康復(fù)治療主要包括針灸、中藥及言語(yǔ)治療等。失語(yǔ)癥的病因?yàn)樘叼鲎栌谏喔[，致言語(yǔ)不利，自擬解語(yǔ)方根據(jù)程鐘齡的解語(yǔ)丹化裁，化痰通絡(luò)，活血開竅，配合針灸治療，可取得較好成效。本研究旨在探討解語(yǔ)方聯(lián)合針灸治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年12月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科收治的85 例缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=42）。對(duì)照組中，男21 例，女22 例；年齡42～85 歲，平均（71.53±5.63）歲；病程1～14 d，平均（10.54±2.52）d。觀察組中，男21例，女21 例；年齡39～82 歲，平均（73.41±5.38）歲；病程1～14 d，平均（10.23±4.29）d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]。西醫(yī)診斷參考中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管疾病第四次會(huì)議中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并根據(jù)《漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法》[4]確診失語(yǔ)癥。中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中痰瘀阻絡(luò)型腦卒中后失語(yǔ)癥，即半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈?zāi)垦?。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病14 d 內(nèi)；③經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為優(yōu)勢(shì)半球的急性腦梗死；④患者神志清晰；排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因造成的語(yǔ)言障礙及閱讀障礙患者；②對(duì)針灸治療難以耐受者；③伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④依從性等無法配合研究完成患者。

患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療如降脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集、清除自由基、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、降壓降糖等腦卒中對(duì)癥治療以及言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合中藥湯劑解語(yǔ)方及針灸治療。①解語(yǔ)方[6]的方劑組成：白附子10 g，全蝎3 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，膽南星10 g，天麻12 g，木香6 g，川芎10 g。每日1 劑，以水煎煮，200 ml/次，分2 次服用。②針刺。針灸取廉泉穴、金津玉液、人中、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池。具體操作：患者取坐位，使用華佗牌針灸針（江蘇醫(yī)療用品廠，規(guī)格：0.30 mm×25 mm）。廉泉、雙側(cè)風(fēng)池刺入約20 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，令酸麻脹痛感向舌根放射；針刺人中時(shí)以患者眼球濕潤(rùn)為度；金津、玉液行點(diǎn)刺出血；百會(huì)、四神聰采取平補(bǔ)平瀉法，有針感即可。風(fēng)池、人中、百會(huì)、四神聰、廉泉留針時(shí)間30 min，期間行針1 次。針刺治療為1 次/d，療程2 周。

兩組患者治療時(shí)間均為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

語(yǔ)言功能參考《中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表》[7]評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括聽理解、口語(yǔ)表達(dá)、復(fù)述、閱讀、書寫。每一項(xiàng)設(shè)0～6 分，共0～30 分，得分越高，語(yǔ)言功能越強(qiáng)。臨床療效采用波士頓診斷性失語(yǔ)癥（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）[8]檢查進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)語(yǔ)言交流、理解、表達(dá)等內(nèi)容，分為0～5 級(jí)，等級(jí)越高，失語(yǔ)程度越輕。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效為失語(yǔ)癥程度分級(jí)提高3 級(jí)以上；好轉(zhuǎn)為失語(yǔ)癥程度分級(jí)提高1 級(jí)及以上；無效為失語(yǔ)癥程度分級(jí)提高小于1級(jí)。治療總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)患者半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言蹇、肢體麻木或手足拘急、頭暈?zāi)垦?、舌苔白膩或黃膩、脈弦滑等證候進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者證候輕重分級(jí)給予評(píng)分，即重度（3 分）、中度（2 分）、輕度（1 分）及無（0 分），總分0～18 分，評(píng)分越高，證候越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后語(yǔ)言功能的比較

兩組患者治療前各項(xiàng)語(yǔ)言功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后聽理解、口語(yǔ)表達(dá)、復(fù)述、閱讀、書寫評(píng)分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后聽理解、口語(yǔ)表達(dá)、復(fù)述、書寫評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后閱讀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后語(yǔ)言功能的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后語(yǔ)言功能的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 聽理解治療前 治療后口語(yǔ)表達(dá)治療前 治療后復(fù)述治療前 治療后閱讀治療前 治療后書寫治療前 治療后對(duì)照組觀察組t 值P 值43 42 1.23±0.34 1.45±0.21 0.036 0.742 2.37±0.65a 3.21±0.35ab 1.642 0.045 1.86±0.29 1.79±0.48 0.047 0.652 3.15±0.42a 3.89±0.78ab 2.962 0.012 1.54±0.59 1.62±0.37 0.014 0.983 2.61±0.72a 3.21±0.49ab 2.532 0.027 1.38±0.19 1.29±0.24 0.025 0.862 3.45±0.62a 3.54±0.32a 0.329 0.284 1.29±0.63 1.24±0.58 0.029 0.812 2.59±0.29a 3.02±0.45ab 3.036 0.005

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的比較

兩組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分低于本組治療前，且觀察組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同期比較，bP<0.05

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2.3 兩組患者臨床療效的比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中因其高發(fā)病率、高致殘率，已成為威脅我國(guó)人民身體健康的頭號(hào)殺手。腦卒中主要是由于腦血管的病變，導(dǎo)致腦功能的障礙。主要表現(xiàn)在肢體偏癱、言語(yǔ)不利、口舌歪斜等[10-13]。這些極大地影響了患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。研究發(fā)現(xiàn)，失語(yǔ)的患者經(jīng)過積極的語(yǔ)言康復(fù)可以很大程度地重塑大腦語(yǔ)言功能區(qū)域，提高腦內(nèi)受損區(qū)域的神經(jīng)遞質(zhì)的活性和釋放，不斷地刺激言語(yǔ)中樞的神經(jīng)元細(xì)胞信號(hào)表達(dá)正常，促使患者的語(yǔ)言功能慢慢恢復(fù)[14]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將腦卒中后失語(yǔ)癥歸屬于 “舌喑”“喑痱”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀，其中以肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。本病病位在腦，與心、腎、肝、脾相關(guān)，失語(yǔ)主要因風(fēng)痰瘀阻舌脈，導(dǎo)致舌強(qiáng)不能語(yǔ)和言語(yǔ)謇澀不利。故本病治療以化痰祛瘀，通絡(luò)開音為主。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者聽理解、口語(yǔ)表達(dá)、復(fù)述、閱讀、書寫評(píng)分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后聽理解、口語(yǔ)表達(dá)、復(fù)述、書寫評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示針?biāo)幝?lián)合治療腦卒中后失語(yǔ)癥具有一定的優(yōu)勢(shì)。

解語(yǔ)方根據(jù)清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》的解語(yǔ)丹化裁而來，書中記載解語(yǔ)丹具有化痰開竅、活血行氣之效。清代醫(yī)家林佩琴所著的《類證治裁》中提到“……因唇緩舌強(qiáng)者，解語(yǔ)湯”[15]。治療本方的主要成分為白附子、全蝎、遠(yuǎn)志、石菖蒲、膽南星、天麻、木香、川芎。方中白附子祛風(fēng)化痰、活血行氣，全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛，遠(yuǎn)志化痰開竅，石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰，膽南星清熱化痰，天麻平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)止痙，川芎行氣通絡(luò)，木香行氣通絡(luò)、祛濕、暢達(dá)三焦、杜絕痰源、息風(fēng)定驚。全方合用達(dá)到熄風(fēng)通絡(luò)、化痰開音之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，天麻能夠擴(kuò)張血管，改善大腦血供，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑。石菖蒲可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用[16]。遠(yuǎn)志中的有效成分可以提高神經(jīng)元的抗氧化能力，增加突觸的可塑性，提高學(xué)習(xí)語(yǔ)言能力[17]。近年來國(guó)內(nèi)研究者亦采用解語(yǔ)丹治療失語(yǔ)，取得較好的療效[18]。張銘等[19]運(yùn)用加味解語(yǔ)丹治療失語(yǔ)，治療效果明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組，尹晟[20]運(yùn)用化痰解語(yǔ)丹治療腦卒中后失語(yǔ)癥，療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，尤其在閱讀能力方面。

中醫(yī)認(rèn)為“頭是諸陽(yáng)之會(huì)”，督脈、手三陽(yáng)、足三陽(yáng)均上行于頭部，與機(jī)體五臟六腑聯(lián)系密切，舌為語(yǔ)言發(fā)聲的器官，機(jī)體的五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)與舌相通。腦卒中后失語(yǔ)癥體現(xiàn)了臟腑失和、氣血失養(yǎng)，通過針刺頭部穴位，能夠刺激與之關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)臟腑，針刺頭部穴位具有疏通經(jīng)脈、活血通絡(luò)、醒腦益智和開音啟智之效。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過體針針刺[21]、頭皮針[22]、舌針針刺、邵氏針[23]等治療失語(yǔ)均取得較好的效果。人中穴可健身導(dǎo)氣、醒腦開竅；百會(huì)、四神聰可化痰開竅、通絡(luò)、醒神；廉泉穴、金津玉液疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，針刺金津玉液可刺激舌部神經(jīng)，興奮語(yǔ)言中樞，促進(jìn)語(yǔ)言恢復(fù)[24]。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，針灸金津、玉液能明顯改善腦卒中后失語(yǔ)癥患者的問答敘述、復(fù)述、閱讀、書寫等方面的能力?！鹅`樞》[26]云：“風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，頭頂之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)池穴在顳颥后發(fā)際線者中，足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)，主中風(fēng)偏枯，少陽(yáng)頭痛，乃風(fēng)邪蓄積之所，故名風(fēng)池?！贬槾田L(fēng)池穴，可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益精髓，改善血液循環(huán)。風(fēng)池穴解剖位置處感覺纖維支配區(qū)，針刺時(shí)可直達(dá)中間神經(jīng)元，重建腦干反射，提高細(xì)胞活力，有效改善患者語(yǔ)言功能，加強(qiáng)通利咽喉、調(diào)暢言語(yǔ)之功效[27]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺大腦功能區(qū)及語(yǔ)言區(qū)有利于改善功能區(qū)及語(yǔ)言區(qū)病變部位的血液供應(yīng)的狀況，改善大腦電活動(dòng)，增加神經(jīng)突觸連接，促使其大腦功能恢復(fù)，失語(yǔ)得以改善[28-29]。舌針則可以刺激舌體末梢神經(jīng)，興奮語(yǔ)言中樞，加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度，形成完整的語(yǔ)言通路反射[30]。也有研究[31]通過小鼠試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針作用于腦缺血再灌注損傷大鼠百會(huì)、大椎穴位，可以促進(jìn)腦缺血再灌注損傷后內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，減輕繼發(fā)性的神經(jīng)損傷。還有研究[32]發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言的加工依賴于大腦的多個(gè)皮層與核團(tuán)組成的大腦網(wǎng)絡(luò)，受整個(gè)大腦網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)。尹昱等[33]通過靜息態(tài)功能磁共振發(fā)現(xiàn)針刺可通過改變運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者大腦功能區(qū)的激活狀態(tài)，改善其言語(yǔ)功能。在中藥的基礎(chǔ)上配合針灸針刺，可以疏通舌脈，濡養(yǎng)舌部，化痰通絡(luò)，使氣血運(yùn)行流暢，增強(qiáng)舌部靈活性，進(jìn)一步促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

綜上所述，解語(yǔ)方配合針灸治療腦卒中后失語(yǔ)癥可明顯改善失語(yǔ)癥狀，減輕失語(yǔ)嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間短，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀察，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入觀察。