李雪娟

江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院兒科，江蘇南通 226300

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是引發(fā)小兒肺炎的主要病原體之一[1]。而支原體感染性大葉性肺炎是由于受到支原體感染出現(xiàn)大葉性分布的一種具有病程長、病情重、易反復(fù)發(fā)作、起病急等特點(diǎn)的肺部急性炎癥[2]。支原體感染性大葉性肺炎在起病初期主要會(huì)出現(xiàn)上呼吸道感染的癥狀，如果沒有得到及時(shí)診治，或?qū)⒊霈F(xiàn)肺不張、壞死性肺炎、胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]?，F(xiàn)階段，臨床上治療此病時(shí)主要會(huì)采取藥物治療方式，其中又以阿奇霉素為常用藥物，但部分患兒對(duì)阿奇霉素治療反應(yīng)欠佳，且單一使用該藥的治療周期也較長[5]。有研究表明[6]，使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，可以使肺炎患兒的機(jī)體免疫得到有效調(diào)節(jié)，提升療效?；谏鲜鲈颍狙芯吭诎⑵婷顾刂委熤гw體感染性大葉性肺炎患兒的基礎(chǔ)上給予了甲潑尼龍輔助治療來觀察其效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院兒科收治的支原體感染性大葉性肺炎的80例患兒為研究對(duì)象。采取隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組與對(duì)照組各40 例。對(duì)照組中，男23 例，女17 例；年齡1～7 歲，平均（4.78±2.33）歲；病程1～5 d，平均（2.45±0.51）d。試驗(yàn)組中，男24 例，女16 例；年齡1～8 歲，平均（4.94±2.40）歲；病程1～4 d，平均（2.37±0.63）d。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》[7]中大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合支原體肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，運(yùn)用顆粒凝集法對(duì)患兒血清肺炎支原體免疫球蛋白M（Mycoplasma pneumoniae immunoglobulin M，MP-IgM）滴度進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)急性期抗體滴度≥1∶160；③均為首次MP 感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)使用激素或免疫調(diào)節(jié)劑治療者；②合并真菌、細(xì)菌或者病毒性肺炎者；③合并結(jié)核、呼吸衰竭或者哮喘的患兒；④臨床資料不齊全的患兒；⑤自身免疫性疾病或者合并免疫缺陷的患兒。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患兒皆采取物理降溫或者鎮(zhèn)痛解熱、平喘化痰等基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組患兒，采取注射阿奇霉素（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066565，生產(chǎn)批號(hào)：19060404，規(guī)格：0.25 g×1 支）的治療方式，在250 ml的0.9%氯化鈉注射液內(nèi)加入10 mg/kg 藥物進(jìn)行靜脈滴注，1 次/d，1 個(gè)療程為5～7 d，停藥3 d。病情較重者停藥3 d 后再繼續(xù)上述方案1 個(gè)療程；病情較輕者停藥3 d 后改為口服阿奇霉素混懸劑（汕頭金石制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H20059064，生產(chǎn)批號(hào)：19030905，規(guī)格：0.1 g×6 包），劑量10 mg/kg，1 次/d，連續(xù)服用3 d 停藥4 d。以12 d 為1 個(gè)療程，需連續(xù)治療兩個(gè)療程。

試驗(yàn)組基于對(duì)照組之上采取糖皮質(zhì)激素進(jìn)行輔助治療，選用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030727，生產(chǎn)批號(hào)：19012114，規(guī)格：40 mg×1 支），1～2 mg/（kg·d），連續(xù)治療5 d，待患兒體溫恢復(fù)正常后，更改藥物，換成口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，生產(chǎn)批號(hào)：18121019，規(guī)格：5 mg×1000 片），劑量0.5 mg/（kg·d），以12 d 為1 個(gè)療程，需連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒治療后的臨床指標(biāo)，包括退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間以及住院時(shí)間。②比較兩組患兒治療后的臨床療效。顯效：發(fā)熱、咳嗽等癥狀消失，肺部啰音消失，影像學(xué)檢查顯示病灶完全吸收；有效：發(fā)熱、咳嗽等癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失減輕，影像學(xué)顯示病灶較前吸收；無效：發(fā)熱、咳嗽等癥狀無改善，肺部啰音無減輕，甚者兩者較前更為嚴(yán)重，影像學(xué)檢查病灶無吸收甚至加大[9]?？傆行?（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患兒治療前后的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：包括C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）的水平。④比較兩組患兒治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括皮疹、腹痛、嘔吐、腹瀉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效的比較

試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒臨床療效的比較（例）

2.2 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組的退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較（d，±s）

組別 退熱時(shí)間 咳嗽緩解時(shí)間 啰音消失時(shí)間 住院時(shí)間試驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值2.52±0.61 5.16±0.79 16.729<0.001 6.35±1.09 9.38±2.48 7.704<0.001 7.26±1.37 10.02±2.65 5.851<0.001 8.16±2.20 10.59±2.78 4.335<0.001

2.3 兩組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患兒的CRP、ESR 以及PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒的CRP、ESR 以及PCT 水平均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組的CRP、ESR 以及PCT 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注 CRP：C 反應(yīng)蛋白；ESR：紅細(xì)胞沉降率；PCT：降鈣素原

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2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

近年來的流行病學(xué)顯示，年齡＜5 歲患兒的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患病率較過去有了明顯升高，同時(shí)出現(xiàn)了在局部范圍內(nèi)流行的發(fā)展態(tài)勢(shì)[10]?；純侯净糓PP 后，除肺臟會(huì)受到一定影響外，一些患兒會(huì)產(chǎn)生其他的系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致病程延長。以組織為劃分依據(jù)，MPP 包括支氣管肺炎、大葉性肺炎與間質(zhì)性肺炎。從臨床數(shù)據(jù)上看，這三種中最常見的是支氣管肺炎。然而，進(jìn)入21 世紀(jì)以后大葉性肺炎的發(fā)生率呈逐年遞增的態(tài)勢(shì)[11]。一旦罹患支原體感染性大葉性肺炎，患兒或?qū)⒊霈F(xiàn)血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等肺外并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒的生命健康受到明顯影響，同時(shí)還會(huì)加重家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[12]。兒童支原體感染性大葉性肺炎具有進(jìn)展快、起病急的特征，短時(shí)間內(nèi)其通常會(huì)對(duì)肺組織產(chǎn)生大范圍影響，因此該病若未得到及時(shí)診治，患兒或?qū)⒊霈F(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎等，更有甚者會(huì)對(duì)患兒的生命安全形成嚴(yán)重威脅[13]。盡管至今為止該病的發(fā)病機(jī)制還沒徹底明確，然而相關(guān)研究結(jié)果表明[14]，MPP 的發(fā)病機(jī)制大致包括免疫功能紊亂、呼吸道上皮細(xì)胞吸附、病原體入侵等，但是有研究人員認(rèn)為，MPP 的致病因素和患兒免疫調(diào)節(jié)存在密切聯(lián)系[15]。

到目前為止，MPP 的治療方案中有效性最突出的方案是藥物治療，臨床上主要傾向于應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，比方說阿奇霉素、紅霉素等。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的機(jī)理為：對(duì)50S 核糖體肽酰轉(zhuǎn)移酶活性抑制有關(guān)蛋白的合成進(jìn)行阻斷，然而治療支原體感染的時(shí)間一般都至少為14 d，療效不盡人意[16]。此外，有許多患兒在服用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物后，其病情未得到顯著改善，更有甚者病情出現(xiàn)惡化，罹患嚴(yán)重肺炎甚至是難治性肺炎[17]。免疫損傷是促使MP 感染情況惡化的因素之一，一些學(xué)者認(rèn)為，采用糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒機(jī)體免疫進(jìn)行調(diào)節(jié)可有效提升MP 感染治療的效果[18]。大量研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和糖皮質(zhì)激素，可以使藥物之間的協(xié)同作用得到充分發(fā)揮[19-21]。選用糖皮質(zhì)激素對(duì)支原體感染進(jìn)行輔助治療，可以起到抗免疫應(yīng)答、強(qiáng)效抗炎的效果，使炎癥介質(zhì)的釋放和合成變少，炎癥因子的滲出情況得到好轉(zhuǎn)。然而臨床上必須對(duì)其劑量進(jìn)行嚴(yán)控，防止產(chǎn)生強(qiáng)烈免疫抑制的情況，否則將導(dǎo)致患兒感染加重。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組的退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示加用甲潑尼龍能有效縮短支原體感染性大葉性肺炎患兒臨床癥狀，有利于肺部陰影的吸收，加速患兒康復(fù)出院。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組的CRP、ESR 以及PCT 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示糖皮質(zhì)激素具有減少炎癥介質(zhì)的釋放和合成的作用，通過增加糖皮質(zhì)激素治療，以ESR、CRP、PCT 為主的炎癥因子的釋放得到有效抑制，炎癥介質(zhì)的參與量變少，疾病的炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)較之前有所緩解。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示對(duì)于支原體感染性大葉性肺炎患兒在阿奇霉素治療的基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素治療，并不會(huì)增加患兒腹痛、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，提示該聯(lián)合方案安全可控。

綜上所述，采用糖皮質(zhì)激素輔助阿奇霉素治療兒童MP 感染性大葉性肺炎不但可以有效調(diào)節(jié)患兒的免疫功能、減少炎癥因子釋放、縮短治療時(shí)間、提升療效，而且并不會(huì)增加治療過程中的不良反應(yīng)，值得推廣。