王 瑾，曹宜璠，王美鳳

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所衛(wèi)生政策研究部，上海 200040)

中藥是我國(guó)寶貴的自然資源，從古至今在我國(guó)乃至世界的醫(yī)學(xué)治療中都發(fā)揮著重要的作用，中藥材的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床治療效果。然而近年來(lái)中藥材市場(chǎng)亂象卻一直存在，中藥材質(zhì)量堪憂。很多老藥師反饋“這其中不僅僅是種植、采購(gòu)、儲(chǔ)存等問(wèn)題，而是需要綜合治理的一個(gè)大工程”。因此準(zhǔn)確分析中藥材質(zhì)量監(jiān)管現(xiàn)況及存在的問(wèn)題，并提出有針對(duì)性的解決對(duì)策，是提高中藥材質(zhì)量的基礎(chǔ)。今年3月，上海市十五屆人大常委會(huì)第三十次會(huì)議更是表決通過(guò)《上海市中醫(yī)藥條例》，明確指出要提高中藥材品質(zhì)，中藥飲片質(zhì)量和用藥安全面臨著新的挑戰(zhàn)，加強(qiáng)對(duì)上海市中藥材質(zhì)量監(jiān)管刻不容緩。中藥飲片是中藥材市場(chǎng)最突出的代表，本文以中藥飲片為例，對(duì)2018-2020年上海市不合格中藥材進(jìn)行分析，挖掘中藥材質(zhì)量監(jiān)管現(xiàn)狀與問(wèn)題，深入了解究竟哪些地區(qū)、哪些企業(yè)、哪些品種存在這些問(wèn)題，未來(lái)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)。

1 資料與方法

研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2018-2020年上海市藥品監(jiān)督管理局(以下簡(jiǎn)稱“藥監(jiān)局”)《藥品監(jiān)督抽檢質(zhì)量公告》，采用橫縱向統(tǒng)計(jì)描述方法。

2 結(jié)果

2.1 中藥材是不合格藥品的主要構(gòu)成

2018-2020年，上海市藥監(jiān)局共監(jiān)測(cè)到402批次不合格藥品，涉及中藥材、中成藥、化學(xué)藥、藥包材、輔料及其它品類共6類，多數(shù)主要集中在中藥材與中成藥。402批次不合格藥品中中藥材有336批次，占比83.6%；中成藥30批次，占比7.5%，兩者合計(jì)占比高達(dá)91.1%(見圖1)。若按年份來(lái)看，2018-2020年不合格中藥材批次占全年不合格藥品的比重分別為92.68%、81.76%和70.00%，可見盡管中藥材質(zhì)量逐年升高，但中藥材質(zhì)量問(wèn)題依舊是不合格藥品的“重災(zāi)區(qū)”。

圖1 質(zhì)量不合格藥品六大類型(按批次計(jì))

2.2 不合格中藥材主要集中在私立機(jī)構(gòu)

從不合格中藥材所屬機(jī)構(gòu)性質(zhì)看，2018-2020年監(jiān)測(cè)到不合格中藥材批次由多到少的機(jī)構(gòu)依次是：門診部(89批次)、藥房(82批次)、私立醫(yī)院(63批次)、制藥企業(yè)(54批次)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(24批次)、公立醫(yī)院(20批次)、護(hù)理院(4批次)。其中占比大的門診部與藥房及私立醫(yī)院都屬于私立性質(zhì)機(jī)構(gòu)，三者合計(jì)約70%。若具體劃分機(jī)構(gòu)屬性的話，監(jiān)測(cè)到不合格中藥材批次中私立機(jī)構(gòu)占86.9%，可見不合格中藥材主要集中在私立性質(zhì)的機(jī)構(gòu)。具體見圖2。

圖2 2018-2020年不合格中藥材抽樣機(jī)構(gòu)性質(zhì)批次情況

2.3 質(zhì)量不合格的中藥材主要來(lái)源于滬皖2省，個(gè)別企業(yè)連續(xù)反復(fù)上榜

2018-2020年，監(jiān)測(cè)出上海市不合格的中藥材主要來(lái)源于安徽(136批次)、上海(104批次)，兩省累計(jì)240批次，占監(jiān)測(cè)到所有不合格中藥材的比例為71.5%(見表1)。到2020年，不合格中藥材批次比前2年均有較大幅度下降。

表1 2018-2020年上海市質(zhì)量不合格中藥材來(lái)源省份情況 單位：批次

2018-2020年，質(zhì)量不合格的中藥材批次數(shù)排序前10家企業(yè)中，不合格批次累計(jì)142批次，占監(jiān)測(cè)到所有不合格中藥材的比例為42.3%。安徽銅陵禾田中藥飲片股份有限公司居不合格榜榜首，共31批次，其產(chǎn)品杜仲、遠(yuǎn)志等藥材查出不合格批次較多；天馬(安徽)國(guó)藥科技股份有限公司排名第二，不合格數(shù)量達(dá)17批次，涉及產(chǎn)品主要為柴胡、當(dāng)歸、全蝎等(見圖3)。值得一提的是，個(gè)別企業(yè)連續(xù)反復(fù)上榜，如在質(zhì)量不合格批次數(shù)排序前10的企業(yè)中，安徽銅陵禾田中藥飲片股份有限公司、安徽天馬國(guó)藥科技股份有限公司2家企業(yè)連續(xù)3年上榜。

圖3 2018-2020年上海市質(zhì)量不合格中藥材來(lái)源企業(yè)TOP10(按批次計(jì))

2.4 部分質(zhì)量不合格中藥材反復(fù)上榜

2018-2020年，質(zhì)量不合格批次數(shù)排名前10的藥品都為中藥材，排序相對(duì)靠前的分別為決明子(26批次)、杜仲(24批次)、山藥(22批次)、遠(yuǎn)志(19批次)等(見圖4)。其中遠(yuǎn)志和山藥都連續(xù)3年列為不合格榜的前10。

圖4 不合格中藥材Top10(按批次計(jì))

2.5 中藥材質(zhì)量問(wèn)題依然突出

據(jù)重復(fù)批次統(tǒng)計(jì)分析，2018-2020年，上海市中藥材質(zhì)量不合格原因主要有：性狀(188批次)、炮制(123批次)、含量測(cè)定(73批次)、水分(24批次)、黃曲霉素(17批次)、酸不溶性灰分(9批次)、二氧化硫殘留量(8批次)、總灰分(8批次)等問(wèn)題，其中性狀、炮制、含量測(cè)定的不合格問(wèn)題尤為突出。北沙參、遠(yuǎn)志等中藥材甚至出現(xiàn)3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目不合格。詳見表2。

表2 2018-2020年top10中藥材質(zhì)量不合格原因

3 討論

據(jù)上述分析發(fā)現(xiàn)，雖然近幾年上海市政府對(duì)中藥材行業(yè)進(jìn)行了大力整治，質(zhì)量有了明顯的提升，但中藥材整體質(zhì)量狀況仍不容樂(lè)觀，每年抽檢到不合格藥品中中藥材占到80%以上。多種中藥材等甚至出現(xiàn)3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目不合格，足見中藥材質(zhì)量問(wèn)題的嚴(yán)重性。

3.1 中藥材來(lái)源把關(guān)不嚴(yán)

中藥材來(lái)源主要采用機(jī)構(gòu)采購(gòu)和產(chǎn)地定點(diǎn)采購(gòu)相結(jié)合的模式。從采購(gòu)機(jī)構(gòu)性質(zhì)來(lái)看，質(zhì)量不合格的中藥材主要集中在私立機(jī)構(gòu)，如2018-2020年不合格批次較多的有門診部(89批次)、藥房(82批次)、私立醫(yī)院(63批次)、制藥企業(yè)(54批次)，這些私立機(jī)構(gòu)穩(wěn)居榜首。而且部分企業(yè)反復(fù)上榜，安徽銅陵禾田中藥飲片股份有限公司、安徽天馬國(guó)藥科技股份有限公司2家企業(yè)就連續(xù)3年上榜。從采購(gòu)的定點(diǎn)產(chǎn)地來(lái)看，監(jiān)測(cè)到上海市不合格的中藥材主要來(lái)源于安徽與上海兩省，2018-2020年，來(lái)源于兩省份不合格的批次占監(jiān)測(cè)到所有不合格中藥材的比例為71.5%，且安徽和上海也連續(xù)3年上榜。不合格原因主要集中在性狀、炮制、含量測(cè)定，占監(jiān)測(cè)到滬皖兩省不合格中藥材的比例為72.92%，與兩省的種植環(huán)境、采收季節(jié)、加工方法、儲(chǔ)存措施等都有關(guān)，如與上海種植環(huán)境潮濕、采收季節(jié)短及安徽省盲目采收加工、引進(jìn)中藥材品種，導(dǎo)致藥材質(zhì)量下降[1]，也從側(cè)面反映滬皖兩省政府對(duì)部分企業(yè)、來(lái)源省份監(jiān)管力度仍舊較弱。

3.2 中藥材內(nèi)在質(zhì)量堪憂

性狀、炮制、含量測(cè)定等問(wèn)題仍舊是造成中藥材質(zhì)量不合格的主要因素。2018-2020年，上海市監(jiān)測(cè)到336批次的不合格中藥材中，因性狀不合格的涉及到188批次，性狀不合格可能會(huì)直接影響藥品的質(zhì)量和功效。但現(xiàn)實(shí)中影響中藥材性狀的因素有很多，如：種植環(huán)境、采挖季節(jié)、人工種植時(shí)化肥農(nóng)藥的使用等因素，都可能會(huì)影響中藥材的性狀。同樣，因含量測(cè)定不合格的涉及73批次，而含量測(cè)定不合格的原因有可能是中藥材來(lái)源不正確、種植加工等環(huán)節(jié)操作不規(guī)范，如：種植環(huán)節(jié)濫用生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑，生長(zhǎng)期不夠、采收季節(jié)不適宜，加工方法不當(dāng)、飲片炮制不規(guī)范等都可能影響中藥材的種植加工等環(huán)節(jié)[2]。此外，除農(nóng)藥殘留、黃曲霉毒素及二氧化硫殘留超標(biāo)外，因總灰分、酸不溶性灰分以及水分等檢查項(xiàng)不合格的涉及41批次，總灰分、酸不溶性灰分不合格的原因可能是中藥材存在摻雜問(wèn)題，而水分不合格則表明中藥材在儲(chǔ)存和流通中可能未采取適當(dāng)防潮措施[3]，這些都是造成中藥材質(zhì)量問(wèn)題的因素，可見中藥材本身內(nèi)在質(zhì)量仍舊堪憂。

3.3 中藥材外源性污染還需重視

中藥材外源性污染主要包括黃曲霉素、酸不溶性灰分、二氧化硫殘等。2018-2020年，17批次不合格中藥材中，遠(yuǎn)志(包括遠(yuǎn)志、制遠(yuǎn)志)黃曲霉素超標(biāo)嚴(yán)重，共有11批次超標(biāo)，究其原因主要是中藥材在采摘、貯存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)保存不當(dāng)，溫度濕度環(huán)境不符合規(guī)定條件受潮霉變而污染黃曲霉素。例如：遠(yuǎn)志加工的每個(gè)環(huán)節(jié)很難保持全程干燥，所以常會(huì)產(chǎn)生黃曲霉素。酸不溶性灰分超標(biāo)問(wèn)題，主要為地龍、蛇蛻等，由于生活環(huán)境可能被污染，致使他們帶入了外源性雜質(zhì)，這也進(jìn)一步說(shuō)明炮制品凈度不符合要求。二氧化硫殘留量超標(biāo)問(wèn)題，近幾年雖然硫黃過(guò)度熏蒸得到有效控制，但是出現(xiàn)了如采用焦亞硫酸鈉、亞硫酸鈉等悶潤(rùn)、浸泡藥材方法的二氧化硫量超標(biāo)問(wèn)題，其原理與硫黃熏蒸大同小異[4]。2018-2020年，上海市中藥材抽檢中有北沙參、黨參、山藥、太子參等檢查出二氧化硫殘留超標(biāo)，占不合格中藥材總批次約2.4%。

3.4 中藥材炮制不規(guī)范

中藥炮制工作任務(wù)繁雜，涉及的藥材品種繁多，而中藥材管理人員學(xué)歷水平相差較大，專業(yè)知識(shí)參差不齊，專業(yè)素養(yǎng)存在顯著差異。不同的中藥材管理人員對(duì)于中藥管理的知識(shí)、內(nèi)容、技能技巧以及中藥品鑒別的相關(guān)要點(diǎn)掌握程度不一，因而容易增加中藥產(chǎn)品的質(zhì)量問(wèn)題[5]。2018-2020年，因炮制問(wèn)題不合格的中藥批次排名第二，也有研究指出藥房中的炮制品問(wèn)題較多，炮制時(shí)間過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)均可導(dǎo)致中藥材產(chǎn)品大小、厚薄等統(tǒng)一度不高，進(jìn)而影響中藥材質(zhì)量[6]。

4 建議

4.1 搭建全方位的中藥信息平臺(tái)

①鼓勵(lì)和倡導(dǎo)藥材工作者發(fā)表發(fā)布相關(guān)的文章、專著和著作保障其相應(yīng)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，實(shí)現(xiàn)多層次、多角度的利用資源。②在進(jìn)行中藥信息網(wǎng)編程和設(shè)計(jì)的過(guò)程中，要重在對(duì)中藥功能、劑量、使用方法、不良反應(yīng)等方面的闡述，做到規(guī)范、細(xì)致的標(biāo)注，提高中藥來(lái)源的可信度。③通過(guò)對(duì)中藥藥材源頭的治理，包括種植、田間管理、采收、采購(gòu)、入庫(kù)管理、運(yùn)輸、炮制加工等環(huán)節(jié)的治理整合中藥材專業(yè)市場(chǎng)，形成強(qiáng)大的核心競(jìng)爭(zhēng)力[7]。④建立信息統(tǒng)一的獲取平臺(tái)。加大上海市政府對(duì)中藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、科研項(xiàng)目的開發(fā)力度，將中藥基礎(chǔ)研制、合理培育、科學(xué)種植、及時(shí)采制有機(jī)結(jié)合起來(lái)，形成生、產(chǎn)、制、銷一體化運(yùn)營(yíng)，提高中草藥藥材的及時(shí)合理利用價(jià)值。

4.2 大力推進(jìn)GAP基地建設(shè)

在實(shí)施GAP建設(shè)的過(guò)程中，首先要加強(qiáng)和完善基地硬件設(shè)施，學(xué)習(xí)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外較為先進(jìn)的生產(chǎn)、加工、保存設(shè)備、實(shí)施和生產(chǎn)工藝，提升生產(chǎn)流水線操作水平，從根本上解決中藥生產(chǎn)、儲(chǔ)存、安全滯后等突出問(wèn)題[8]。其次，相關(guān)的生產(chǎn)工作人員要加強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)技能操作水平。通過(guò)不斷的學(xué)術(shù)深造、技能升級(jí)，完善自己的學(xué)術(shù)技能標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐臨床工作中多總結(jié)領(lǐng)悟經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施過(guò)程中的弊端，從源頭上豐富中藥材的產(chǎn)業(yè)鏈條信息。

4.3 建立各類各層次中藥材專門人才隊(duì)伍

①建設(shè)中藥材專家團(tuán)隊(duì)，納入上海市中藥研究所、市中藥材產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、市農(nóng)科院等單位的中藥專家，同時(shí)市科協(xié)也可協(xié)助設(shè)立專家工作站；②強(qiáng)化中藥材干部隊(duì)伍建設(shè)，招聘中藥材相關(guān)專業(yè)人才充實(shí)服務(wù)體系，可安排一定數(shù)量的事業(yè)單位定向招聘中藥材專業(yè)技術(shù)人員[9]；③開展中藥材培訓(xùn)，每年開展針對(duì)中藥材技術(shù)人員以及種植大戶的中藥材生產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)，并組織人員參加各省市中藥材培訓(xùn)，加強(qiáng)與中醫(yī)藥大學(xué)等相關(guān)單位合作，積極拓展培訓(xùn)平臺(tái)，提高培訓(xùn)力度和效果。

4.4 規(guī)范中藥材標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理機(jī)制

①通過(guò)加強(qiáng)中藥藥材運(yùn)輸過(guò)程的管理、炮制方法，提升藥材的藥用價(jià)值[10]。②制定標(biāo)準(zhǔn)的藥材養(yǎng)護(hù)管理制度，改善藥材的儲(chǔ)存方式和方法。③加強(qiáng)中藥材的行政監(jiān)督工作，通過(guò)組織管理?xiàng)l例，加強(qiáng)和提高企業(yè)以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)質(zhì)量意識(shí)的認(rèn)知程度[11]。

5 結(jié)論

總而言之，當(dāng)前常用中藥材質(zhì)量檢驗(yàn)中，存在著中藥來(lái)源把關(guān)不嚴(yán)、中藥材含量不明確、中藥材炮制不規(guī)范等問(wèn)題。為了確保中藥在使用過(guò)程中最大地發(fā)揮功效，必須要增強(qiáng)檢驗(yàn)人員的專業(yè)素質(zhì)，搭建全方位的中藥信息平臺(tái)，大力推進(jìn)GAP基地建設(shè)等。確保中藥材質(zhì)量檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，推動(dòng)中藥市場(chǎng)健康持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前研究結(jié)果可為上海市乃至全國(guó)各省市各級(jí)藥品監(jiān)督員提供有力證據(jù)，可經(jīng)常深入中藥生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，重點(diǎn)抽查，發(fā)現(xiàn)不合格藥品，及時(shí)依法處理，使不合格藥品無(wú)立足之地，也為中藥從業(yè)人員提高中藥質(zhì)量，把好各環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)提供參考。