周明華，譚 紅，何思長

(1.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實(shí)驗(yàn)室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

在區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化加快發(fā)展的大背景下，以成都、重慶為中心的成渝經(jīng)濟(jì)圈成為西部大開發(fā)最大戰(zhàn)略支撐點(diǎn)。瀘州市規(guī)劃建設(shè)成為川黔渝結(jié)合部長江上游區(qū)域中心城市，積極融入成渝經(jīng)濟(jì)圈成為了瀘州市的重要發(fā)展目標(biāo)。瀘州市堅(jiān)持健康優(yōu)先的發(fā)展理念，將健康融入所有政策，建設(shè)中國西部第一個健康城市示范市，努力推進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)基層普遍具備居民健康守門人的能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性關(guān)系著居民的切身利益和社會整體健康水平[1]，優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及的重要保障[2]，但是西部地區(qū)整體存在地理位置不佳、經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差、基層衛(wèi)生人員配置不合理等問題[3]，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。本研究采用基尼系數(shù)(Gini Coefficient)、集中指數(shù)(Concentration Index，CI)和Kakwani指數(shù)評價成都市、重慶市和瀘州市基層衛(wèi)生資源的公平性，為推動成渝經(jīng)濟(jì)圈基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

成都市、瀘州市基層衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于2015-2019年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，重慶市基層衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于2016-2020年《重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；人口數(shù)和地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)分別來源于2016-2020年《成都統(tǒng)計年鑒》《瀘州統(tǒng)計年鑒》和《重慶市統(tǒng)計年鑒》。選取機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)作為評價指標(biāo)。

1.2 研究方法

運(yùn)用基尼系數(shù)、集中指數(shù)評價成都市、瀘州市和重慶市基層衛(wèi)生資源配置的絕對公平情況，運(yùn)用Kakwani指數(shù)評價其相對公平情況。

基尼系數(shù)是常用的公平性評價指標(biāo)，取值范圍在0～1，基尼系數(shù)小于0.2表示絕對平均，0.2～0.3表示比較平均，0.3～0.4表示較為合理，超過0.4表示差距較大，一般以0.4作為警戒水平[4]。

集中指數(shù)是用于測評不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)是否公平的重要指標(biāo)[5]，取值范圍在-1～1，絕對值越大表示公平性越差，集中指數(shù)為正數(shù)表示衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)集中，反之則向經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)集中，集中指數(shù)為0表示絕對公平。

為了剔除各地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)因素的影響，衡量各地區(qū)衛(wèi)生資源的相對公平性，以各地區(qū)人均GDP作為基尼系數(shù)，集中指數(shù)減去基尼系數(shù)的差值為各衛(wèi)生資源的Kakwani指數(shù)[6]。Kakwani指數(shù)取值范圍在-2～1[7]，Kakwani指數(shù)為正數(shù)表示人均GDP高的地區(qū)受益程度較高、數(shù)值越大相對公平性越差，反之則人均GDP低的地區(qū)受益程度較高、絕對值越大說明衛(wèi)生資源越有利于人均GDP低的地區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 基層衛(wèi)生資源基本情況

2019年成都市、瀘州市和重慶市的每千人口機(jī)構(gòu)數(shù)分別為0.68家、1.04家和0.63家，每千人口床位數(shù)分別為1.33張、2.10張和1.76張，每千人口衛(wèi)生人員數(shù)分別為3.96人、3.41人和3.03人。瀘州市每千人口的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)遠(yuǎn)高于其他2個地區(qū)，但是每千人口衛(wèi)生人員數(shù)少于成都市，見表1。

表1 成渝瀘區(qū)域每千人口基層衛(wèi)生資源基本情況

2.2 基層衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)

成都市、瀘州市和重慶市按人口分布的機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)，除2018年的重慶市以外其余的基尼系數(shù)均小于0.2，處于絕對平均狀態(tài)。按人口分布的床位數(shù)，瀘州市的基尼系數(shù)小于0.2，處于絕對平均狀態(tài)；成都市的基尼系數(shù)2018年起超過了0.4，處于差距較大狀態(tài)；重慶市的基尼系數(shù)2018年起在0.3～0.4，處于較為合理狀態(tài)。

從按地理分布來看，成都市機(jī)構(gòu)數(shù)的基尼系數(shù)均超過了0.4、衛(wèi)生人員數(shù)的基尼系數(shù)均超過了0.5；重慶市衛(wèi)生人員數(shù)的基尼系數(shù)超過了0.4；瀘州市機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)的基尼系數(shù)在0.3～0.4，處于較為合理狀態(tài)。成都市和瀘州市床位數(shù)的基尼系數(shù)在0.2～0.3，處于比較平均狀態(tài)；重慶市的床位數(shù)的基尼系數(shù)在0.3～0.4，處于較為合理狀態(tài)，見表2。

表2 成渝瀘區(qū)域基層衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)

2.3 基層衛(wèi)生資源的集中指數(shù)

成都市的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)、瀘州市和重慶市的床位數(shù)的集中指數(shù)為負(fù)數(shù)，提示衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)集中；成都市的衛(wèi)生人員數(shù)和瀘州市的機(jī)構(gòu)數(shù)的集中指數(shù)為正數(shù)，提示衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)集中。瀘州市的衛(wèi)生人員數(shù)的集中指數(shù)在2019年變?yōu)榱素?fù)數(shù)，重慶市的機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)在2018年變?yōu)榱苏龜?shù)、在2019年變?yōu)榱素?fù)數(shù)，衛(wèi)生資源的公平性不斷變化。3個地區(qū)的床位數(shù)整體的集中指數(shù)絕對值最大，提示床位數(shù)相對更加不公平；3個地區(qū)的衛(wèi)生人員數(shù)整體的集中指數(shù)絕對值最小，提示衛(wèi)生人員數(shù)相對更加公平一些，見表3。

表3 成渝瀘區(qū)域基層衛(wèi)生資源的集中指數(shù)

2.4 基層衛(wèi)生資源的Kakwani指數(shù)

以人均GDP衡量各地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，分別計算基尼系數(shù)，2017-2019年，成都市的基尼系數(shù)分別為0.2240、0.2153和0.1950，瀘州市的基尼系數(shù)分別為0.2607、0.2612和0.2800，重慶市的基尼系數(shù)分別為0.2338、0.2376和0.2089。3個地區(qū)的基尼系數(shù)均在0.3以下，處于比較平均狀態(tài)，其中成都市在2019年處于絕對平均狀態(tài)。

成都市、瀘州市和重慶市基層衛(wèi)生資源機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)的Kakwani指數(shù)全部為負(fù)數(shù)，提示人均GDP低的地區(qū)受益程度較高、相對公平性較好。3個地區(qū)的床位數(shù)的Kakwani指數(shù)絕對值最大，提示衛(wèi)生資源配置最有利于人均GDP較低的地區(qū)；成都市和重慶市的衛(wèi)生人員數(shù)的Kakwani指數(shù)絕對值較小，提示人均GDP較低的地區(qū)相對公平性要差一些，見表4。

表4 成渝瀘區(qū)域基層衛(wèi)生資源的Kakwani指數(shù)

3 討論

3.1 各地區(qū)基層衛(wèi)生資源存在不同程度的不足

得益于政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入的逐年增長，特別是在改善就醫(yī)環(huán)境和大型設(shè)備配置方面的支撐作用[8]，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)逐漸增長，有效地推進(jìn)了分級診療的落實(shí)，但是成都市、重慶市、瀘州市三地的基層衛(wèi)生資源仍存在不同程度的不足?！?019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，我國每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)0.68家、床位數(shù)1.16張、衛(wèi)生人員數(shù)2.96人；2019年重慶市的每千人口機(jī)構(gòu)數(shù)僅為0.63家，低于全國的平均水平。根據(jù)《成都市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2015-2020年)》(成衛(wèi)計發(fā)〔2015〕94號)要求，2020年成都市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位每千人口1.60張，而2019年成都市僅為1.33張，床位數(shù)還未達(dá)到規(guī)劃目標(biāo)。成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)不足，一方面是因?yàn)槌啥际械膬?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集，床位數(shù)主要集中在大型醫(yī)院，導(dǎo)致基層的床位數(shù)不足；另一方面，成都市城市建設(shè)擴(kuò)展較快，基層行政區(qū)劃經(jīng)過調(diào)整后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)還未完成。根據(jù)《重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2015-2020年)》(渝府辦發(fā)〔2015〕180號)要求，重慶每千人口基層衛(wèi)生人員數(shù)應(yīng)達(dá)到3.5人以上，而2019年重慶市僅為3.03人，衛(wèi)生人員數(shù)遠(yuǎn)未達(dá)到規(guī)劃要求。重慶市的機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)不足，一方面是重慶市區(qū)域面積廣大、衛(wèi)生基礎(chǔ)較差，基層機(jī)構(gòu)數(shù)還未按照規(guī)劃設(shè)置建設(shè)完成；另一方面，在縱向競爭過程中，城市地區(qū)占據(jù)了大量優(yōu)質(zhì)資源產(chǎn)生了區(qū)域內(nèi)虹吸效應(yīng)[9]，使得基層衛(wèi)生人員不足。因此，要按照每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、每個街道范圍辦好1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本要求，加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)劃建設(shè)；通過政策傾斜、對口幫扶等措施完善基層衛(wèi)生人才機(jī)制。

3.2 基層衛(wèi)生資源存在一定的不公平性

通過基尼系數(shù)可知，成都市按人口分布的床位數(shù)、成都市和重慶市按地理分布的機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)的基尼系數(shù)超過了0.4的警戒線，處于公平性差距較大狀態(tài)；通過集中指數(shù)可知，成都市的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)、瀘州市和重慶市的床位數(shù)均向經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)集中，成都市的衛(wèi)生人員數(shù)和瀘州市的機(jī)構(gòu)數(shù)向經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)集中，提示3個地區(qū)的基層衛(wèi)生資源存在一定的不公平性。首先，床位等物力資源配置可以通過政治和經(jīng)濟(jì)手段在短時間內(nèi)得到提升，3個地區(qū)的床位數(shù)在重點(diǎn)發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策下向經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)集中，但人力資源的優(yōu)化配置則是長期系統(tǒng)性工程[10]。例如成都市在行政區(qū)劃調(diào)整時，雖然新建的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)闆]完成建設(shè)導(dǎo)致按人口分布的床位數(shù)公平性有所下降，但是已有的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)較為完善，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)水平較低地區(qū)的人民群眾受益。其次，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)理論上財政基礎(chǔ)較好，財政有更多的經(jīng)費(fèi)投入到基層衛(wèi)生事業(yè)中，再加上居民的衛(wèi)生服務(wù)支付能力、健康意識等較強(qiáng)，具有更多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求[11]，因此成都市的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)較好，工作環(huán)境、福利待遇相對較好，導(dǎo)致衛(wèi)生人員相對集中；瀘州市則是因?yàn)橹行某菂^(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)完善，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)數(shù)向經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)集中。再次，按人口分布比按地理分布公平性更好，可能是因?yàn)殚L期以來以每千人口衛(wèi)生資源擁有量作為配置標(biāo)準(zhǔn)造成的，值得重視的是成都市和重慶市按地理分布的機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)超過了警戒線，提示應(yīng)加強(qiáng)薄弱地區(qū)的建設(shè)，積極發(fā)揮行政規(guī)劃和財政投入在改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員數(shù)方面的作用，從而改善基層衛(wèi)生資源的供給水平。

3.3 人均GDP低的地區(qū)受益程度較高，相對公平性較好

3個地區(qū)的基層衛(wèi)生資源機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)的Kakwani指數(shù)全部為負(fù)數(shù)，提示人均GDP低的地區(qū)受益程度較高、相對公平性較好。一方面，在強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，欠發(fā)達(dá)地區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展方向是提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性[12]，因此，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)為目標(biāo)的政策導(dǎo)向使得各地區(qū)加大了基層醫(yī)療資源的投入力度，特別是重點(diǎn)傾向于偏遠(yuǎn)農(nóng)村和少數(shù)民族聚居地等薄弱地區(qū)，從而補(bǔ)充了經(jīng)濟(jì)水平較低地區(qū)的衛(wèi)生資源配置的短板[13]，使經(jīng)濟(jì)水平較低地區(qū)的受益程度不斷提高。另一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和全民預(yù)防保健服務(wù)的推進(jìn)，生活水平的提高和就醫(yī)習(xí)慣的改變使得農(nóng)村患者的就診意愿和就診行為提高[14]，不斷釋放其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求；加上城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用與收入之間存在負(fù)向趨勢變化，收入越低的人群，住院服務(wù)利用越多[15]，進(jìn)一步加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的依賴和利用。相對來說，成都市和重慶市的衛(wèi)生人員數(shù)的Kakwani指數(shù)絕對值較小，提示兩地人均GDP較低的地區(qū)相對公平性要差一些，需重視衛(wèi)生人員的相對公平性。建議進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，重點(diǎn)關(guān)注人均GDP較低的偏遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族聚居地區(qū)衛(wèi)生人員公平性，提升人民群眾的醫(yī)療保健意識。