龔霞玲 劉 英 許配配

江西省臨川市臨川區(qū)人民醫(yī)院外科，江西臨川 344000

近年來(lái)受社會(huì)老齡化影響，老年手術(shù)患者數(shù)量日益增加，醫(yī)院獲得性壓瘡（hospital-acquired pressure ulcer，HAPU）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[1]。HAPU 是指患者住院期間獲得的壓瘡，主要由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死，該病與患者臥床時(shí)間、體位、身體營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚抵抗力的變化密切相關(guān)[2-3]。HAPU 對(duì)患者術(shù)后原發(fā)疾病的恢復(fù)有較大影響，同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)其術(shù)后康復(fù)時(shí)間，增加疼痛程度與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在老年患者術(shù)后康復(fù)期間根據(jù)其身體狀況制定合理的干預(yù)措施顯得尤為重要[4]。既往研究認(rèn)為，常規(guī)護(hù)理方案雖能一定程度上提升患者康復(fù)速度，降低HAPU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該護(hù)理方案較為模式化，針對(duì)部分病情較為特殊的患者難以進(jìn)行合理有效的護(hù)理干預(yù)，最終導(dǎo)致HAPU 預(yù)防效果較差[5]。近期有學(xué)者指出，針對(duì)老年患者實(shí)施術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)可有效降低HAPU 風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后結(jié)局[6]。本研究主要就老年患者術(shù)后康復(fù)期間實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的效果與價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月臨川區(qū)人民醫(yī)院收治的200 例老年手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各100 例。觀察組中，男54 例，女46 例；年齡61～80 歲，平均（69.04±7.28）歲；手術(shù)體位：仰臥位47 例，側(cè)臥位27 例，俯臥位26 例。對(duì)照組中，男52 例，女48 例；年齡60～78歲，平均（68.77±7.31）歲；手術(shù)體位：仰臥位45 例，側(cè)臥位26 例，俯臥位29 例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)體位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為臨川區(qū)人民醫(yī)院普外科、創(chuàng)傷外科、骨科、泌尿科等臨床科室收治的手術(shù)患者；②年齡≥60 歲，表述清楚、認(rèn)知清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙，不能配合完成相關(guān)治療及相關(guān)評(píng)估；②合并心、腎多器官嚴(yán)重功能障礙；③并發(fā)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④屬急診手術(shù)或因病情嚴(yán)重而禁止移動(dòng)和翻身者；⑤凝血功能障礙者；⑥院外帶入壓瘡或非壓瘡皮膚破損者。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)：康復(fù)期間根據(jù)患者手術(shù)部位進(jìn)行合理體位安置，日常協(xié)助患者翻身，避免傷及手術(shù)切口；根據(jù)患者自身狀況及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并合理制定飲食計(jì)劃。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)：①參考Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden pressure ulcer risk assessment scale，PURAS）[7]評(píng)分結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理，PURAS評(píng)估項(xiàng)目包括：感覺(jué)、潮濕度、活動(dòng)度、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝入及摩擦力和剪切力，量表項(xiàng)目中前5 項(xiàng)評(píng)分1～4分，第6 項(xiàng)評(píng)分1～3 分，總分為23 分。對(duì)評(píng)分＞9分的低、中危壓瘡患者定期落實(shí)再評(píng)估，并進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理；對(duì)評(píng)分≤9 分的患者需上報(bào)至護(hù)理部備案，日常密切關(guān)注患者皮膚狀況變化，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)處理。②細(xì)化PURAS評(píng)分區(qū)間，對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度變更評(píng)估頻次。針對(duì)PURAS評(píng)分15～18 分的患者需每周進(jìn)行1 次評(píng)估；針對(duì)PURAS評(píng)分13～14 分的患者需每3 天進(jìn)行1 次評(píng)估；針對(duì)PURAS評(píng)分10～12 分的患者需每2 天進(jìn)行1 次評(píng)估；針對(duì)PURAS評(píng)分≤9 分的患者需每天進(jìn)行1 次評(píng)估。必要時(shí)可增加當(dāng)天內(nèi)評(píng)估頻次，實(shí)現(xiàn)24 h 內(nèi)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)明確患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)防效果。③實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡預(yù)防干預(yù)措施知識(shí)學(xué)習(xí)，提高其皮膚評(píng)估能力，并促使其能根據(jù)患者自身情況選擇合理支撐面、體位擺放，改善其對(duì)患者皮膚潮濕管理與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估管理能力；規(guī)范壓瘡預(yù)防措施的實(shí)施并定期抽查護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)；做好班次交接，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)與考核，提高護(hù)士安全防范意識(shí)與責(zé)任心。④合理化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。明確患者每日營(yíng)養(yǎng)攝取情況，根據(jù)患者病情變化與恢復(fù)效果制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；針對(duì)PURAS評(píng)分≤9 分的極高危患者可邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科室醫(yī)師共同進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理。⑤健康教育。告知患者與家屬術(shù)后壓瘡相關(guān)知識(shí)與預(yù)防措施，提高患者與其家屬對(duì)護(hù)理方案開展的配合度；將PURAS評(píng)分≤12 分的高危患者納入管理系統(tǒng)，日常進(jìn)行健康教育提高其對(duì)自我疾病與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度的認(rèn)知，必要時(shí)還需進(jìn)行心理干預(yù)，改善其心理狀態(tài)以提高各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)度，最大程度降低其HAPU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者均進(jìn)行為期1 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）HAPU 發(fā)生率參考?xì)W洲壓瘡顧問(wèn)小組2014年推薦的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：①Ⅰ期為皮膚組織完整，但局部皮膚出現(xiàn)紅斑，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛；②Ⅱ期為局部皮膚紅腫向外浸潤(rùn)、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，可有破潰；③Ⅲ期為水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，皮膚全層缺失，可達(dá)脂肪層，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，淺層組織壞死，疼痛加劇。HAPU 發(fā)生率=（Ⅰ期+Ⅱ期+Ⅲ期）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。（2）壓瘡護(hù)理質(zhì)量：參考臨川區(qū)人民醫(yī)院自制壓瘡護(hù)理質(zhì)量量表（信度系數(shù)Cronbach′s α 0.832，回收率為100.00%）統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象壓瘡預(yù)防減壓及時(shí)率、壓瘡預(yù)防支撐面正確使用率、體位擺放正確率、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施率及健康教育實(shí)施率。（3）生活質(zhì)量：采用SF-36 健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[9]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：生理職能、精神健康、軀體疼痛、精力，單項(xiàng)目共25 個(gè)評(píng)分因子，單因子記0～4 分，總評(píng)分100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAPU 總發(fā)生率的比較

觀察組HAPU 總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者HAPU 總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量的比較

觀察組壓瘡預(yù)防減壓及時(shí)率、壓瘡預(yù)防支撐面正確使用率、體位擺放正確率、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施率及健康教育實(shí)施率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量各指標(biāo)的比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組患者護(hù)理前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護(hù)理后生理職能、精神健康、軀體疼痛、精力項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s>）

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s>）

組別生理職能護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值精神健康護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t 值P 值57.69±6.83 57.72±6.74 0.031 0.975 80.05±8.91 72.31±7.91 6.496＜0.001 19.917 14.040＜0.001＜0.001 62.11±6.75 62.23±6.80 0.125 0.901 78.69±8.03 70.65±7.63 7.258＜0.001 15.805 8.238＜0.001＜0.001組別軀體疼痛護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值精力護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t 值P 值58.65±7.12 58.79±7.58 0.135 0.893 77.63±8.47 70.58±8.04 6.037＜0.001 17.153 10.670＜0.001＜0.001 60.87±7.08 60.92±7.14 0.050 0.960 79.81±8.25 71.57±8.20 7.084＜0.001 17.422 9.795＜0.001＜0.001

3 討論

HAPU 是老年手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)期最常見(jiàn)的皮膚損傷，該病的發(fā)生不僅會(huì)給患者帶來(lái)身心痛苦，還會(huì)增加護(hù)理工作量[10]。近年來(lái)隨著人們生活質(zhì)量的提升和醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，患者對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的要求也越來(lái)越高[11]，常規(guī)護(hù)理方案雖能一定程度上預(yù)防HAPU 發(fā)生，但部分患者仍舊可能因HAPU 的發(fā)生導(dǎo)致原發(fā)疾病治療結(jié)局與康復(fù)速度受到影響[12]。近年來(lái)不斷有學(xué)者將新型護(hù)理模式應(yīng)用于老年手術(shù)患者術(shù)后HAPU 的預(yù)防中，且取得了較為可觀的效果[13-15]，故本研究主要就壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)制定的護(hù)理方案在老年患者術(shù)后康復(fù)期間HAPU 預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

HAPU 發(fā)生率是反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與綜合醫(yī)療水平的重要指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組HAPU發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用可明顯降低老年患者術(shù)后壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果的改善有積極效果。既往研究認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后壓瘡管理，對(duì)其壓瘡發(fā)生率的改善有重要意義，采用針對(duì)性干預(yù)手段對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡管理，加強(qiáng)其對(duì)壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，可有效降低壓瘡發(fā)生率[17]。本研究實(shí)施的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)可對(duì)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分值區(qū)分，針對(duì)低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者制定不同程度干預(yù)措施，保證了各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施合理性與有效性；另外針對(duì)護(hù)理人員實(shí)施各項(xiàng)專業(yè)技能的培訓(xùn)還能使新晉護(hù)士均能根據(jù)患者自身情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，最大程度減少患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率。此外，整個(gè)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)能確保壓瘡各項(xiàng)預(yù)防措施能落實(shí)到位，最終有效降低術(shù)后HAPU 的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，觀察組壓瘡預(yù)防減壓及時(shí)率、壓瘡預(yù)防支撐面正確使用率、體位擺放正確率、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施率及健康教育實(shí)施率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的合理應(yīng)用能明顯提升壓瘡護(hù)理質(zhì)量。本研究壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)中所使用的PURAS 對(duì)患者術(shù)后康復(fù)期間的HAPU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有準(zhǔn)確評(píng)估價(jià)值，該量表可針對(duì)患者自身狀況進(jìn)行客觀評(píng)估，進(jìn)而制定針對(duì)性干預(yù)措施有效預(yù)防壓瘡發(fā)生[18-19]。除此之外，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)還可根據(jù)PURAS 評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)對(duì)患者術(shù)后HAPU 發(fā)生的高危因素進(jìn)行識(shí)別分析[20]，通過(guò)觀察患者PURAS評(píng)分的變化來(lái)改善護(hù)理措施，最終提升各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)效果，提高壓瘡整體的護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)老年手術(shù)患者預(yù)后的改善有重要價(jià)值?；颊逪APU 發(fā)生率與其術(shù)后康復(fù)速度及原發(fā)疾病治療效果有密切聯(lián)系[5]。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)可通過(guò)參考患者PURAS評(píng)分來(lái)制定針對(duì)性干預(yù)措施，進(jìn)而降低HAPU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終改善患者預(yù)后。另外，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)還提高了老年患者術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)程度，科室內(nèi)整體護(hù)理質(zhì)量提升，患者生活質(zhì)量也得到相應(yīng)改善。

綜上所述，老年患者術(shù)后康復(fù)期間應(yīng)用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)可明顯降低HAPU 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，參考?jí)函忥L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)制定相應(yīng)護(hù)理措施可明顯提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量，改善科室整體護(hù)理水平，同時(shí)還能提高患者生活質(zhì)量，臨床推廣價(jià)值顯著。