林展球 羅小燕 余梅英

廣東藥科大學附屬第二醫(yī)院云浮市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東云浮 527300

重癥加強治療病房（Intensive Care Unit，ICU)機械通氣是重癥醫(yī)學常見的救治技術(shù)，可輔助通氣、換氣，改善患者通氣障礙[1-2]。但因ICU機械通氣患者病情嚴重，易出現(xiàn)焦躁不安情緒，治療依從性差，在通氣過程中可能會發(fā)生人機對抗、躁動不安，增加通氣開展難度，延長脫機時間，影響臨床治療效果，甚至影響病情。所以，臨床中針對ICU機械通氣患者往往推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助干預，其可緩解患者的焦慮、躁動、緩解疼痛，但受大量因素影響，患者仍會出現(xiàn)不必要的深鎮(zhèn)靜，所以優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、實現(xiàn)規(guī)范化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略是近年來臨床中為達到個體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標及臨床治療效果最大化與不良反應最小化，嚴密監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度所制訂的最優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略進行程序化護理，提供有計劃性、連續(xù)性且系統(tǒng)性動態(tài)護理服務(wù)，通過循證證實的治療與護理理念，從而實現(xiàn)系統(tǒng)化的護理，為臨床患者提供長效性護理服務(wù)[3-4]。但目前應用優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下程序化護理干預的研究報道較少，對ICU機械通氣患者應用成果欠缺。本研究旨在探討優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下程序化護理干預在ICU機械通氣患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月廣東藥科大學附屬第二醫(yī)院云浮市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科ICU 收治的100 例行機械通氣患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組（50 例）與對照組（50 例）。研究組中，男27 例，女23 例；年齡30～75 歲，平均（62.35±7.41）歲；合并癥：高血壓5 例，糖尿病12 例，高脂血癥7 例。對照組中，男29 例，女21例；年齡30～76 歲，平均（61.32±7.38）歲；合并癥：高血壓7 例，糖尿病10 例，高脂血癥6 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者皆為本院ICU 收治行機械通氣治療的患者；②轉(zhuǎn)入ICU 病房，機械通氣時間為1～3 d；③所有入組者均符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療指征，重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（critical-care pain observation tool，CPOT）≥3 分以上、Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）≥2分；④預計生存期＞3 個月；⑤ICU 入住時間＞48 h。排除標準：①伴心、肝、腎功能異常者；②長時間配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療者；③兒童；④治療過程中放棄治療者；⑤患者精神狀況及認知功能異常，難以配合治療；⑥重癥哮喘、嚴重急性呼吸窘迫綜合征；⑦二次入住ICU 者。本研究所有患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有入組者均給予右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：H20110085，）聯(lián)合瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：FR210064）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，右美托咪定首負荷劑量為0.5 μg/（kg·h），接著以0.2～0.7 μg/（kg·h）靜脈泵入，瑞芬太尼以1.5 μg/（kg·h）靜脈泵入。對照組采用ICU機械通氣（呼吸機型號VELA，CareFusion）患者常規(guī)護理，如監(jiān)護環(huán)境支持、基礎(chǔ)護理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理及譫妄等并發(fā)癥的預防。研究組應用基于優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下的程序化護理干預，具體干預措施如下。

1.2.1 組建小組 成員由護士長1 名、高年資護士5名、主治醫(yī)師1 名組成，針對小組成員展開優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、重癥監(jiān)護相關(guān)知識等培訓，培訓后進行考核，然后開展ICU機械通氣護理；制訂個性化的優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下的程序化護理方案。

1.2.2 程序化護理干預 ①健康教育：利用簡單易懂的表達語言為患者講解優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略理念、重癥監(jiān)護等有關(guān)知識，明確告知本次程序化護理干預的目的、內(nèi)容及意義，引導患者如何配合程序化護理干預的實施，每次干預2 min，每間隔5 d 干預1 次。②優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：每間隔3 h 采用CPOT、RASS 分別評估患者的疼痛、鎮(zhèn)靜情況，然后根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整右美托咪定與瑞芬太尼的維持劑量，并且在每次調(diào)整維持劑量后監(jiān)測呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征。③喚醒護理：每日晨起8∶00～10∶00 暫停所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，進行喚醒護理，首先綜合評估患者有無喚醒禁忌證的情況，若無則完成喚醒操作，持續(xù)到患者清醒且可簡單回應護理人員的詢問或出現(xiàn)輕微躁動行為后再次給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者在達到脫機條件基礎(chǔ)時暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。④舒適護理：合理固定呼吸機管路，避免患者翻身時對管路造成牽拉而誘發(fā)不良刺激造成機體不適，嚴密監(jiān)測病情，盡早拔管，且配合適當語言鼓勵、肢體安撫給患者提供一定的心理支持，促進患者生命體征穩(wěn)定，加快機體恢復，幫助患者盡可能地短時間內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU。⑤早期活動干預：在患者意識、病情及肌力幾個方面的監(jiān)測下進行被動與主動鍛煉，從進入ICU 開始間隔2 h 為患者進行1 次翻身，每間隔3 d 進行1 次關(guān)節(jié)被動鍛煉，每次20 min，如握拳、舉臂等；在每天喚醒時開展主動關(guān)節(jié)鍛煉，每次20 min，如踝泵、支腿抬高等；早期活動應按照階梯性原則逐漸開展并保障患者的安全，同時每次活動干預后均應綜合評估患者的生命狀況與病情變化。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的機械通氣時間、ICU 護理時間及干預前、干預3 d 后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)、ICU 結(jié)束時肌力情況與不良事件總發(fā)生率。①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)：在干預前、干預3 d 后評估患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)靜采用RASS 量表評分[5]，評分范圍為4～-5 分，-5～-1分為分譫妄狀態(tài)活動下降，0 分為恢復清醒狀態(tài)，1～4 分為譫妄狀態(tài)活動升高，評分結(jié)果越低則說明患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)越好。采用CPOT[6]評估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，該量表分別從面部微表情變化、肢體改變情況、肌肉緊張狀態(tài)、呼吸機順應性與發(fā)聲5 個方面綜合性評估患者疼痛程度，每個維度評分區(qū)間為0～2 分，滿分10 分，評分結(jié)果越低則說明患者疼痛越輕。②肌力情況：采用醫(yī)學研究委員會（Medical Research Council，MRC）評分[7]評估兩組患者ICU 治療結(jié)束時的肌肉狀態(tài)，分別要求患者做肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、踝背屈曲等動作綜合評估肌力情況，評分范圍為0～5 分，總分60分，0 分表示四肢癱瘓，肌力60 分為正常，＜43分診斷為ICU 獲得性肌無力（ICU-acquired weakness，ICUAW）。ICU-AW 發(fā)生率=MRC評分＜48 分/總例數(shù)×100%。③不良事件：記錄患者不良事件總發(fā)生率情況，包括譫妄、跌倒、墜床、非計劃拔管、血氧飽和度下降。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU 護理時間的比較

研究組的機械通氣時間、ICU 護理時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU 護理時間的比較（±s>）

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU 護理時間的比較（±s>）

組別研究組（n=5機械通氣時間（h）ICU 護理時間（d）0）對照組（n=50）t 值P 值142.53±92.12 251.31±107.21 5.442＜0.001 10.21±2.75 15.92±3.14 9.673＜0.001

2.2 兩組患者干預前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)情況的比較

干預前兩組的RASS、CPOT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組的RASS、CPOT評分低于對照組（P＜0.05），且研究組的RASS、CPOT評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)情況的比較（分，±s>）

表2 兩組患者干預前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)情況的比較（分，±s>）

注 RASS：Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表；CPOT：重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法

組別RASS評分干預前干預后t 值P 值CPOT評分干預前干預后t 值P 值研究組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值2.47±0.54 2.53±0.47 0.593 0.555 1.27±0.45 2.01±0.42 9.123＜0.001 11.970 5.833＜0.001＜0.001 5.02±0.87 4.89±0.92 0.726 0.460 1.97±0.76 3.72±0.84 10.9239＜0.001 18.669 6.641＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者ICU 治療結(jié)束時肌力情況的比較

研究組ICU 治療結(jié)束時的MRC 肌力評分、ICU-AW發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者ICU 治療結(jié)束時肌力情況的比較

2.4 兩組患者ICU機械通氣治療期間不良事件發(fā)生情況的比較

兩組均未發(fā)生跌倒、墜床。研究組的不良事件總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者ICU機械通氣治療期間不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

ICU機械通氣患者在救治期間因所采取的生理通氣方式、被動體位、氣管導管等相關(guān)操作影響，不同的穿刺、吸痰等等護理及環(huán)境等方面的刺激，使患者在本身疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)了外源性傷害，導致患者出現(xiàn)不良生理與心理應激，譬如躁動、譫妄以及其他不良事件，進而使得預后較差[8-9]。因此，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、科學化的護理輔助治療降低重癥醫(yī)療所致的刺激性傷害，保障患者機械通氣時的舒適性與安全是現(xiàn)階段重癥醫(yī)學的基礎(chǔ)，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略優(yōu)化下實施護理手段也發(fā)展為重癥醫(yī)學研究的熱點。

近年來，國外危重醫(yī)學會提出以患者為中心所開展的優(yōu)化鎮(zhèn)痛策略，在最早階段給予患者鎮(zhèn)痛、最小劑量鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)的舒適化護理[10]。本研究在優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下開展了程序化護理，結(jié)果顯示，研究組的機械通氣時間、ICU 護理時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下進行程序化護理干預可縮短機械通氣與ICU 護理時間，加快患者機體恢復。ICU機械通氣患者隨著與家屬分離，在陌生的環(huán)境中會產(chǎn)生生理與心理應激性反應，造成疾病所致的不良反應發(fā)生率驟增，延長了機械通氣及ICU 住院時間。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同樣會延長患者的機械通氣時間與ICU 住院時間。由于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對患者氣道功能、機體免疫、胃腸及神經(jīng)肌肉等多方面均有一定的抑制作用[11]，而優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略以患者個體化為中心，實現(xiàn)了人文關(guān)懷最大化，并且在合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上降低了深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛發(fā)生，并結(jié)合系統(tǒng)性的程序化護理，讓護理活動針對性、全面性更強，進而輔助患者恢復。

優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下的程序化護理干預為達到個體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標，故將生命體征客觀監(jiān)測與主觀RASS評分、CPOT評分貫穿整個護理活動進行連續(xù)評估，在控制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的同時發(fā)揮最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果中，研究組的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下的程序化護理干預后ICU機械通氣患者可達到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會嚴重影響患者的咳嗽與排痰能力，使肺部感染風險升高，并且長期性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療會影響患者肌力[12]。研究還發(fā)現(xiàn)，臥床時間1 周會造成肌肉力量下降10%，增加ICU 獲得性衰弱發(fā)生風險[13]。董曉荷等[14]發(fā)現(xiàn)，早期活動可降低ICU-AW 發(fā)病率，使患者肌力改善顯著；而何蕾[15]同樣在78 例ICU 重癥患者研究發(fā)現(xiàn)，ICU 重癥患者運動訓練能有效增加肢體肌力。本研究結(jié)果顯示，研究組ICU 治療結(jié)束時的MRC 肌力評分、ICU-AW 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下進行程序化護理干預可改善患者肌力情況。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略通過客觀與主觀地全面監(jiān)測患者個體情況使用與暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，通過目標性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案減少長期處于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的狀態(tài)，并且程序化護理干預下進行了早期主動與被動康復鍛煉，加快肌肉蛋白合成，降低骨骼肌細胞去神經(jīng)控制，利于神經(jīng)肌肉功能的改善。

ICU機械通氣患者的安全是醫(yī)護人員關(guān)注的重點。臨床大量研究報道，ICU機械通氣患者采取有效的護理干預可降低不良事件總發(fā)生率。張艷等[16]對59例ICU機械通氣患者采用持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導向護理，結(jié)果顯示其可降低譫妄等不良事件發(fā)生率；張姝研等[17]采用隨機對照研究對156 例ICU 患者進行研究，結(jié)果顯示，采用標準化鎮(zhèn)靜護理后減少了不良反應發(fā)生。本研究結(jié)果中，研究組的不良事件總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下程序化護理干預安全性良好。

綜上所述，優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導下展開程序化護理干預可縮短患者機械通氣時間，加快從ICU 出來速度，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛較好，能夠提升肌力狀態(tài)，降低機械通氣時不良事件總發(fā)生率。該護理方案對ICU機械通氣患者恢復具有重要促進作用，但目前該護理方案仍需要多中心聯(lián)合驗證其可行性與有效性。