周其珍 周雯穎 羅 婷 李 芳 易琴霞 石春珍

1.江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院血透室，江西九江 332000；2.江西省中醫(yī)腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，江西九江 332000；3.江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江西九江 332000

慢性腎臟?。╟hronic kidney dielace，CKD）是常見的腎內(nèi)科疾病，主要是由于慢性腎炎、高血壓等疾病損傷腎功能長期累積造成[1-2]。隨著腎損傷的不斷加劇，其基本的排泄功能失常，形成終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD），從而嚴(yán)重影響機(jī)體的代謝和排泄，造成內(nèi)環(huán)境紊亂[3]。維持性血液透析是ESRD患者常見的治療方法，能有效替代腎臟基礎(chǔ)的排泄功能，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。但是維持性血液透析的周期長，患者不僅會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，還容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[4]；再加上患者對于維持性血液透析的了解不足，在透析治療期間缺乏足夠的自護(hù)能力，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量低下。因此，在ESRD 患者維持性血液透析治療時，需要做好患者的護(hù)理干預(yù)[5]。近年來，隨著“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念的強(qiáng)化，心理建設(shè)對維持性血液透析患者的健康造成的影響也不斷得到臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)注。有研究顯示，認(rèn)知心理干預(yù)能幫助患者消除對真實病情的過度想象和不良治療結(jié)局的擔(dān)憂，提高患者心理承受力，有助于提升護(hù)理效果[6]。本研究將認(rèn)知心理干預(yù)方法應(yīng)用于維持性血液透析患者中，探討其對維持性血液透析患者心理韌性和自護(hù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2020年4月在九江市中醫(yī)醫(yī)院接受維持性血液透析治療的90 例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和參照組，每組45 例。參照組中，男31例，女24 例；年齡47～79 歲，平均（60.5±4.9）歲；接受透析時間0.7～6.0年，平均（3.4±1.2）年；透析頻率：2 次/周22 例，3 次/周23 例。觀察組中，男30 例，女25 例；年齡48～80 歲，平均（60.8±5.1）歲；接受透析時間0.6～8.0年，平均（3.6±1.4）年；透析頻率：2 次/周21例，3 次/周24 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)九江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均處于血液透析誘導(dǎo)期；②血液透析時間＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；②應(yīng)用過神經(jīng)營養(yǎng)性藥物或抗精神疾病類藥物者；③重度營養(yǎng)不良；④其他臟器功能疾病；⑤惡性腫瘤患者；⑥活動性潰瘍患者。

1.2 方法

參照組患者給予維持性血液透析常規(guī)護(hù)理，包括充分評估患者身心情況，實施簡單的健康宣教，做好癥狀管理，密切留意患者并發(fā)癥情況，及時進(jìn)行對癥處理，并對患者的用藥、飲食、運動方面進(jìn)行指導(dǎo)。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知心理干預(yù)，具體措施如下。①健康宣教：介紹維持性血液透析基礎(chǔ)知識和治療相關(guān)信息，并對透析期間的注意事項及日常生活經(jīng)驗進(jìn)行講解，提升患者的正確認(rèn)知，讓患者懂得治療“貴在堅持”，必須堅持不懈，做好相應(yīng)配合才能獲得良好的治療效果，進(jìn)而維持機(jī)體功能。②做好溝通和心理干預(yù)：以親切的態(tài)度與患者進(jìn)行日常溝通，護(hù)理動作應(yīng)輕柔，盡可能滿足患者的相關(guān)需求，獲得患者的信任，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系；關(guān)注患者的精神層面需求，了解其心理，予以足夠的安慰，鼓勵患者通過訴說、發(fā)泄的方式紓解不良情感。③社會支持：做好家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，積極參與其治療和護(hù)理，提供良好精細(xì)的照護(hù)，并予以患者足夠的精神支持和鼓勵；幫助家屬解決日常治療護(hù)理中的困難，協(xié)調(diào)其與患者之間的關(guān)系，保持和諧家庭關(guān)系，并為患者提高社會支持，鼓勵患者多參與病友間的小范圍社交，提高患者的心理舒適度。④行為指導(dǎo)：結(jié)合患者病情，為其制訂良好的飲食食譜，并規(guī)劃良好的作息習(xí)慣，飲食原則以高質(zhì)蛋白、少鹽為宜，規(guī)律作息，適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)免疫力；并指導(dǎo)患者遵醫(yī)服藥，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

兩組患者均干預(yù)6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

評價兩組干預(yù)前后的心理韌性，比較兩組患者的自護(hù)能力變化，并觀察兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量改善情況。①心理韌性：采用中文版心理韌性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC）進(jìn)行評價，包含堅韌性、力量性與樂觀性3 個維度共25 項，總分108分，得分越高則心理韌性越高[7]。②自護(hù)能力：采用自護(hù)能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）進(jìn)行評價，包括自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能以及健康知識水平4 個方面，共43 個條目，總分172分，分值越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)[8]。③生活質(zhì)量：采用簡易健康量表（the medical outcomes study 36-item shortform health survey，SF-36）進(jìn)行評價，包括生理健康領(lǐng)域、心理健康領(lǐng)域共36 個條目，總分100 分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理韌性變化情況的比較

干預(yù)前，兩組的CD-RISC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的CD-RISC 三個維度評分和總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后的CD-RISC 三個維度評分和總分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理韌性變化情況的比較（分，±s>）

表1 兩組患者干預(yù)前后心理韌性變化情況的比較（分，±s>）

組別堅韌性力量性樂觀性總分參照組（n=45）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=45）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值26.67±3.78 30.46±3.96 4.841＜0.05 16.90±2.35 18.67±2.46 4.125＜0.05 8.23±1.25 10.05±1.08 5.082＜0.05 51.80±5.34 59.18±7.47 6.451＜0.05 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值26.81±3.72 33.60±4.26 9.241＜0.05 0.177＞0.05 3.622＜0.05 16.78±2.29 21.55±2.64 10.774＜0.05 0.245＞0.05 3.988＜0.05 8.25±1.21 12.18±1.13 9.826＜0.05 0.301＞0.05 4.280＜0.05 51.84±5.60 67.33±8.34 11.065＜0.05 0.134＞0.05 5.719＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力變化的比較

干預(yù)前，兩組的ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的ESCA 各個維度評分和總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組干預(yù)后的ESCA 各個維度評分和總分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力變化的比較（分，±s>）

表2 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力變化的比較（分，±s>）

組別自我概念自我責(zé)任感自我護(hù)理技能健康知識水平總分參照組（n=45）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=45）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值14.59±2.65 18.66±3.51 5.305＜0.05 11.53±2.17 14.45±2.78 6.139＜0.05 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值14.70±2.68 21.85±3.78 14.469＜0.05 0.291＞0.05 4.655＜0.05 11.62±2.21 18.67±2.94 15.708＜0.05 0.277＞0.05 4.741＜0.05 20.56±3.07 24.78±3.28 6.702＜0.05 36.46±4.17 40.55±5.34 5.783＜0.05 83.14±8.25 98.44±9.17 7.884＜0.05 20.63±3.11 28.67±3.95 11.279＜0.05 0.248＞0.05 5.082＜0.05 36.70±4.35 45.73±3.63 10.854＜0.05 0.205＞0.05 5.819＜0.05 83.65±8.31 114.92±10.45 16.291＜0.05 0.282＞0.05 7.952＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組的生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s>）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s>）

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值參照組觀察組t 值P 值45 45 57.56±6.35 58.05±6.41 0.713＞0.05 65.45±7.36 72.59±8.11 8.690＜0.05 8.459 15.116＜0.05＜0.05

3 討論

研究顯示，我國ESRD 患病率已超過300/100 萬[10]。維持性血液透析是ESRD 治療的常用手段，能代替行使腎臟的排泄功能，維持機(jī)體內(nèi)平衡。但是維持性血液透析對患者的生理、心理均會造成一定的不良影響，使其生活質(zhì)量低下[11]?；颊哂捎趯S持性血液透析治療缺乏足夠的了解，自護(hù)能力不足，加上長期治療會誘發(fā)諸多并發(fā)癥，容易滋生抑郁、焦慮等心理問題。有研究顯示，心理韌性是機(jī)體心理活動的內(nèi)在本質(zhì)，也是影響維持性透析患者心理健康的重要因素[12]。近年來，心理干預(yù)在疾病康復(fù)過程中的作用逐漸受到重視。認(rèn)知心理干預(yù)是一種現(xiàn)代化的護(hù)理措施，其更注重患者的心理健康，從解決患者心理問題，提高患者的正確認(rèn)知入手，進(jìn)而提高患者的心理承受力和治療配合度[13-14]。認(rèn)知心理干預(yù)在老年科及心內(nèi)科等患者的干預(yù)中均取得了良好效果[15]。本研究將其應(yīng)用于維持性血液透析患者的護(hù)理，通過詳細(xì)的健康宣教，提供相關(guān)的治療信息支持，增加患者對血液透析的正確認(rèn)知，消除患者對病情和預(yù)后的擔(dān)憂，并與患者溝通，做好患者的心理建設(shè)，增強(qiáng)其治療成功的信心，協(xié)調(diào)患者與家庭及社會的關(guān)系，為患者提供良好的照護(hù)和精神鼓勵，提高患者的心理舒適度和心理韌性，從而積極配合治療護(hù)理工作，并通過行為指導(dǎo)，督促患者形成良好的自護(hù)行為，提升生存質(zhì)量[16]。本研究中，觀察組干預(yù)后的CD-RISC 三個維度評分和總分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的ESCA 各個維度評分和總分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。李錚[17]及劉瑞雪[18]的研究也顯示，認(rèn)知心理干預(yù)能提高維持性血液透析患者的心理韌性和自護(hù)能力，有助于改善患者的生存質(zhì)量，這與本研究的結(jié)論基本一致。不過本研究納入的樣本量較少，隨訪時間較短，因此結(jié)果方面可能不夠確切，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證認(rèn)知心理干預(yù)的應(yīng)用效果。

綜上所述，認(rèn)知心理干預(yù)能提高維持性血液透析患者的心理韌性和自護(hù)能力，有助于改善患者的生存質(zhì)量。