付道時 曹安濤

1.廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510760；2.廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東廣州 510760

胃黏膜低級別病變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）相當于胃黏膜輕、中度異型增生。LGIN屬于癌前病變，具有癌變的潛能。國內(nèi)外的研究顯示，LGIN 長期臨床轉(zhuǎn)歸有兩種結(jié)局，部分病變有進展惡變的潛力，部分可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，異型消失[1-2]。故而臨床醫(yī)生在什么情況下需要監(jiān)測，什么情況下需要積極干預，如何針對LGIN 病灶進行規(guī)范化內(nèi)鏡下的精細評估和避免過度醫(yī)療，還需要進一步探討。本文報道一例胃黏膜低級別內(nèi)瘤變的早期胃癌，最終經(jīng)藍光成像放大內(nèi)鏡觀察，高度考慮早期胃癌并行診斷性黏膜切除，病理證實為高級別內(nèi)瘤變的早期胃癌。通過結(jié)合文獻復習，提高對LGIN 的認識和診治水平。

1 病例資料

患者男性，76 歲，主訴因“反復上腹脹痛7年余，加重半月”于2021年5月10日至廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診?，F(xiàn)病史：患者2015年無明顯誘因開始上腹部脹痛，曾胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃竇炎，口服抑酸護胃藥物、四聯(lián)藥物根除幽門螺旋桿菌（雷貝拉唑腸溶片20 mgbid+阿莫西林膠囊1 gbid+克拉霉素膠囊0.5 gbid+枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6 gbid）治療后好轉(zhuǎn)，近4年來上腹部脹痛再次反復發(fā)作，分別于2018、2019、2020年來廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院門診復診，均行胃鏡并胃竇黏膜HE 染色病理檢查，均考慮診斷為“慢性萎縮性胃炎伴輕度異性增生”（圖1，封四），2021年4月再次返院復診，再次行黏膜活檢提示“中度慢性萎縮性胃炎伴輕度異性增生”（圖2B，封四），然而經(jīng)藍光成像放大內(nèi)鏡觀察考慮病灶微血管、微結(jié)構(gòu)紊亂（圖2C，封四），病灶呈表面發(fā)紅的凹陷型改變，并且病灶范圍超過2 cm，較前（2018-2020年）擴大，高度考慮早期胃癌，門診新冠肺炎病毒核酸檢測陰性后收入消化內(nèi)科進一步診治。既往體健，否認膽囊結(jié)石、胰腺炎病史，無家族性消化系腫瘤病史。入院后查體：體溫36.5℃，脈搏79 次/min，呼吸20 次/min，血壓124/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部平軟，無腹水、舟狀腹，皮膚無黃染，未見蜘蛛痔。劍突下輕壓痛無反跳痛，墨菲征、麥氏征陰性，肝脾未觸及，腸鳴音正常。

圖1 2018-2020年胃鏡檢查及黏膜活檢HE染色結(jié)果（400×）

圖2 2021年4月復查胃鏡、黏膜活檢HE染色結(jié)果及放大內(nèi)鏡觀察結(jié)果

入院完善三大常規(guī)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常。肝腎功能、血脂、心肌酶、離子六項、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、D-2 聚體、凝血四項、感染四項、乙肝五項均未見異常。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、糖類抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）、游離前列腺特異性抗原（free prostate specific antigen，F(xiàn)-PSA）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）均正常。心電圖、胸片、上腹部CT 均正常。遂反復同患者及家屬溝通，建議其行經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），患者及家屬同意后于5月13日行ESD（圖3A、B，封四），術(shù)后胃竇病變組織（3.6 cm×3 cm×0.2 cm，中央見1.5 cm×0.8 cm 凹陷區(qū)域）經(jīng)全取材，包埋制片，經(jīng)HE 染色可見多灶性腸化，部分呈腸型腺瘤樣改變，小灶腺上皮層次增多，核增大，可見少量核分裂，考慮高級別異形增生，切緣和基底未見癌（圖3C，封四）。術(shù)后靜脈應用注射用奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司；生產(chǎn)批號：210201）40 mg，1 次/d。3 d 后改口服雷貝拉唑鈉腸溶片（成都迪康藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：210404）20 mg，1 次/d。于2021年8月復查胃鏡，可見潰瘍面愈合，線型疤痕，基底色白。

圖3 ESD術(shù)及術(shù)后病理

2 討論

病理診斷是早期胃癌的診斷金標準[3]，然而內(nèi)鏡活檢病理診斷胃上皮內(nèi)瘤變的可靠性欠佳[4]。因此單純胃鏡復查及胃黏膜活檢可能存在漏診，并延誤患者進一步診治。精準的早癌診斷涉及一系列關鍵的因素，如規(guī)范及時的復查、充分信任的醫(yī)患關系、放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像（narrowband imaging magnification endoscopy，NBI-ME）或者藍光成像、染色內(nèi)鏡檢查等[5]。尤其是目前NBI-ME、藍光成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡在診斷早期胃癌的有效性已被多項研究證實[6-9]，因此，臨床醫(yī)生面對慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或輕型異型增生患者，在隨訪時更應突出NBI-ME 或者藍光成像放大觀察甚至染色內(nèi)鏡的作用，切不可過度依賴胃黏膜活檢結(jié)果，因為黏膜活檢存在活檢組織小、取材偏差、定位不準等無法避免的誤差[10]。

1988年Correa[11]提出“正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌（腸型）”這一胃癌發(fā)生模式，已受大多數(shù)學者認可，異型增生作為公認的癌前病變早已成為國內(nèi)外研究的熱點[12-13]。LGIN 的發(fā)病率為0.45%～1.1%，癌變率為0.45%～14.3%，每年約0.6%的患者進展為胃癌[1]。然而內(nèi)鏡活檢下的病理診斷，與病變的真實性質(zhì)并不完全一致。我國針對LGIN 的診治在2019年才制定詳細的指南[14-15]，因此針對LGIN 的規(guī)范診治尚需時間廣泛推廣。尤其是合并以下高危因素時[15-16]，多提示出現(xiàn)病理升級，病變實際性質(zhì)多為高級別上皮內(nèi)腫瘤（high-grade intraepithelial neoplasm，HGIN）或早期胃癌：①病變大?。? cm；②表面發(fā)紅的凹陷型病變；③伴有結(jié)節(jié)樣改變的病變。本例患者2021年復查胃鏡時，最終經(jīng)內(nèi)鏡下的精細評估[17]，具體包括病變大小、表面形態(tài)、表型及色澤，特別是應用藍光成像放大內(nèi)鏡對于病變邊界和表面微結(jié)構(gòu)（必要時可結(jié)合色素內(nèi)鏡，如靛胭脂、醋酸等）進一步觀察?？紤]存在LGIN中的高危因素，最終行經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)診斷性切除后，病理證實為早期胃癌，無外科追加手術(shù)指征，患者最終獲益。

胃黏膜LGIN 進展緩慢[2]，本案例2018-2020年內(nèi)鏡觀察結(jié)果并無明顯進展相一致。更早的一份國外的研究顯示[18]，38%～75%的患者可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，異型性消失，19%～50%的患者病變長期維持不變，僅少數(shù)發(fā)展為進展期胃癌，正是因為臨床不同的預后轉(zhuǎn)歸，何時需要監(jiān)測、積極干預，通過本案例報道和文獻復習，可能為臨床醫(yī)生在低級別內(nèi)瘤變的診治上提供經(jīng)驗和借鑒。