鄒普潤 林 彤 周衛(wèi)華

1.吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首 416000；2.吉首大學第一附屬醫(yī)院婦二科，湖南吉首 416000

子宮內膜非典型息肉樣腺肌瘤（atypical Polypoid Adenomyoma，APA）是一種罕見的子宮內膜病變，最早由Mazur[1]于1981年報道，由不典型的子宮內膜樣腺、鱗狀上皮和肌纖維瘤間質組成，其組織學形態(tài)類似腺癌浸潤肌層或惡性混合性苗勒氏腫瘤，可與子宮內膜不典型增生和/或癌并存。多發(fā)生于絕經前婦女，患病率逐年增高，且有惡變可能，保守治療復發(fā)率高[2]。目前國內外文獻報告絕經后女性APA 病例非常少，臨床工作中對該類患者的診治尚無統(tǒng)一標準，且缺少病例對照與參考，本文探討為吉首大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“本院”）收治的1例絕經后APA 病例，患者出現(xiàn)異常陰道流血癥狀，患糖尿病，且長期服用非甾體類雌激素類似藥物，有子宮內膜腫瘤的典型癥狀以及高危因素，不易診斷，難以與子宮內膜惡性腫瘤相鑒別，經宮腔鏡下病理組織活檢確診為APA，根據患者年齡及已完成生育，予行全子宮加雙附件切除術治療。

1 病例資料

患者，女，67 歲，因“絕經17年，陰道流血1 周”于2021年4月14日入院?；颊?0 歲左右絕經，絕經后偶有陰道淡黃色分泌物。2021年4月7日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，暗紅色，量少，淋漓不盡，4月12日入本院門診，行婦科B 超示：宮體大小約78 mm×68 mm×64 mm，形態(tài)增大。宮內膜厚35 mm，回聲強弱不均，可見多發(fā)小片狀液性暗區(qū)，呈“篩孔”樣改變，擬“絕經后陰道流血查因”收入院。孕5 產3 存3 人流2，均系平產，35 歲結扎?；颊?3年前因膽囊結石行腹腔鏡行膽囊切除術，7年前因乳腺癌行左乳腺切除術，術后行補充化療后規(guī)律口服“他莫昔分片1片/次，2 次/d”至2021年2月停藥，自訴規(guī)律復查乳腺彩超均未見明顯異常，期間未行婦科B 超及相關激素水平檢查。?？茩z查：宮頸萎縮，無舉痛及接觸性出血；宮體增大如孕2月大小；余未見明顯異常。入院測身高：156 cm；體重：60 kg；體重指數(shù)（body mass index，BMI）：24.65 kg/m2。急診肝功能（干化學）：血糖24．54 mmol/L（否認糖尿病史）；尿沉渣：亞硝酸鹽POSITIVE mS/cm，尿葡萄糖3+mS/cm。糖化血紅蛋白測定：糖化血紅蛋白11.5%。監(jiān)測空腹血糖波動在：12．5～15．5 mmol/L；三餐后2 h 血糖波動在10．8～22．4 mmol/L。予請本院內分泌科會診考慮2 型糖尿病，并予指導控制血糖穩(wěn)定（空腹血糖≤10 mmol/L，餐后血糖≤15 mmol/L）后行宮腔鏡下贅生物電切術，術中見宮內膜菲薄、充血，宮腔可見大小約4 cm×4 cm×5 cm肌瘤狀結節(jié)，表面光滑、充血狀、蒂細、突向宮腔。術后病理檢測示非典型息肉樣腺肌瘤（圖1～3），建議臨床追觀。免疫組化：雌激素受體（estrogen receptor，ER）（+）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）（+）、抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody，SMA）（血管周圍+）、結蛋白（desmin，DES）（間質+）、核抗原Ki-67（腺體40%+）；考慮患者現(xiàn)確診糖尿病、長期服用他莫昔芬藥物治療等高危因素，警惕子宮內膜惡變可能，且患者67 歲，已絕經，建議行全子宮及雙附件切除。請本院乳甲外科會診并查閱患者7年前因乳腺癌行左乳腺切除術相關資料，暫不考慮乳腺癌轉移等相關病變，經充分評估及結合患者意愿，予2021年4月28日腹腔鏡輔助陰式子宮全切+雙側附件切除術，術后病理檢測回示（子宮+雙附件）：①子宮平滑肌瘤伴玻變；②慢性宮頸炎，小灶呈子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ級；③子宮內膜萎縮，息肉形成伴多灶息肉樣增生；④（雙側）輸卵管慢性炎；⑤卵巢白體形成，（右）生發(fā)上皮包涵囊腫。

圖1 APA 患者低倍鏡下病理表現(xiàn)（40×）

隨訪到2021年8月31日復查均未發(fā)現(xiàn)異常情況。

圖2 APA 患者高倍鏡下病理表現(xiàn)（200×）

圖3 APA 患者高倍鏡下病理表現(xiàn)（200×）

2 討論

APA 是一種具有惡變潛能的良性宮腔病變，常發(fā)生于絕經前女性，在絕經后婦女中少見，發(fā)病時平均年齡38 歲[3]。但國內有文獻報道發(fā)病年齡及絕經后發(fā)病患者比例均高于國外[4]。臨床癥狀無特異性，常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、盆腔疼痛或陰道異常分泌物，部分患者有不孕癥病史[5]，且可無癥狀，因不孕或體檢、超聲提示異常進一步宮腔鏡檢查或診刮時發(fā)現(xiàn)。自APA1981年被報道以來，英文文獻報道例數(shù)不足500 例，2002年Horn 等[6]報道第1例絕經后婦女的APA 病例，并得出結論高雌激素在APA 的發(fā)生中起重要作用。APA 的具體病因及發(fā)病機制目前尚不清楚，但Raffone 等[2，6-7]研究均顯示與雌激素增加有一定關系，其高危因素與子宮內膜癌相似，包括肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征或長期使用外源性雌激素等；任健等[8]研究結果顯示高BMI、血糖升高與APA 的發(fā)病可能相關，其報道48 例子宮內膜息肉樣腺肌瘤研究中，患者BMI 平均（25．1±4．1）kg/m2。本病例中患者為絕經后婦女，陰道不規(guī)則流血，長期口服他莫昔芬（非甾體類雌激素類似物，對子宮內膜有弱雌激素作用）治療，B 超檢查發(fā)現(xiàn)宮內膜增厚，且病理檢查提示APA，對于該患者而言，乳腺癌病史，長期服用他莫昔芬可能是導致患APA 的關鍵因素，但患者在口服他莫昔芬期間均未行婦科B 超等相關檢查，所以本研究無法得出準確結論，朱一迪[9]研究顯示絕經后乳腺癌患者長期口服他莫昔芬可引起子宮內膜病變；且患者入院后診斷2 型糖尿病，有子宮內膜癌高危因素，術前難以與之鑒別。APA 的診斷主要依據病理學診斷，大體上呈息肉樣、黏膜下肌瘤樣，與周圍肌層組織分界清楚，術前、術中亦難以與子宮內膜息肉或子宮黏膜下肌瘤相鑒別[10]。病理學特征一般包括：顯微鏡下形態(tài)學結構表現(xiàn)出復雜，可見到不規(guī)則子宮內膜樣腺體以及鱗狀上皮化生，伴或不伴輕至中度的異型細胞；有研究表明，在免疫組化中，ER 和PR 均陽性，細胞增殖指數(shù)Ki-67 表現(xiàn)為低增殖，幾乎未超過50%，但在子宮內膜樣癌中甚至可能超過90%[11]；但這些特征的敏感性及特異性并不高。本病例免疫組化結果完全符合文獻中數(shù)據范圍。

APA 的生物學表現(xiàn)為良性，預后較好，但具有復發(fā)性和低度惡變潛能，國外研究顯示APA 合并不典型增生占5．5%，合并子宮內膜癌占5．9%?？偟膹桶l(fā)和進展為癌癥的風險分別為28．9%和16．6%[2]，因此明確診斷后應積極治療。對于年齡較大、無生育要求、不能密切隨診或保守治療無緩解甚至加重的患者，子宮切除術被認為是治療這種病變的首選方法[2，12]，尤其是像本例患者絕經后合并子宮內膜癌高危因素的患者。在年輕的未產婦中，盡管復發(fā)率很高，而且即使合并有ⅠA 期子宮內膜癌，也可接受病理指導下的宮腔鏡保守手術治療[10，13]。手術治療包括刮宮術、經陰道病損切除術、宮腔鏡下病損切除術等，其中通過宮腔鏡手術進行保守治療是最佳選擇，因為它降低了復發(fā)的風險，提高了伴隨癌或增生診斷的準確性，并保留了未來懷孕的可能性。一項薈萃分析結果顯示接受宮腔鏡保守手術治療的APA 患者的復發(fā)率為22%，其他方式復發(fā)率為44%[13]。建議采取四步法在宮腔鏡直視下手術，即切除病變、切除病變周圍內膜、切除病變下淺肌層、子宮內膜多點活檢術，并分別做病理檢查[10]。

自2002年第1例絕經后婦女的APA 病例被報道以來，近年來國內外均少有文獻報道絕經后婦女APA 病例，魏寶寶等[14]報道四川華西第二人民醫(yī)院7年收治的16 例子宮內膜非典型性息肉樣腺肌瘤患者中，僅1例是發(fā)生于絕經后。周巧云等[15]報道24 例APA 中，僅1例是發(fā)生于絕經后的63 歲婦女，與本病例癥狀相符，表現(xiàn)為陰道異常出血。其原因：一方面由于該病發(fā)病率低、臨床醫(yī)生對該疾病的了解及重視不足；另一方面，該病在臨床表現(xiàn)、超聲影像等方面缺乏特異性也是重要的原因。且目前尚無統(tǒng)一的治療方案，本病例參照大多數(shù)學者對APA 婦女的治療建議，經本院行宮腔鏡檢查病理檢查確診為APA 后，結合患者絕經后婦女，年齡67 歲，予行全子宮+雙附件切除。

3 小結

綜上所述，對于APA 患者，由于APA 部分癥狀與子宮內膜惡性腫瘤高度相似，首先需要與子宮惡性腫瘤鑒別，建議先采取腔鏡手術切除并多點活檢，并分別做病理檢查及免疫組化，再根據患者年齡及有無生育要求的原則決定治療方式。對于絕經后老年APA患者，已無生育要求，一經病理檢查確診，因其復發(fā)性和低度惡變潛能，建議首選子宮切除術，術后需要定期隨訪。尤其是類似于本病例患者的絕經后或無生育要求的婦女，陰道異常流血病史，長期服用雌激素或雌激素類似藥物，合并糖尿病，具有子宮內膜腫瘤的典型癥狀以及高危因素，建議確診為APA 后直接采取全子宮切除術。