劉 策 葉 芳 姜巧巧 馬建新

1.北京市垂楊柳醫(yī)院感染科，北京 100022；2.北京市垂楊柳醫(yī)院血液科，北京 100022；3.北京市垂楊柳醫(yī)院疾病控制部，北京 100022；4.北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病與地方病控制所，北京 100020

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，下呼吸道感染是人類第四大死亡原因，在中低等收入國家尤為嚴(yán)重[2]。CAP 的病原體種類繁多，包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等多種微生物，且常有多種病原體混合感染[3]。CAP 的病原體分布在不同地區(qū)、年齡、季節(jié)、性別中存在很大的差異[4]。本研究回顧性分析2016年10月至2020年4月北京市垂楊柳醫(yī)院感染科收治的620例CAP 患者的病原體分布情況，為CAP 的臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年10月1日至2020年4月30日于北京市垂楊柳醫(yī)院感染科就診的620例CAP患者進(jìn)行研究。620例CAP 患者中，男362 例，女258例，年齡18～97 歲，平均（46.07±18.04）歲。CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會年制定的中國成人CAP 診斷和治療指南（2016年版）[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 周歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前2 周有住院治療史，本次感染不能除外醫(yī)院獲得性感染者；②有證據(jù)表明患有活動性肺結(jié)核、腫瘤、非感染性肺部疾病者；③人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性患者（但不要求進(jìn)行HIV 檢測）。

1.2 方法

所有患者確診CAP 后，收集患者的痰于無菌痰液收集器內(nèi)，放置于4℃冰箱，送北京市疾病預(yù)防控制中心（centers for disease control，CDC）實(shí)驗(yàn)室，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）方法檢測肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等12種細(xì)菌，甲型流感、副流感1～4 型、鼻病毒等16 種病毒，以及肺炎支原體、衣原體等30 余項(xiàng)病原學(xué)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體檢測

620例患者中，512 例（82.6%）檢測到病原體。其中非典型病原體檢出率為40.8%（253 例）。肺炎支原體是最常見的病原體，陽性率為39.4%（244 例），其次肺炎鏈球菌為35.8%（222 例），流感嗜血桿菌為19.0%（118 例），肺炎克雷伯菌為5.8%（36 例），甲型流感為5.6%（35 例），副流感為5.6%（35 例），卡他莫拉菌為5.0%（31例），銅綠假單胞菌為3.7%（23 例），嗜麥芽窄食單胞菌為3.7%（23 例），鼻病毒為3.5%（22例），鮑曼不動桿菌為2.9%（18 例），人偏肺病毒為2.3%（14例），乙型流感為1.5%（9 例），腸道病毒為1.3%（8 例），冠狀病毒為1.3%（8例），肺炎衣原體為1.1%（7 例），化膿性鏈球菌為1.1%（7 例），腺病毒為0.8%（5 例），大腸埃希菌為0.6%（4 例），嗜肺軍團(tuán)菌為0.5%（3 例），呼吸道合胞病毒為0.3%（2 例），博卡病毒為0.2%（1例），金黃色葡萄球菌為0.2%（1例）。單一病原體感染檢出242 例（39.0%），多重病原體感染檢出270 例（43.5%）患者存在混合感染（表1）。2種病原體混合感染為189 例（30.5%），3 種病原體混合感染有68 例（11.0%），合并4 種病原體感染的11例（1.8%），5 種病原體混合感染2 例（0.3%）。

表1 620例CAP 患者的病原體分析

512 例檢測到病原體的患者中，非典型病原體感染者253 例（40.8%），病毒感染者122 例（19.7%），細(xì)菌（嗜肺軍團(tuán)菌除外）感染者352 例（56.8%）。細(xì)菌合并非典型病原體感染者119 例（19.2%），細(xì)菌合并病毒感染者64 例（10.3%），非典型病原體合并病毒感染者18 例（2.9%），細(xì)菌、病毒、非典型病原體三者同時(shí)感染者7 例（1.1%）。在肺炎鏈球菌感染患者中有172例（172/222，77.5%）存在混合感染，合并肺炎支原體感染最常見（84 例），其次為流感嗜血桿菌（52 例）、肺炎克雷伯菌（15 例）、銅綠假單胞菌（11例）。在肺炎支原體感染患者中有137 例（137/244，56.1%）存在混合感染，依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（30 例）、肺炎克雷伯菌（13 例）、銅綠假單胞菌（8 例）。

2.2 年齡對病原體分布的影響

根據(jù)年齡將所有研究對象分為：青年組，18～40 歲，共303 例；中年組，41～59 歲，共148 例；老年組，年齡≥60 歲，共169 例。

肺炎支原體感染在3 組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），以＜60 歲（219/451，檢出率約為48.6%，P＜0.01）的患者多見。且其檢出率隨年齡增長有下降趨勢，年齡越大，感染肺炎支原體的可能性越小。流感嗜血桿菌感染青年組和老年組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），青年組與中年組、中年組與老年組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017），以≥60 歲（45/169，檢出率約為26.6%，P=0.006）的患者多見。且其檢出率隨年齡增長有上升趨勢，年齡越大，感染流感嗜血桿菌的可能性越大。副流感病毒感染率≥60 歲的患者（16/169，9.5%）高于＜60 歲的患者（19/451，4.2%）（P＜0.05）。甲型流感病毒感染率＞40 歲的患者（25/317，7.9%）高于≤40 歲的患者（10/303，3.3%）（P＜0.05）。年齡單一因素對肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鼻病毒的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 年齡對620例CAP 病原體分布的影響[n（%）]

2.3 不同季節(jié)病原體的檢出情況

根據(jù)病原體檢出季節(jié)分為春季（3～5月）、夏季（6～8月）、秋季（9～11月）、冬季（12～次年2月）。其中，肺炎鏈球菌冬季檢出率（77/162，47.5%）高于其他三個季節(jié)（145/458，31.7%，P＜0.05）。流感嗜血桿菌春夏季節(jié)檢出率（72/294，24.5%）高于秋冬季節(jié)（46/326，14.1%，P＜0.05）。肺炎支原體檢出率秋季最高（95/164，57.9%），其次是冬季（67/162，41.4%），春夏季檢出率最低（82/294，27.9%，P＜0.017）。副流感病毒春夏季節(jié)檢出率（25/294，8.5%）高于秋冬季節(jié)（10/326，3.1%，P＜0.05）。甲型流感冬季檢出率（25/162，15.4%）高于其他三個季節(jié)（10/458，2.2%，P＜0.001）。鼻病毒春季檢出率（13/171，7.6%）高于其他三個季節(jié)（9/449，2.0%，P＜0.01）。季節(jié)單一因素對肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同季節(jié)各病原體檢出率的比較[n（%）]

3 討論

CAP 是全球性疾病，其發(fā)病率及死亡率都很高，嚴(yán)重威脅人類健康，引起CAP 的病原體一直是全世界關(guān)注的一個問題[5]。目前臨床缺乏快速、敏感性高的檢測方法，尤其是缺乏非典型病原體和病毒的檢測分析技術(shù)，對于CAP 的早期治療大多為經(jīng)驗(yàn)性治療，常導(dǎo)致病情的延誤及抗生素使用不合理。本研究通過PCR 方法對北京市垂楊柳醫(yī)院CAP 病原體分布情況分析，為CAP 的診治提供科學(xué)依據(jù)。

既往的研究顯示，大約30%～60%的CAP 患者未能找到病原體[4，6]，本研究檢測出的病原體陽性率明顯高于傳統(tǒng)培養(yǎng)法、血清抗體等檢測方法，本研究采用PCR 方法檢測CAP 患者痰液中病原體核酸來明確致病微生物。PCR 檢測敏感性高且能同時(shí)檢測多種病原體，但也存在以下弊端導(dǎo)致結(jié)果假陽性：①該檢測方法對實(shí)驗(yàn)室條件要求相對較高，空氣中飄浮的病原體核酸片段即可對檢測結(jié)果帶來影響；②該方法靈敏度高，標(biāo)本中除了感染的病原體外，還有機(jī)體定植的病原體，PCR 方法不能區(qū)分定植菌及致病菌；③感染后肺炎支原體的持續(xù)存在、無癥狀的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。此外，部分患者感染支原體后血清抗體產(chǎn)生延遲，甚至不產(chǎn)生抗體，也是PCR 方法檢出率高的原因之一[7]。本研究檢出率高的原因除了與實(shí)驗(yàn)方法還與實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的選擇有關(guān)，深部痰液的病原體檢出率明顯高于咽拭子[8]。

肺炎鏈球菌一直是CAP 最常見的病原體[9]，但近年來隨著檢測方法的改進(jìn)以及CAP 病原體的變遷，非典型病原體檢出率有所提高。本研究結(jié)果顯示，非典型病原體檢出率為40.8%，其中肺炎支原體檢出率為39.4%，超過肺炎鏈球菌的35.8%，是成人CAP 最常見的病原體，與國內(nèi)其他研究結(jié)果15.4%～47.0%一致[10-12]。本研究結(jié)果顯示，除肺炎支原體、肺炎鏈球菌外，其他CAP 常見病原體依次為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、甲型流感、副流感等。此外，本研究結(jié)果顯示，CAP 病原體混合感染率43.5%，高于國內(nèi)其他研究數(shù)據(jù)11.5%[4]和18.0[13]，這與本研究采用PCR 方法敏感性更高有關(guān)，其中肺炎鏈球菌是最多見的混合感染病原體，又以肺炎鏈球菌合并肺炎支原體最常見，與國內(nèi)研究肺炎支原體是最多見的混合感染病原體不同[4]，與國外某些研究相一致[14]。

本研究病毒檢出率為19.7%，低于細(xì)菌及非典型病原體檢出率，其中最常見的為甲型流感5.6%、副流感5.6%、鼻病毒3.5%，人偏肺病毒2.3%次之。這與一項(xiàng)亞太地區(qū)CAP 病原學(xué)研究結(jié)果[15]類似，該研究指出病毒檢出率從1.8%～21%不等，PCR 檢測方法病毒檢出率更高，甲型流感病毒最常見，其次是鼻病毒。我國近期也有研究[16]指出，成人CAP 患者排名前4 位的病毒分別是甲型流感病毒30.4%、鼻病毒15.2%、人偏肺病毒4.9%、副流感病毒4.4%，與本研究結(jié)果基本一致，但其檢出率更高，考慮可能受以下因素影響：①不同季節(jié)選取的病例數(shù)有差異，而不同病原體流行季節(jié)不同；②本研究采用深部痰標(biāo)本，口腔定植及上呼吸道感染的病原體對本結(jié)果影響小，較咽拭子標(biāo)本更準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡人群病原體構(gòu)成不同，60 歲以下年齡組CAP 的主要病原體為肺炎支原體、肺炎鏈球菌，60 歲及以上年齡組CAP 的主要病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。年輕（＜60 歲）的患者肺炎支原體感染多見，且感染率隨年齡增長而下降。年老（≥60 歲）的患者流感嗜血桿菌感染多見，且感染率隨年齡增長而上升。副流感病毒感染率≥60歲者高于其他年齡組，甲型流感病毒感染率＞40 歲者更高。這與目前的研究結(jié)果基本一致[17]。

季節(jié)也是影響肺炎病原體分布的重要原因之一。本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌冬季檢出率高；流感嗜血桿菌春夏季檢出率高；肺炎支原體檢出率秋季最高，其次是冬季，春夏季檢出率最低。一般認(rèn)為，肺炎支原體的流行較少受到氣候和季節(jié)的影響，但我國秋冬季節(jié)發(fā)病率較高，可能與秋冬季室內(nèi)活動增多、空氣流通差和人員接觸密切有關(guān)[18-19]。副流感病毒春夏季檢出率高、甲型流感冬季檢出率高、鼻病毒春季檢出率高，可見病毒感染在冬春季多見。

綜上所述，本研究通過PCR 方法檢測本地區(qū)CAP 病原學(xué)，檢出率最高的是肺炎支原體，其次為肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，＜60 歲者CAP 以肺炎支原體和肺炎鏈球菌感染多見，≥60 歲者CAP 以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌感染多見。肺炎支原體是本地區(qū)CAP 的最主要病原體，秋冬季節(jié)檢出率高，且其感染率隨年齡增長而降低。肺炎鏈球菌是本地區(qū)CAP 的第二大病原體，冬季檢出率高，各個年齡組間感染率無差異。流感嗜血桿菌是本地區(qū)CAP 的第三大病原體，春夏季檢出率高，且其感染率隨年齡增長而上升。本地區(qū)CAP 最常見的病毒前三位為甲型流感、副流感、鼻病毒，病毒感染冬春季多見，≥60 歲者副流感病毒感染率最高，＞40 歲者甲型流感病毒感染率更高。且本地區(qū)CAP 混合感染率高，以肺炎鏈球菌合并肺炎支原體感染最多見。本研究初步揭示了北京東南地區(qū)CAP 病原學(xué)分類，對于臨床醫(yī)師應(yīng)了解本地區(qū)CAP病原體的分布特點(diǎn)，為CAP 經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。