徐靈均 遲克強 李 青 袁玲鳳 徐南平▲

1.江西省兒童醫(yī)院急診科，江西南昌 330006；2.江西省兒童醫(yī)院功能科，江西南昌 330006

隨著當(dāng)今社會的發(fā)展，小兒創(chuàng)傷的發(fā)生數(shù)量不斷增加，尤其是重度創(chuàng)傷因并發(fā)癥多及死亡率高往往給家庭及社會帶來沉重的負擔(dān)，成為當(dāng)今小兒身體健康和生命安全的重要影響因素。小兒創(chuàng)傷的發(fā)生往往與成人不同，有著自身的特點，采取合理準確的預(yù)防及治療措施比較關(guān)鍵。在國內(nèi)的某些地區(qū)有兒童創(chuàng)傷相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究[1-2]，但不同地區(qū)及不同時期兒童創(chuàng)傷流行病學(xué)特點可能存在一定的差異。本研究旨在探索江西省兒童醫(yī)院的兒科急診創(chuàng)傷情況，了解其特點，有助于制定科學(xué)合理的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年8月至2021年7月江西省兒童醫(yī)院急診收治的739 例創(chuàng)傷患兒作為研究對象。根據(jù)小兒創(chuàng)傷評分（paediatric trauma score，PTS）[3]是否≥8 分，分為非重傷組即PTS≥8 分組（671例）和重傷組即PTS＜8 分組（68 例）。PTS≥8 分組中，男398例，女273 例；平均年齡（4.6±1.3）歲。PTS＜8 分組中，男43 例，女25 例；平均年齡（4.3±1.5）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡≤14 歲；②急診收治的創(chuàng)傷患兒。排除標準：①燙傷、凍傷、酸堿損傷及蟲咬傷等特殊類型的創(chuàng)傷患兒；②反復(fù)就診的同一創(chuàng)傷患兒；③資料及信息不全的病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

建立小兒創(chuàng)傷流行病學(xué)登記本，由江西省兒童醫(yī)院急診科經(jīng)過培訓(xùn)的登記人員登記在江西省兒童醫(yī)院急診就診的創(chuàng)傷患兒的性別、年齡、創(chuàng)傷月份、創(chuàng)傷地點、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷部位、院前處置及轉(zhuǎn)歸等流行病學(xué)資料。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 觀察創(chuàng)傷患兒的性別、年齡、創(chuàng)傷月份、創(chuàng)傷地點、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷部位、院前處置、轉(zhuǎn)歸及入科時創(chuàng)傷患兒的PTS評分等情況。

1.3.2 評價標準 參照2019年專家筆談[3]中小兒創(chuàng)傷評分方案中推薦PTS 為預(yù)見小兒創(chuàng)傷預(yù)后和病死率的依據(jù)，低于8 分評定為重度創(chuàng)傷，死亡風(fēng)險高。PTS是通過6 個基本的體格檢查取得的臨床特征，包含患兒的體重、氣道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、收縮壓、開放性傷口及骨骼6 個方面按等級評分，對應(yīng)的積分相加即為PTS評分（表1）。

表1 PTS評分標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷患兒的性別及年齡分布

收集江西省兒童醫(yī)院收治的創(chuàng)傷患兒739 例，其中男441例，女298 例，男、女性別比例為1.48:1，小兒創(chuàng)傷年齡分布上，12～14 歲創(chuàng)傷數(shù)量少，2～＜5 歲數(shù)量最多，之后隨著年齡的增加，創(chuàng)傷患兒數(shù)量逐漸減少，各組男均多于女，各組男女的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 不同年齡段創(chuàng)傷患兒性別的比較（例）

2.2 患兒發(fā)生創(chuàng)傷的月份分布

739 名患兒發(fā)生創(chuàng)傷的月份分布情況為，1月52例，占7.0%（52/739）；2月79 例，占10.7 %（79/739）；3月51例，占6.9%（51/739）；4月59 例，占8.0%（59/739）；5月55 例，占7.4%（55/739）；6月41例，占5.5%（41/739）；7月74 例，占10.0%（74/739）；8月85 例，占11.5%（85/739）；9月58 例，占7.8%（58/739）；10月60 例，占8.1%（60/739）；11月67 例，占9.1%（67/739）；12月58 例，占7.8%（58/739），創(chuàng)傷發(fā)生月份全年以2月份及7～8月份居多。

2.3 患兒發(fā)生創(chuàng)傷的地點分布

739 名患兒創(chuàng)傷發(fā)生地點的分布情況為，家庭269 例，占36.4%（269/739）；學(xué)校81例，占11.0%（81/739）；道路337 例，占45.6%（337/739）；其他52 例，占7.0%（52/739），創(chuàng)傷發(fā)生地點以家庭及道路居多。

2.4 患兒發(fā)生創(chuàng)傷的原因分布

739 名患兒發(fā)生創(chuàng)傷的原因分布情況為，摔倒（包括床上摔下，樓梯摔下，滑滑梯摔下，平地摔倒，桌子、凳子及椅子上摔下）312 例，占42.2%（312/739）；車禍（包括車輛相撞及各種原因引起的從車輛上摔下）276 例，占37.3%（276/739）；高處墜落123 例，占16.7%（123/739）；其他28 例，占3.8%（28/739），創(chuàng)傷的原因以摔倒及車禍居多。

2.5 患兒創(chuàng)傷部位分布情況

在739 名創(chuàng)傷患兒中，顱腦損傷232 例，占31.4%（232/739）；多發(fā)傷（同一致傷因素引起2 個及以上的部位損傷）178 例，占24.1%（178/739）；會陰損傷49 例，占6.6%（49/739）；四肢骨折83 例，占11.2%（83/739）；肺損傷56 例，占7.6%（56/739）；脾損傷37例，占5.0%（37/739）；肝損傷53 例，占7.2%（53/739）；其他51例，占6.9%（51/739），小兒創(chuàng)傷以顱腦及多發(fā)傷居多。

2.6 兩組患兒性別、年齡及創(chuàng)傷地點、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷部位的比較

在739 名創(chuàng)傷患兒中，PTS ≥8 分有671例，PTS＜8 分有68 例。兩組患兒的性別、年齡、創(chuàng)傷地點等構(gòu)成比的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）；重傷患兒創(chuàng)傷原因以高處墜落傷最多，兩組患兒創(chuàng)傷原因的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表4）；重傷患兒創(chuàng)傷部位以多發(fā)傷最多，兩組患兒創(chuàng)傷部位的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表5）。

表3 兩組患兒性別、年齡及創(chuàng)傷地點的比較（例）

表4 兩組患兒創(chuàng)傷部位的比較（例）

表5 兩組患兒創(chuàng)傷部位的比較（例）

2.7 兩組患兒的院前處置情況

在671例PTS≥8 分的創(chuàng)傷患兒中，193 例自行就診，占28.8%（193/671）；478 例為120 轉(zhuǎn)運，占71.2%（478/671）；其中375 例轉(zhuǎn)運時間超過1 h，占78.5%（375/478）。在68 例PTS＜8 分的創(chuàng)傷患兒中，3例自行就診，占4.4%（3/68）；65 例為120 轉(zhuǎn)運，占95.6%（65/68），其中52 例缺乏足夠的院前處理（如止血、骨折固定、液體復(fù)蘇、氣管插管或和心肺復(fù)蘇等），占80.0%（52/65）；49 例轉(zhuǎn)運時間超過1 h，占75.4%（49/65），總共543 例120 轉(zhuǎn)運患者中，424 例轉(zhuǎn)運時間超過1 h，占78.1%（424/543）。

2.8 兩組患兒的轉(zhuǎn)歸情況

在68 例PTS＜8 分的小兒創(chuàng)傷患兒中，67 例入PCIU 治療，其中8 例死亡，占11.8%（8/68），有后遺癥33 例，占48.5%（33/68）；在671例PTS≥8 分的小兒創(chuàng)傷患兒中，515 例入住普通病房治療后出院，156 例門診診療后離院，無死亡病例，有后遺癥39 例，占5.8%（39/671）。

3 討論

創(chuàng)傷為因機械因素導(dǎo)致的人體器官或組織破壞，是造成我國人民死亡的重要原因。在世界范圍內(nèi)，創(chuàng)傷也是引起兒童和青少年致殘致死的主要因素之一[4]。國內(nèi)研究表明，我國每年0～14 歲兒童發(fā)生創(chuàng)傷的人數(shù)眾多，發(fā)生率為9.64%～19.2%，其中在一年內(nèi)有13.4%的兒童發(fā)生多次意外創(chuàng)傷[5]。相比于成人，小兒是創(chuàng)傷發(fā)生的高危人群，因不同年齡段小兒的身體發(fā)育狀況及活動范圍的差異，故小兒創(chuàng)傷的發(fā)生有特殊的規(guī)律。兒童運動協(xié)調(diào)能力未成熟，潛在傷害識別能力欠缺，敢于冒險且好奇心強，容易發(fā)生各種創(chuàng)傷，兒童創(chuàng)傷的發(fā)生會導(dǎo)致家庭的情感、經(jīng)濟及醫(yī)療負擔(dān)的加重[6]。

本研究結(jié)果顯示，739 例創(chuàng)傷患兒的男、女性別比例為1.5∶1，各年齡組男均多于女，各組男女的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），男孩比女孩更易發(fā)生創(chuàng)傷，這與沈潔等[7]既往的研究結(jié)果類似。Andersen[8]等研究顯示，意外傷害患兒中男孩多于女孩，不論其父母的文化程度和經(jīng)濟情況差異，男孩出現(xiàn)的意外傷害比重均較女孩高。其原因可能與男孩的好動和好奇心較強有關(guān)，男孩更加喜愛進行風(fēng)險高的活動。本研究結(jié)果顯示，2～＜5 歲創(chuàng)傷患兒最多，這與劉紅林等[9]的研究結(jié)果相似，考慮是由于不同年齡段的小兒身體發(fā)育狀況及活動范圍的不同，意外傷害的發(fā)生類型及發(fā)生率亦有差異。因此，應(yīng)重視兒童高發(fā)的創(chuàng)傷人群，根據(jù)不同的性別及年齡特點，有針對性提高相關(guān)安全教育的投入[10]。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷發(fā)生月份以2月份及7～8月份居多，可能是因為這些月份學(xué)校放假，兒童外出活動的機會增加，家長監(jiān)護不足及兒童自我保護意識的不夠，從而增加創(chuàng)傷的風(fēng)險。因此，家長需要在此時期加強監(jiān)護，學(xué)校應(yīng)重視假期安全意識的教育。創(chuàng)傷高發(fā)月份與趙婧梅等[1]的研究稍有不同，可能與不同地區(qū)的生活習(xí)慣及交通狀況有所差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，小兒創(chuàng)傷發(fā)生的主要地點為家庭269 例（36.4%）及道路337 例（45.6%），主要致傷原因為摔倒312 例（42.2%）和車禍276例（37.3%），其原因考慮可能與大齡小兒活動范圍的不斷增大有關(guān)，小兒愛好打鬧嬉戲，家庭是小兒容易發(fā)生摔倒或者墜落的地方，闖紅燈及翻越欄桿等是引起小兒交通事故的原因。此外，交通事故傷之所以在小兒創(chuàng)傷中占較大比重，究其原因主要是隨著人們收入的提高，私家車的數(shù)量增加，新司機數(shù)量日益增多，其經(jīng)驗不足，技術(shù)不熟練，而道路建設(shè)相對滯后，再加上人們交通法制觀念淡薄，缺乏交通安全的意識及現(xiàn)代交通的觀念。張蓋等[11]研究發(fā)現(xiàn)，成人創(chuàng)傷的類型也以交通事故損傷多見。對于道路交通傷的增多，一方面需要社會加強車輛的管理及培養(yǎng)駕駛?cè)税踩?zé)任意識，同時也需要家長加強在道路上的看管力度，學(xué)校也應(yīng)加強對學(xué)生的道路安全教育。綜上所述，了解兒童創(chuàng)傷發(fā)生的時間、地點分布有利于設(shè)置安全保護設(shè)施以及醫(yī)療機構(gòu)合理配置醫(yī)療資源，并建立有效的創(chuàng)傷防治預(yù)案，從而減少小兒創(chuàng)傷的發(fā)生及保障小兒創(chuàng)傷救治工作的有效開展，提高小兒重度創(chuàng)傷搶救的成功率[12]。

本研究結(jié)果顯示，高處墜落傷（47.1%）及車禍（36.8%）為重度創(chuàng)傷的主要原因，兩組患兒創(chuàng)傷原因的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。其原因可能由于高處墜落與車禍對身體的沖擊巨大，往往會導(dǎo)致多個臟器的損傷，破壞的程度明顯比其他創(chuàng)傷原因高。本研究結(jié)果顯示，患兒的創(chuàng)傷部位主要為顱腦31.4%（232/739），其次為多發(fā)傷24.1%（178/739），但重度創(chuàng)傷以多發(fā)傷（54.4%）最多，其次為顱腦損傷（38.2%），兩組患兒創(chuàng)傷部位的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），這與既往的研究[13]提示兒童顱腦損傷較容易發(fā)生結(jié)果一致，其原因可能與兒童自我的保護意識薄弱，頭部占據(jù)身體較大比重，自身或者外力致摔倒后頭部首先著地有關(guān)。此外，吳玉潔等[14]研究顯示，頭部及四肢受傷是兒童創(chuàng)傷的首要原因，應(yīng)注重對頭部和四肢的防護。小兒創(chuàng)傷的發(fā)生部位主要在頭面部，其中重型顱腦創(chuàng)傷的特點是原發(fā)傷重，迅速出現(xiàn)生命體征的紊亂，繼發(fā)癲癇的發(fā)生率及死亡率高[15]。兒童重型顱腦損傷繼發(fā)生命體征紊亂及癲癇發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)更為嚴重，是當(dāng)前兒童創(chuàng)傷臨床救治的重點與難點。然而，本研究顯示，重度創(chuàng)傷以多發(fā)傷的患兒最多，前文分析引起重度創(chuàng)傷的主要原因為高處墜落與車禍，這兩類原因引起的創(chuàng)傷往往部位較多，病情相對復(fù)雜且嚴重，提高了救治的難度?？焖僭u估病情、抓住最佳救治時機及合理優(yōu)化治療，對降低病死率和改善患兒預(yù)后具有重要意義，也是創(chuàng)傷患兒診治的關(guān)鍵，為此制定一個簡單準確的小兒創(chuàng)傷評分顯得非常重要。

臨床上考慮到小兒自身的解剖學(xué)及生理學(xué)特點，創(chuàng)立了PTS評分。Ramenofsky 等[16]分析450 例創(chuàng)傷患兒資料得出，PTS＞8 分的創(chuàng)傷患兒無死亡，臨界點以PTS 8 分進行分類時，PTS 評估死亡有極高的靈敏度（98.5%）和特異度（98.6%），PTS＜8 分時死亡的風(fēng)險明顯增加。PTS 優(yōu)勢不僅在于簡便易于計算，能準確快速地評估創(chuàng)傷患兒的嚴重程度，且此評分是生理性評分，不需要特殊的檢驗數(shù)據(jù)，不但適用院內(nèi)的評估，也適用院外轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員對病情的評估?？焖贉蚀_地對重度創(chuàng)傷做出評估，早期給予合理的治療措施可以減少創(chuàng)傷患兒的死亡率。有研究在對創(chuàng)傷的嚴重程度因素展開危險程度分析得出，性別、創(chuàng)傷部位及發(fā)生的原因是影響創(chuàng)傷嚴重程度的關(guān)鍵因素[17]。有研究對兒童創(chuàng)傷性腦部損傷的預(yù)后影響因素進行得出，格拉斯哥（Glasgow）評分、腦疝及血清Mg2+水平可以作為患兒預(yù)后評價的重要因素[18]。近年來，有研究表明，作為創(chuàng)傷救治基本技能的兒童創(chuàng)傷生命支持應(yīng)予以廣泛推廣，其中兒科床旁超聲成為危重癥患兒個體化及精準化治療的重要手段[19]，可以予以借鑒。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)創(chuàng)傷患兒（78.1%）轉(zhuǎn)運時間超過1 h，大多數(shù)重癥創(chuàng)傷患兒（80.0%）缺乏足夠的院前處理且后遺癥較多。嚴重創(chuàng)傷患兒的創(chuàng)傷后第1 個小時極為重要，合理的止血包扎、液體復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇及氣管插管等，有助于提高重癥患兒救治的成功率及改善預(yù)后。

綜上所述，兒科臨床工作中，創(chuàng)傷患兒多，重度創(chuàng)傷病情進展快，預(yù)后不良。了解小兒急診創(chuàng)傷的特點，發(fā)現(xiàn)其規(guī)律，有助于制定科學(xué)合理的防治措施。