甘蕾萌 譚修竹 駱 沁 唐 璽 姚可茹 尹心紅

南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽 421001

非黑色素瘤皮膚癌（non-melanoma skin cancer，NMSC）是世界上最常見的皮膚惡性腫瘤之一。近年來，我國NMSC 的發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。手術(shù)切除是NMSC 主要的治療方法[2]，然而NMSC 好發(fā)于顏面部等身體暴露部位，患者術(shù)前往往會(huì)對惡性腫瘤的治療或預(yù)后以及手術(shù)可能會(huì)對外貌和重要功能器官造成的影響而產(chǎn)生不確定感，致使患者身心遭受極大的痛苦[3-4]。疾病不確定感是一種認(rèn)知狀態(tài)，是指患者缺乏判定疾病及相關(guān)事物的能力[5]。研究表明，疾病不確定感的產(chǎn)生不僅會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，還會(huì)影響疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量[6]。本研究探討NMSC 患者的術(shù)前疾病不確定感現(xiàn)狀及影響因素，旨在為制定相關(guān)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法隨機(jī)抽取2020年10月至2021年3月在上海市皮膚病醫(yī)院行皮膚惡性腫瘤切除手術(shù)的150 例NMSC 患者作為研究對象。所有患者均同意參加研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院手術(shù)患者，門診病理確診為NMSC；②患者年齡≥18 周歲；③患者意識清楚，無溝通交流障礙，能正確填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等其他器質(zhì)性疾病者；②身體虛弱不能完成問卷者；③患者有精神病史和藥物依賴史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①《一般資料問卷》：根據(jù)研究要求自行設(shè)計(jì)，主要包括一般人口資料及疾病相關(guān)資料。②《焦慮自評量表》：采用Zung 編制的焦慮自評量表[7]。該量表包含20 個(gè)項(xiàng)目，正向條目15 個(gè)，反向條目5個(gè)。各項(xiàng)目得分相加即為初始分，初始分乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分。參照中國常模結(jié)果，＜50 分為無焦慮，≥50 分則判定為有焦慮，其中50～＜60 分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.788。本研究中，量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.931。③《Mishel 疾病不確定感量表》：該量表主要用于評估成年住院患者的疾病不確定感。該量表共32個(gè)條目，四個(gè)維度，包括疾病信息缺乏、疾病不明確、復(fù)雜性、不可預(yù)測性。采用Likert 5 級評分法，5個(gè)選項(xiàng)“非常同意”“同意”“無法確定”“不同意”“非常不同意”分別計(jì)5、4、3、2、1 分。量表總分32～160分，可劃分為3 個(gè)層次，即低水平32～＜74.8 分，中水平74.8～＜117.5 分，高水平117.5～160 分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者疾病不確定感越強(qiáng)。本研究采用中文版疾病不確定感量表（medical uncertainty inventory scale，MUIS-A）[8]，該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.865。本研究中，量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.741。

1.2.2 資料收集 采用橫斷面調(diào)查方法，所有量表均由調(diào)查員在患者入院第1 天填寫，調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明本研究的目的、填寫方式、注意事項(xiàng)及保密原則后由患者自行填寫，對有填寫不便者由調(diào)查員逐一朗讀問卷?xiàng)l目后請患者自行選擇，調(diào)查員負(fù)責(zé)代為記錄不做任何引導(dǎo)式提問。量表由調(diào)查員現(xiàn)場回收并檢查有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷155 份，回收有效問卷150 份，有效回收率為97%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析術(shù)前MUIS-A 與焦慮的相關(guān)性；采用廣義線性回歸分析患者術(shù)前疾病不確定感的相關(guān)影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NMSC 患者的術(shù)前疾病不確定感得分

患者術(shù)前MUIS-A 總分為（89.89±7.41）分，處于中等水平；4 個(gè)維度條目均分由高到低分別是信息缺乏、不明確性、不可預(yù)測性、復(fù)雜性。

2.2 NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感與焦慮的相關(guān)性

NMSC 患者焦慮總分為（56.66±9.12）分，術(shù)前MUIS-A 與焦慮成正相關(guān)（r=0.375，P＜0.01）。

2.3 NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感的單因素分析

不同性別、年齡、文化程度、腫瘤發(fā)生部位、既往皮膚癌手術(shù)史、有無焦慮患者的術(shù)前MUIS-A評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感的單因素分析（±s>）

表1 NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感的單因素分析（±s>）

因素例數(shù)（%）MUIS-A 得分（分） t/F 值 P 值性別5.447＜0.001男女73（48.7）77（51.3）86.79±7.03 92.83±6.54年齡（歲）＜60≥60文化程度初中及以下高中/中專大專/本科及以上婚姻狀況已婚未婚/離婚/喪偶醫(yī)療付費(fèi)方式職工醫(yī)保城鄉(xiāng)醫(yī)保/自費(fèi)家庭人均月收入（元）＜3000≥3000有無合并疾病2.964 0.004 26（17.3）124（82.7）86.08±7.66 90.69±7.13 37.53＜0.001 81（54.0）53（35.3）16（10.7）93.30±6.50 87.68±5.55 80.00±5.34 0.607 0.545 132（88.0）18（12.0）89.76±7.05 90.89±9.85 1.936 0.055 123（82.0）27（12.0）89.35±7.32 92.37±7.45 1.279 0.203 74（49.3）76（50.7）90.68±7.49 89.13±7.30 0.574 0.567有無76（50.7）74（49.3）90.24±7.38 89.54±7.47皮膚癌類型基底細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌其他腫瘤發(fā)生部位頭面部頸部/軀干/四肢腫瘤直徑（cm）0～＜1 1～2＞2皮膚癌手術(shù)史2.135 0.122 76（50.7）42（28.0）32（21.3）89.75±7.78 91.57±5.71 88.03±8.16 2.699 0.008 92（61.3）58（38.7）91.16±7.27 87.88±7.23 0.330 0.720 34（22.7）61（40.7）55（36.7）89.00±7.44 90.05±7.10 90.27±7.81 4.730＜0.001有無15（10.0）135（90.0）81.87±7.21 90.78±6.89焦慮0.286＜0.001有無108（72.0）42（28.0）91.89±6.50 84.76±7.19

2.4 NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感的多因素回歸分析

以NMSC 患者術(shù)前MUIS-A 總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（性別、年齡、文化程度、腫瘤發(fā)生部位、皮膚癌手術(shù)史及焦慮）為自變量。賦值：性別（男=1，女=0）、皮膚癌手術(shù)史（有=1，無=0）、焦慮（原值輸入），文化程度（初中及以下=1，高中/中專=2，大專/本科及以上=3）。廣義線性回歸分析結(jié)果顯示，男性、既往皮膚癌手術(shù)史是患者術(shù)前疾病不確定感的保護(hù)因素（P＜0.05），文化程度低、焦慮是術(shù)前疾病不確定感的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感的多因素回歸分析

3 討論

3.1 NMSC 患者術(shù)前MUIS-A 得分處于中等水平

本研究結(jié)果顯示，NMSC 患者術(shù)前MUIS-A 處于中等水平，與許麗等[9]的研究結(jié)論相似。其中信息缺乏維度均分最高，與國外針對NMSC 患者所做的需求調(diào)查結(jié)果基本一致[10-11]。NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感主要來自兩方面：①對于皮膚癌知識的缺乏，本研究中大多數(shù)患者均表示對皮膚癌不了解，對皮膚癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療以及疾病的愈合不明確；②由于皮膚癌多發(fā)生于頭面部等暴露部位，而面部的重要器官又是人際交流和情感表達(dá)的基本媒介，所以當(dāng)患者對手術(shù)治療的最終結(jié)局不可預(yù)知時(shí)，往往會(huì)產(chǎn)生較高的疾病不確定感[12]。而這種不確定感又會(huì)引起患者焦慮情緒，影響其心理適應(yīng)能力，進(jìn)而影響康復(fù)過程和生活質(zhì)量[13]。

3.2 NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，女性患者容易產(chǎn)生較高的術(shù)前疾病不確定感，張芷毓等[14]的研究結(jié)果一致。分析原因可能與皮膚腫瘤多發(fā)生在頭面部等暴露部位，女性患者往往會(huì)更為在意手術(shù)結(jié)果對外貌造成的影響，擔(dān)心手術(shù)所造成的外貌缺陷會(huì)影響其社交與生活質(zhì)量。女性在心理特點(diǎn)上較男性更為敏感，對于手術(shù)疾病等未知的事情缺乏安全感，更容易產(chǎn)生疾病不確定感。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分理解女性患者性格敏感，情緒豐富的特點(diǎn)，采取多鼓勵(lì)、多傾聽、多安慰的方式，同時(shí)為其爭取家庭和社會(huì)的支持，通過家屬、朋友以及同事的關(guān)心和理解，促使患者以積極的心態(tài)應(yīng)對疾病，降低疾病不確定感[15]。

文化水平為小學(xué)及以下的NMSC 患者術(shù)前MUIS-A 得分明顯高于文化水平為高中及以上的患者。分析原因可能是文化程度高的患者對信息的理解能力強(qiáng)，更能夠理性、客觀地看待疾病的治療及預(yù)后。同時(shí)，這類患者更傾向于利用手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)尋求信息支持以減輕疾病不確定感。反之，文化程度低的患者獲取疾病知識的途徑有限，且自身對于疾病癥狀認(rèn)知能力存在偏差，主動(dòng)性不強(qiáng)，比較傾向于被動(dòng)地接受信息，故疾病不確定感水平較高，與徐秋香等[16]的調(diào)查結(jié)果一致。因此，針對文化水平較低的患者，更應(yīng)該采取個(gè)性化的健康宣教方式，醫(yī)生和護(hù)士在與患者進(jìn)行溝通時(shí)應(yīng)盡量使用最淺顯易懂的話語，必要時(shí)可結(jié)合圖片、視頻等宣教內(nèi)容和方式，使患者能獲得更為全面的疾病相關(guān)信息，明確治療目的，降低疾病不確定感。

既往有過皮膚癌手術(shù)史患者的疾病不確定感得分相對較低，分析原因可能是由于此類患者由于之前的手術(shù)經(jīng)歷，使其對疾病和手術(shù)的認(rèn)知不斷提高，較多的信息積累降低了疾病不確定感。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對初次診斷為皮膚癌患者的術(shù)前信息支持，減輕初次接受皮膚癌手術(shù)患者的疾病不確定感。

本研究結(jié)果顯示，NMSC 患者疾病不確定感與其焦慮水平成正相關(guān)，分析其原因可能是由于焦慮患者的心理適應(yīng)能力和應(yīng)對能力較弱，對于疾病發(fā)生及治療過程的癥狀體驗(yàn)更為敏感[17]，一旦感知到不明確的疾病癥狀，不能形成正確的認(rèn)識和評估甚至是誤解，患者的疾病不確定感就隨之而產(chǎn)生或是增高。在其他疾病中，如青光眼患者，減少疾病不確定感有助于降低患者焦慮[18]，與本研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)針對引發(fā)患者焦慮情緒的原因，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，改善負(fù)面情緒，降低患者對于疾病治療相關(guān)信息及預(yù)后的不確定感，提高治療依從性，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[19-20]。

4 結(jié)論

NMSC 患者術(shù)前疾病不確定感處于中等水平，其中疾病信息缺乏維度均分最高。性別、文化程度、皮膚癌手術(shù)史、焦慮是NMSC 患者疾病不確定感的獨(dú)立影響因素。建議實(shí)施個(gè)體化、全面的、系統(tǒng)的健康教育進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)對患者的信息支持，降低患者術(shù)前疾病不確定感和焦慮情緒。此外，本研究僅對1 家醫(yī)院的NMSC 住院手術(shù)患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，研究結(jié)果具有一定的局限性，因此建議后期研究在多家醫(yī)院開展大樣本調(diào)查。