王大光

武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北武漢 430100

腫脹是四肢骨折后的常見并發(fā)癥，腫脹是骨折部位因骨膜、骨髓或周圍軟組織內(nèi)血管破裂出血造成的血腫或水腫現(xiàn)象，若不及時(shí)采取措施，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)張力性水皰，腫脹組織還可能對(duì)其他部位產(chǎn)生壓迫作用，使神經(jīng)缺血缺氧，加重疼痛[1-2]。臨床實(shí)踐表明四肢骨折后無論采用石膏外固定治療或手術(shù)復(fù)位治療，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)四肢腫脹且長(zhǎng)時(shí)間難以消失，骨折部位腫脹會(huì)影響復(fù)位和固定效果，不利于靜脈回流，使傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，甚至使關(guān)節(jié)僵硬并出現(xiàn)粘連，影響肢體功能[3-4]。目前，臨床常采用脫水劑、抬高患肢等方式改善骨折后四肢腫脹，但腫脹消退較慢且伴有軟組織發(fā)硬現(xiàn)象[5]。中醫(yī)認(rèn)為骨折后腫脹屬“水腫”范疇，因跌撲損傷導(dǎo)致肢體筋骨損傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，阻滯局部氣血，氣血不暢，引起腫脹[6]。因此，治療骨折四肢腫脹因以活血行氣、利水化瘀為主[7]?；诖?，本次研究對(duì)本院收治的骨折四肢腫脹患者五苓散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，觀察患者臨床癥狀和骨折部愈合情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年1月于武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）就診的150 例骨折四肢腫脹患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（75 例）與觀察組（75 例）。對(duì)照組中，男45 例，女30 例；年齡18～55 歲，平均（34.10±4.08）歲；股骨骨折17 例，尺橈骨骨折25 例，脛腓骨骨折13 例，肱骨骨折20 例。觀察組中，男47 例，女28 例；年齡18～56 歲，平均（34.29±4.13）歲；股骨骨折19 例，尺橈骨骨折23 例，脛腓骨骨折15 例，肱骨骨折18 例。兩組研究對(duì)象年齡、性別、骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線檢查確診為骨折或有明顯移位；②均為閉合性骨折；③經(jīng)石膏外固定治療、手法復(fù)位治療或切開復(fù)位固定治療后四肢有明顯腫脹癥狀者；④患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折患者；②伴有血管和神經(jīng)受損者；③有嚴(yán)重的肝、腎和心臟疾病者；④處于妊娠期或哺乳期的患者。

1.2 方法

兩組患者均采用石膏外固定治療、手法復(fù)位治療或切開復(fù)位固定治療。術(shù)后，給予對(duì)照組常規(guī)治療，即靜脈滴注250 ml20%甘露醇（黑龍江省七臺(tái)河制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H23020518，生產(chǎn)批號(hào)：2015-10-23），連續(xù)治療7 d。給予觀察組五苓散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，藥方：黃芪60 g，地龍、茯苓、益母草、當(dāng)歸、澤瀉、牡丹皮各15 g，澤蘭、桂枝、豬苓各12 g，陳皮10 g，甘草6 g?？筛鶕?jù)患者病情進(jìn)行適當(dāng)加減，瘀滯者可加用桃仁19 g，紅花6 g；上肢腫脹者可加用葶藶子、桔梗各10 g；下肢腫脹者可加用牛膝15 g。加水煎煮取300～400 ml 藥汁，早晚各服用1 次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者治療前及治療3、7 d 后臨床癥狀評(píng)分。包括四肢疼痛程度、四肢腫脹程度和臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分?；颊咚闹弁闯潭炔捎靡曈X模擬評(píng)分表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為1～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高。四肢腫脹程度采用軟皮尺測(cè)量患側(cè)和健側(cè)同一部位周徑，根據(jù)兩側(cè)周徑差值評(píng)價(jià)腫脹程度，差值越大腫脹程度越高。臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分通過檢查與骨折部位鄰近的關(guān)節(jié)其各方向活動(dòng)度并與健側(cè)進(jìn)行比較，活動(dòng)度每減少5°計(jì)2分，分值為0～20 分，分?jǐn)?shù)越高活動(dòng)度越差。②比較兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平。分別于治療前和治療后7 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法按照試劑盒說明書檢測(cè)患者骨鈣素（bone-γ-carboxyglutamic acid-containing protein，BGP）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（prcollagen typel carboxy terminal peptide-based，PICP）和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2，BMP-2）水平。③比較兩組患者治療前后骨痂生長(zhǎng)情況。分別于治療前和治療1 個(gè)月拍攝X 線片觀察骨折端骨痂生長(zhǎng)情況。按照參考文獻(xiàn)[8]中有關(guān)骨痂生長(zhǎng)情況的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者骨痂密度、骨痂量、骨痂邊緣、斷端邊緣生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值均為0～4 分，分?jǐn)?shù)越高骨痂生長(zhǎng)狀況越好。④比較兩組患者臨床療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：用藥治療3d 后四肢腫脹和疼痛程度明顯減輕，健側(cè)與患側(cè)周徑比較差值在0.3 cm 以下為顯效。用藥治療3～6 d 四肢腫脹和疼痛程度減輕，健側(cè)與患側(cè)周徑比較差值在0.3～0.9 cm 為有效。用藥治療6 d 以上四肢腫脹和疼痛均無明顯緩解甚至加重，健側(cè)與患側(cè)周徑比較差值超過0.9 cm 以上為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀的比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分、四肢腫脹程度和臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的VAS評(píng)分、四肢腫脹程度和臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者VAS評(píng)分、四肢腫脹程度和臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀的比較（±s>）

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀的比較（±s>）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別VAS評(píng)分（分）治療前治療后四肢腫脹程度（mm）治療前治療后臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（分）治療前治療后觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t 值P 值5.82±0.84 5.90±0.79 0.601 0.549 2.01±0.27a 2.93±0.43a 15.692＜0.001 17.80±2.94 17.83±2.92 0.063 0.950 7.65±1.01a 10.39±1.64a 12.320＜0.001 18.73±2.68 18.84±2.71 0.250 0.803 6.53±0.57a 9.39±1.01a 21.367＜0.001

2.2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者的BGP、ALP、PICP、BMP-2 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;治療后，兩組患者的BGP、ALP、PICP、BMP-2 水平均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的BGP、ALP、PICP、BMP-2 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平的比較（±s>）

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平的比較（±s>）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；BGP：骨鈣素；ALP：血清堿性磷酸酶；PICP：I 型前膠原羧基端肽；BMP-2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2

組別BGP（ng/L）治療前治療后ALP（U/L）治療前治療后PICP（ng/L）治療前治療后BMP-2（ng/L）治療前治療后觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t 值P 值3.32±0.58 3.40±0.56 0.859 0.392 7.71±1.02a 6.34±0.98a 8.388＜0.001 117.12±16.49 117.23±16.69 0.041 0.968 180.73±21.09a 162.87±19.95a 5.328＜0.001 43.54±5.82 43.69±5.85 0.157 0.875 87.73±10.56a 79.20±10.43a 4.977＜0.001 60.13±6.38 60.25±6.30 0.116 0.908 82.29±10.54a 73.39±8.82a 5.608＜0.001

2.3 兩組患者治療前后骨痂生長(zhǎng)情況的比較

治療前，兩組患者的骨痂密度、骨痂量、骨痂邊緣、斷端邊緣生長(zhǎng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者治療后的骨痂密度、骨痂量、骨痂邊緣、斷端邊緣生長(zhǎng)評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的骨痂密度、骨痂量、骨痂邊緣、斷端邊緣生長(zhǎng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后骨痂生長(zhǎng)情況的比較（分，±s>）

表3 兩組患者治療前后骨痂生長(zhǎng)情況的比較（分，±s>）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別骨痂密度評(píng)分治療前治療后骨痂量評(píng)分治療前治療后骨痂邊緣評(píng)分治療前治療后斷端邊緣生長(zhǎng)評(píng)分治療前治療后觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t 值P 值0.26±0.10 0.28±0.11 1.165 0.246 3.10±0.54a 2.65±0.48a 5.394＜0.001 0.32±0.08 0.30±0.09 1.438 0.153 3.27±0.48a 2.79±0.46a 6.253＜0.001 0.27±0.08 0.26±0.08 0.766 0.445 3.01±0.53a 2.68±0.45a 4.111＜0.001 0.35±0.07 0.34±0.06 0.939 0.349 3.28±0.63a 2.71±0.57a 5.810＜0.001

2.4 兩組患者臨床療效的比較

觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

四肢骨折后腫脹是臨床常見并發(fā)癥，骨折時(shí)機(jī)體受損會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，骨折部位體液滲出并伴隨組織出血，疼痛還可能引起肌肉痙攣，造成靜脈和淋巴管瘀滯，阻礙回流[9-10]。此外，骨折后長(zhǎng)期固定肢體，肢體肌肉因長(zhǎng)時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)可能引起肌肉萎縮和彈力降低，舒張能力下降，進(jìn)一步阻滯靜脈和淋巴管回流，使血管壁通透性增加，加重組織水腫[11-12]。臨床治療四肢骨折水腫常通過脫水劑、患肢抬高等方式治療，甘露醇作為常用脫水劑，可通過提高血漿滲透壓來使組織液向血漿轉(zhuǎn)移，但治療后存水電解質(zhì)紊亂、抽搐，靜脈炎等現(xiàn)象，膚肌肉和皮膚彈性恢復(fù)亦效果不佳[13-14]。

中醫(yī)認(rèn)為骨折使筋脈傷損，血?dú)獠谎?jīng)而外溢，離經(jīng)之血聚而成瘀，水停聚與肌膚發(fā)為腫脹[15-16]。因此，治療四肢骨折應(yīng)行氣止痛、活血消腫、利水化瘀。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的VAS評(píng)分、四肢腫脹程度和臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示給予四肢骨折腫脹患者五苓散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療能夠減輕腫脹、疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，這與既往研究結(jié)果基本一致[17]?？赡苁且?yàn)槲遘呱⒅泄鹬蓽赝ń?jīng)脈，茯苓、豬苓、澤瀉可消腫滲濕、利水，白術(shù)可健脾祛濕，五苓散以利水化氣為主。當(dāng)歸補(bǔ)血湯中的黃芪可健脾補(bǔ)氣，使氣血生化，當(dāng)歸補(bǔ)血湯可運(yùn)化水濕、溫腎健脾、使氣血生化。五苓散在使瘀滯氣血發(fā)散時(shí)會(huì)使氣血兩虛，使骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯則可補(bǔ)氣血，緩解血虛發(fā)熱。兩種藥方聯(lián)合可在活血化瘀的同時(shí)溫補(bǔ)腎陽，促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的BGP、ALP、PICP、BMP-2 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示五苓散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯可在一定程度上改善患者骨代謝水平，促進(jìn)骨折愈合?？赡苁且?yàn)槲遘呱⒑袭?dāng)歸補(bǔ)血湯可以改善因血腫造成的局部循環(huán)障礙和血液供應(yīng)不足現(xiàn)象，進(jìn)而對(duì)骨折愈合產(chǎn)生促進(jìn)作用。有研究顯示，骨痂形成狀態(tài)與骨折愈合速度密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的骨痂密度、骨痂量、骨痂邊緣、斷端邊緣生長(zhǎng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示觀察組骨痂形成較好，五苓散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯可對(duì)患者骨折形成和骨折修復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用，有利于骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率93.33%（70/75）高于對(duì)照組81.33%（61/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示五苓散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯可效減輕患者腫脹、疼痛癥狀，促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，給予骨折四肢腫脹患者五苓散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療可有效減輕腫脹、疼痛癥狀，改善骨代謝水平并促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，有利于骨折愈合。