陳 亮 傅志穎 胡含明 巫啟恒 劉 霞 王小方

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng) 337000

壺腹周圍癌指起源于壺腹部2 cm 內(nèi)，包括Vater壺腹、胰管開口處、膽總管末端、十二指腸乳頭及其周圍黏膜癌。為了決定是否進(jìn)行手術(shù)治療，確定手術(shù)范圍，判斷患者預(yù)后，進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行定性診斷十分必要[1]。CT 能譜成像技術(shù)采用單X 線管50 cm FOV 內(nèi)雙能量成像模式，突破傳統(tǒng)CT單參數(shù)成像，定量多能譜參數(shù)進(jìn)行綜合分析，通過生成不同單能量水平圖像，提高組織對(duì)比噪聲比，提高血管顯示，為壺腹周圍癌鑒別診斷提供了新的思路[2-3]。本研究比較常規(guī)CT增強(qiáng)掃描與能譜CT血管造影壺腹部周圍癌診斷及術(shù)前分期診斷價(jià)值，旨在為疾病臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2020年12月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的60 例疑似壺腹部周圍腫瘤患者作為研究對(duì)象，男32 例，女28 例；年齡37～78 歲，平均（57.99±6.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 或CT 掃描發(fā)現(xiàn)病灶，疑為壺腹部周圍腫瘤患者；②患者進(jìn)行手術(shù)治療，且術(shù)前未進(jìn)行過放療或化療等相關(guān)治療；③影像學(xué)掃描與病理結(jié)果時(shí)間間隔不超過2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能有效配合影像學(xué)掃描檢查；②掃描圖像不清晰，影響結(jié)果的判斷；③合并其他惡性腫瘤；④臨床資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

采用寶石能譜CT（Discovery CT750 HD，GE Healthcare），首先進(jìn)行常規(guī)增強(qiáng)CT 掃描，檢查前15～30 min，給予患者清水800～1000 ml 進(jìn)行上消化道充盈，減少氣體偽影影響。增強(qiáng)前常規(guī)上腹部平掃確定病灶所在位置，然后行能譜CT 雙期增強(qiáng)掃描。肘靜脈高壓注射碘對(duì)比劑碘海醇80～100 ml，速率3 ml/s。動(dòng)脈晚期掃描采用腹腔干水平腹主動(dòng)脈內(nèi)CT 值監(jiān)測(cè)促發(fā)掃描，閾值120 HU，達(dá)到相應(yīng)閾值后延遲8 s 開始掃描（對(duì)比劑注射后35～40 s），門靜脈期掃描在動(dòng)脈期結(jié)束后的30 s。掃描參數(shù)設(shè)置：80～140 kVp，0.5 ms 快速切換，電流220～640 mA，層厚、層間距均為5 mm，螺距0.984∶1，轉(zhuǎn)速0.6～0.8 s/r。能譜CT血管造影進(jìn)一步將動(dòng)脈期及門靜脈期混合能量圖像進(jìn)行70 keV 單能量重建和薄層重建，層厚、層間距均為1.25 mm。將圖像傳輸至后處理工作站ADW4.6 進(jìn)行后處理，利用GSI Viewer 軟件對(duì)單能圖像進(jìn)行分析，分別在軸面、矢狀面、冠狀面測(cè)量病灶大小，選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI），分析病灶ROI 平均能譜曲線；在基物質(zhì)密度圖像上分別測(cè)量ROI 的水濃度和碘濃度；能譜曲線的斜率。

1.3 壺腹部周圍癌T 分期

參照美國抗癌聯(lián)合會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，T1期：腫瘤局限于Vater 壺腹或Oddi 括約肌或腫瘤侵犯超出Oddi 括約肌和/或侵犯至十二指腸黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯十二指腸固有肌層；T3期：腫瘤直接侵犯胰腺或累及胰腺十二指腸周圍組織或十二指腸漿膜，但未累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈；T4 期：腫瘤累及腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干和/或肝總動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)增強(qiáng)掃描與能譜CT血管造影對(duì)壺腹部周圍癌的診斷效能，敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 壺腹部周圍癌疾病診斷結(jié)果分析

44 例經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)有壺腹周圍癌（胰頭癌10 例，膽總管末端癌10 例，十二指腸癌24 例），16例為壺腹部周圍炎性腫塊。常規(guī)CT 增強(qiáng)掃描共檢測(cè)出惡性病灶40 例，良性病灶20 例；能譜CT血管造影共檢測(cè)出惡性病灶42 例，良性病灶18 例（表1）。

2.2 常規(guī)CT 增強(qiáng)掃描與能譜CT血管造影診斷效能的比較

能譜CT血管造影診斷良惡性病灶診斷敏感度為93.18%，特異度為93.76%，準(zhǔn)確度為93.33%，陽性預(yù)測(cè)值為97.62%，陰性預(yù)測(cè)值為83.33%，高于常規(guī)CT增強(qiáng)掃描的77.27%、62.50%、73.33%、85.00%、50.00%（表2）。

表2 常規(guī)CT 增強(qiáng)掃描與能譜CT血管造影診斷效能的比較[%（n/N）]

2.3 能譜CT血管造影壺腹部周圍癌分期與病理T 分期結(jié)果比較

41例能譜CT血管造影與病理診斷結(jié)果一致、均為壺腹部周圍癌的患者中，病理T 分期包括T1期4例，T2期21例，T3期13 例，T4期3 例；能譜CT血管造影結(jié)果顯示T1期5 例，T2期20 例，T3期12 例，T4期4 例。

2.4 能譜CT血管造影對(duì)壺腹部周圍癌T 分期效能分析

能譜CT血管造影對(duì)壺腹部周圍癌分期診斷與病理T1、T2、T3、T4分期結(jié)果的Kappa一致性分別為0.626、0.659、0.597、0.532（表4）。

表4 能譜CT血管造影對(duì)壺腹部周圍癌T 分期效能分析[%（n/N）]

表3 能譜CT血管造影腹部周圍癌分期與病理T 分期結(jié)果（例）

3 討論

壺腹部周圍癌占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的5%，發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8～9 位，病死率高居腫瘤死亡的第4 位[5-6]。由于壺腹部周圍區(qū)域復(fù)雜多變的解剖特點(diǎn)以及病變的多樣性，其影像診斷和鑒別一直是臨床研究重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。

能譜CT 憑借其特有的高純度與高通透性，再加上其專有的高清算法，使得CT 圖像質(zhì)量更為清晰[7]。CT 能譜成像技術(shù)將診斷由形態(tài)學(xué)步入功能學(xué)領(lǐng)域，根據(jù)能譜曲線和能譜特征參數(shù)差異，為壺腹部周圍癌的鑒別提供了一種新穎有效的方法[8-9]。能譜CT血管造影可以直觀顯示腫瘤形態(tài)、大小，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)其血流運(yùn)行情況，立體、直觀地顯示腫瘤解剖結(jié)構(gòu)以及血管間的毗鄰關(guān)系，對(duì)單一血管清晰重建，有效顯示該血管的形態(tài)、走行[10-14]。

本研究結(jié)果顯示，能譜CT血管造影判斷良惡性病灶節(jié)的診斷效能高于常規(guī)CT 增強(qiáng)掃描，與王奕喬等[15]研究結(jié)果一致。能譜CT血管造影以寶石作為探測(cè)器材料，分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，圖像質(zhì)量明顯提高，其能夠精確重建出40～140 keV 內(nèi)的單能量圖像，通過碘/水密度圖像的單能量圖像可以減少金屬偽影而不會(huì)降低血管對(duì)比度，對(duì)于腫瘤周圍動(dòng)脈血管的顯示具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步提高壺腹部周圍癌的診斷效能[16]。對(duì)壺腹部周圍癌進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分期有利于評(píng)估手術(shù)切除腫瘤的可能性，制定合理的手術(shù)治療方案，減少不必要的剖腹探查術(shù)及進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后[15]。本研究分析能譜CT血管造影判斷壺腹部周圍癌T 分期與病理分期結(jié)果的一致性，結(jié)果顯示能譜CT血管造影與病理T1、T2、T3、T4分期結(jié)果的Kappa一致性較高，分別為0.626、0.659、0.597、0.532，可指導(dǎo)壺腹部周圍癌術(shù)前T 分期。

綜上所述，能譜聯(lián)合CTA 對(duì)壺腹部周圍癌具有較高的診斷價(jià)值，可指導(dǎo)壺腹部周圍癌術(shù)前T 分期，在明確壺腹部周圍癌的定位診斷、提高分期診斷正確率中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。