賴建鴻 龍 燕 曾凡英

1.江西省贛州市中醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

尺橈骨骨折是上肢骨創(chuàng)傷性疾病中最常見的一種，常因外界直接、間接或扭轉(zhuǎn)性暴力性損傷引起的骨折損傷[1]。小兒由于貪玩、防護(hù)意識弱等原因，在日?；顒又幸壮霈F(xiàn)尺橈骨骨折，進(jìn)而影響患兒的正常生活狀態(tài)及骨骼發(fā)育。目前對于小兒橈尺骨骨折的治療以手術(shù)復(fù)位固定治療為主，而在手術(shù)過程中的麻醉方式選擇中，由于是小兒患者，為了減少對患兒身體各項機能的影響，盡量避免采用全身靜脈麻醉治療[2]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是適用于手臂上的短小手術(shù)的一種局部麻醉方案，是將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法，對于上肢手術(shù)患者有良好的麻醉效果，且具有良好的安全性[3-4]。但隨著臨床應(yīng)用的增多，發(fā)現(xiàn)單純以羅哌卡因為局麻藥的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，存在著持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛效果消散快速，患者在術(shù)后易出現(xiàn)劇烈的疼痛感，影響手術(shù)效果及預(yù)后康復(fù)效果。因此，在患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉過程中應(yīng)給予相應(yīng)的輔助藥物干預(yù)，以進(jìn)一步提高患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果[5]。酮咯酸氨丁三醇是一種新型的非甾體抗炎藥，具有較強的解熱鎮(zhèn)痛效果，既往在各種麻醉輔助用藥中效果良好[6]。因此，本研究中對兒童尺橈骨術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中加入酮咯酸氨丁三醇，綜合評估其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年6月贛州市中醫(yī)院收治的106 例橈尺骨折患兒為研究對象，采用隨機抽簽法分為觀察組（53 例）與對照組（53 例）。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)贛州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒經(jīng)CT、X 線片診斷確診為橈尺骨骨折；②年齡3～12 歲；③患兒均采用橈尺骨骨折復(fù)位固定術(shù)治療，具有相應(yīng)的手術(shù)治療指征；④患兒采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；⑤患者對羅哌卡因、酮咯酸氨丁三醇等無禁忌證或過敏反應(yīng)；⑥患兒家屬均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折患兒；②有手術(shù)禁忌證患兒；③基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、臨床檢測數(shù)據(jù)不完整的患兒；④合并全身炎癥性疾病影響手術(shù)指標(biāo)判斷的患兒；⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的轉(zhuǎn)入其他科室治療的患兒。

1.2 方法

兩組患兒均進(jìn)行橈尺骨折復(fù)位固定術(shù)，患者入室常規(guī)吸氧，監(jiān)測自動化無創(chuàng)性測壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、心電圖、血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SpO2），開放靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液（華仁日照藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20023800，生產(chǎn)批號：20180101A，規(guī)格：500 ml）10 ml/（kg·h）。兩組患兒均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，包括鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，患兒取仰臥位，患兒雙臂呈放松狀態(tài)，頭偏向于神經(jīng)阻滯對側(cè)，并將神經(jīng)阻滯側(cè)肩部墊高，在超聲引導(dǎo)下定位患兒的臂叢神經(jīng)，確定臂叢神經(jīng)位置后在此分叉處固定探頭，采用In-plane 技術(shù)，神經(jīng)叢刺激針在其探頭上緣中點約1 cm 進(jìn)針直達(dá)到目標(biāo)神經(jīng)附近回吸無血后注射局麻藥物，進(jìn)針時采用平面內(nèi)，由外向內(nèi)進(jìn)針，并調(diào)整探頭方向和進(jìn)針角度。

對照組注射藥物為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H20060137，生產(chǎn)批號：181011，規(guī)格：10 ml∶100 mg）10 ml，觀察組注射藥物為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H20060137，生產(chǎn)批號：21096645，規(guī)格：10 ml∶100 mg）10 ml+酮咯酸氨丁三醇注射液（山東新時代藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20052634，生產(chǎn)批號：652278AP，規(guī)格：1 ml∶30 mg）1 ml。注射期間密切觀察患兒的表現(xiàn)，如出現(xiàn)劇烈疼痛感、過電樣感時應(yīng)停止注射，稍微退針后反復(fù)抽吸血液后再注入藥物。麻醉起效后，兩組患兒均進(jìn)行橈尺骨折復(fù)位固定術(shù)治療，兩組患兒的麻醉操作均由同一麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①血流動力學(xué)指標(biāo)。于治療前后記錄比較兩組患兒的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2，檢測儀器為UMEC7 型多功能心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞醫(yī)療）。②術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后2、6、8、24 h 時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scoring method，VAS）對兩組患兒的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，評分量表由患兒的監(jiān)護(hù)人填寫，該量表得分范圍0～10 分，0 分為無痛、10 分為難以忍受的疼痛，分值越高表明患兒的疼痛程度越劇烈[7]。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于手術(shù)前24 h、手術(shù)后24 h 采集兩組患兒的空腹靜脈血，以Micro10R 型高速離心機（美國Thermo Fisher 公司）進(jìn)行離心分離，5000 r/min，離心半徑5 cm，離心10 min 后分離得到血清上清液樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平值，檢測儀器為SuPerMax 3000AL型多功能酶標(biāo)儀（上海閃譜生物科技有限公司），采用放射免疫發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）含量，檢測儀器為FIA-T01 型放射免疫熒光分析儀（廣州天寶松原生物科技開發(fā)有限公司），采用高效液相色譜法檢測血清中去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量，檢測儀器為1260 型高效液相色譜儀（美國安捷倫公司），相關(guān)檢測試劑盒、實驗材料均購置于上海阿拉丁試劑有限公司。④生活質(zhì)量評分。于患兒術(shù)前開始前1 d 及出院當(dāng)天對患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行評估比較，評分量表由患兒的監(jiān)護(hù)人填寫，以世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評價簡表進(jìn)行評估，該量表包括生理健康、心理健康、日常活動、社交功能，每項得分均為100 分，分值高低與生活質(zhì)量成正比[8]。⑤治療安全性。統(tǒng)計比較兩組患兒治療期間不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、腹瀉、呼吸抑制等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間及組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗，組內(nèi)多時間點整體比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

觀察組患兒手術(shù)前后的血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對照組術(shù)后的MAP、HR、SpO2低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后的MAP、HR、SpO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s>）

表2 兩組患兒手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s>）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)MAP（mmHg）術(shù)前術(shù)后HR（次/min）術(shù)前術(shù)后SpO2（%）術(shù)前術(shù)后觀察組對照組t 值P 值53 53 101.23±9.78 100.42±9.56 0.431 0.667 98.78±9.23 89.12±10.26a 5.096＜0.001 83.81±8.36 82.39±8.43 0.871 0.386 81.96±10.22 72.38±9.26a 5.057＜0.001 97.43±2.01 96.69±2.74 1.586 0.116 96.89±2.97 93.46±3.04a 5.875＜0.001

2.2 兩組患兒術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛效果的比較

兩組患兒組內(nèi)術(shù)后不同時間點的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后2、6、12、24 h 的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6、12、24 h 的VAS評分均低于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛效果的比較（分，±s>）

表3 兩組患兒術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛效果的比較（分，±s>）

注 與本組術(shù)后2 h 比較，aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 hF 值P 值觀察組對照組t 值P 值53 53 6.73±1.45 7.45±1.39 2.610 0.010 4.38±1.01a 5.29±1.08a 4.480＜0.001 2.41±0.68a 3.18±0.72a 5.660＜0.001 0.86±0.21a 1.21±0.34a 6.376＜0.001 23.287 16.371＜0.001＜0.001

2.3 兩組患兒手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

術(shù)前兩組患兒的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒術(shù)后24 h 的CRP、Cor、NE水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒術(shù)后24 h 的CRP、Cor、NE 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較（±s>）

表4 兩組患兒手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較（±s>）

注 與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；CRP：C 反應(yīng)蛋白；Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素

組別例數(shù)CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后24 h Cor（μg/L）術(shù)前術(shù)后24 h NE（ng/L）術(shù)前術(shù)后24 h觀察組對照組t 值P 值53 53 18.78±3.11 19.67±3.97 1.285 0.202 35.23±5.24a 41.02±5.89a 5.347＜0.001 45.78±6.19 46.25±6.20 0.391 0.697 72.48±8.22a 78.02±8.90a 3.329 0.001 31.27±3.98 31.98±4.03 0.913 0.364 61.34±6.54a 67.07±7.01a 4.351＜0.001

2.4 兩組患兒術(shù)前及出院時生活質(zhì)量評分的比較

術(shù)前兩組患兒的生活質(zhì)量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患兒的生活質(zhì)量各項評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患兒術(shù)前及出院時生活質(zhì)量評分的比較（分，±s>）

表5 兩組患兒術(shù)前及出院時生活質(zhì)量評分的比較（分，±s>）

注 與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)生理健康術(shù)前出院時心理健康術(shù)前出院時日?；顒有g(shù)前出院時社交功能術(shù)前出院時觀察組對照組t 值P 值53 53 58.78±6.11 60.02±6.28 1.030 0.305 85.23±8.21a 78.67±7.92a 4.187＜0.001 61.32±6.38 60.41±6.45 0.730 0.467 82.12±8.19a 76.42±8.07a 3.609＜0.001 59.27±6.23 60.48±6.28 0.996 0.322 81.74±8.20a 75.51±8.11a 3.933＜0.001 60.33±5.87 59.48±5.90 0.746 0.459 83.54±8.31a 78.02±8.14a 3.455 0.001

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

對于有骨折處移位的橈尺骨折患兒，進(jìn)行復(fù)位固定術(shù)治療是最有效的方案[9]。而在尺橈骨手術(shù)麻醉方式的選擇中，全身靜脈麻醉由于副作用大及對患兒生長發(fā)育的潛在風(fēng)險，常不作為首選的麻醉方式。而臂叢神經(jīng)阻滯麻醉則是一種有效的局部麻醉方案，在超聲引導(dǎo)下定位于患兒的臂叢神經(jīng)處，以穿刺的方法在神經(jīng)叢處注入局麻藥物，阻斷患兒的臂叢神經(jīng)的痛覺信號傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮有效的麻醉效果[10-11]。羅哌卡因具有較強的麻醉和鎮(zhèn)痛作用，且毒副作用較低，是臨床常用的神經(jīng)阻滯麻醉藥物，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用在超聲引導(dǎo)下實現(xiàn)可視化麻醉操作，操作簡便且安全性可行[12-13]。在臨床應(yīng)用過程中，單純的羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉也存在一定的不足之處，突出表現(xiàn)在持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛效果消散快速，患兒在術(shù)后易出現(xiàn)劇烈的疼痛感，影響患兒術(shù)后的康復(fù)效果[14]。

酮咯酸氨丁三醇是一種新型的非甾體抗炎藥，具有較強的解熱鎮(zhèn)痛效果，既往在各種麻醉輔助用藥中效果良好[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、6、12、24 h 的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇能夠進(jìn)一步提高患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。這是因為酮咯酸氨丁三醇作為非甾體抗炎藥，通過阻斷機體的環(huán)氧化酶，進(jìn)而使得機體疼痛介質(zhì)前列腺素的合成大大減少，進(jìn)而降低了機體對傷害性刺激的敏感性[16]。另外，酮咯酸氨丁三醇還可阻斷機體的環(huán)氧化酶-2 的合成，減少血栓素的表達(dá)，抑制血管舒張過程，使得患兒的血管收縮狀態(tài)占據(jù)優(yōu)勢，隨之局麻藥的吸收減慢，延長了局麻藥的作用時間，使得患兒在術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時間持續(xù)更長[17]。因此，酮咯酸氨丁三醇的輔助應(yīng)用能夠發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。在血流動力學(xué)指標(biāo)比較中，觀察組治療后MAP、HR、SpO2均高于對照組（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇的應(yīng)用能夠穩(wěn)定患兒的血流狀態(tài)，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，這是因為酮咯酸氨丁三醇能夠提高患兒術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)中的痛覺刺激引起患兒血壓、心率的波動，使患兒更為平靜的接受手術(shù)治療[18]。在術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較中，觀察組患兒術(shù)后24 h 的應(yīng)激指標(biāo)CRP、Cor、NE 水平均低于對照組（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇能夠進(jìn)一步降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，得益于酮咯酸氨丁三醇良好的抗炎作用，可干擾炎癥和痛覺因子的合成釋放，降低機體的炎性水平，進(jìn)而有效抑制應(yīng)激反應(yīng)水平[19-20]。在術(shù)后生活質(zhì)量比較中，術(shù)后兩組患兒的生活質(zhì)量各項評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。酮咯酸氨丁三醇的應(yīng)用能夠提高患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減輕患兒術(shù)后的疼痛感，有助于患兒的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而使得患兒術(shù)后出院時間的生活質(zhì)量有明顯的提高。在不良反應(yīng)發(fā)生率比較中，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），酮咯酸氨丁三醇可以對抗羅哌卡因單用時引起的惡心嘔吐、頭暈、腹瀉、呼吸抑制等不良反應(yīng)，進(jìn)而治療安全性更好。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇輔助羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在兒童橈尺骨手術(shù)中的應(yīng)用效果良好，能夠維持患兒血壓、心率、血氧飽和度的穩(wěn)定狀態(tài)，降低患兒的術(shù)后疼痛感，改善應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，提高患兒生活質(zhì)量，治療安全性良好，可臨床推薦。