周莉莉 周 硯 王運(yùn)林

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東佛山 528000

糖尿病足潰瘍（diabetic ulcer foot，DUF）是糖尿病患者常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是因糖尿病造成神經(jīng)或血管病變，致使患足神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不足或缺血所致，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行、足部畸形、感染、發(fā)涼等，病情嚴(yán)重時(shí)可合并骨組織病變、軟組織膿腫，腳跟、腳趾或前腳背局限性壞疽，甚至全腳壞疽[1-3]。DUF所致的截肢事件占非外傷性截肢事件總數(shù)的50%以上，需盡早治療[4]。DUF 患者的潰瘍面多伴隨出現(xiàn)類型不一的菌株，可造成病情進(jìn)一步惡化，及時(shí)鑒定病原菌分布情況及其耐藥性，指導(dǎo)治療，是改善病情的重要手段。本研究通過分析DUF 患者病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月佛山市第二人民醫(yī)院收治的134 例DUF 患者為研究對(duì)象，年齡35～90 歲，平均（71.18±10.25）歲；女64 例，男70 例；糖尿病足病程25 d～3年，平均（2.05±0.21）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病足診治指南》[5]中DUF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②精神與認(rèn)知功能正者；③患者或家屬簽署知情同意書者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管意外急性期者；②合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；③嚴(yán)重肺部感染者；④心肺功能不全控制不良者；⑤入組前1 周內(nèi)接受系統(tǒng)抗菌藥物治療者；⑥急性嚴(yán)重代謝紊亂者；⑦合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑧合并惡性腫瘤者；⑨其他因素所致的局部潰瘍或疾病者。本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

使用抗菌藥物前先用碘伏消毒周圍皮膚，對(duì)潰瘍?cè)钣脽o菌生理鹽水沖洗，再用滅菌的棉拭子在潰瘍基底部取傷口膿性分泌物或取感染創(chuàng)面內(nèi)組織，放置在無菌試管內(nèi)，取材1 h 內(nèi)送檢。使用VITEK2Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）實(shí)施細(xì)菌鑒定，嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]分離、培養(yǎng)與鑒定。以瓊脂稀釋法測(cè)定細(xì)菌的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（The Clinical &Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定藥試驗(yàn)結(jié)果[7]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922 與ATCC 35218）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析DUF 患者的病原菌分布情況及病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Office Excel 2017 進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)分類、統(tǒng)計(jì)與分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

134 份標(biāo)本中共檢出病原菌142 株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌67 株（47.18%），以金黃色葡萄球菌、糞腸球菌為主；革蘭氏陰性菌59 株（41.55%），以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主；真菌16 株（11.27%），以白色念珠菌為主（表1）。

2.2 主要病原菌耐藥性

2.2.1 主要革蘭氏陽(yáng)性菌敏感率 金黃色葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的敏感率為100.00%，對(duì)以厄他培南為代表的碳青霉烯類、氨基糖苷類藥物敏感性可達(dá)70%；糞腸球菌對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素和以厄他培南為代表的碳青霉烯類、氨基糖苷類藥物的敏感率可達(dá)到60%（表2）。

2.2.2 主要革蘭氏陰性菌敏感率 大腸埃希菌對(duì)厄他培南的敏感率為100.00%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星的敏感率＞60%。肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南的敏感率＞85%，對(duì)氨曲南、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、頭孢唑肟的敏感率＞75%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦敏感性＞65%；銅綠假單胞菌僅對(duì)哌拉西林-他唑巴坦的敏感率＞60%（表3）。

表3 主要革蘭氏陰性菌敏感率分析[n（%）]

3 討論

DUF 是因下肢神經(jīng)病變、血管病變以及兩者共同作用的結(jié)果，發(fā)病率在糖尿病患者中約占25%，病情復(fù)雜，治療困難。隨著病情發(fā)展，其可導(dǎo)致患者截肢，甚至死亡，危害性極大[8-9]。因DUF 自身基礎(chǔ)疾病的影響，感染情況相對(duì)復(fù)雜，難以控制，臨床通常使用多種廣譜抗菌藥物控制感染。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物易引起細(xì)菌耐藥基因突變，產(chǎn)生多種耐藥菌株，增加治療難度[10-11]。因此，臨床需密切檢測(cè)DUF 患者病原菌變化情況，合理使用抗菌藥物，以提高治療效果，盡可能地減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。本研究中，共檢出病原菌142 株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌67 株，革蘭氏陰性菌59 株，真菌16株，提示革蘭氏陽(yáng)性菌與革蘭氏陰性菌是DUF 的主要病原菌。隨著DUF 病情逐漸加重，主要病原菌可能會(huì)由革蘭氏陽(yáng)性菌轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m氏陰性菌，這可能與DUF患者免疫力低下，加上病情逐漸加重，增加毒力相對(duì)較低的革蘭氏陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲗?dǎo)菌群有關(guān)[12]。

近年來，隨著抗菌藥物的誤用、濫用，細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重，特別是對(duì)多種耐藥菌株的產(chǎn)生，會(huì)提高條件致病菌侵襲風(fēng)險(xiǎn)，直接影響治療效果[13]。本研究中，金黃色葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的敏感率為100%，對(duì)以厄他培南為代表的碳青霉烯類、氨基糖苷類藥物敏感性可達(dá)70%；糞腸球菌對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的敏感率和以厄他培南為代表的碳青霉烯類、氨基糖苷類藥物的敏感率可達(dá)到60%；大腸埃希菌對(duì)厄他培南的敏感率為100%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星敏感率＞60%。肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南的敏感率＞85%，對(duì)氨曲南、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、頭孢唑肟的敏感率為＞75%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦敏感率＞65%；銅綠假單胞菌僅對(duì)哌拉西林-他唑巴坦敏感率＞60%，可見DUF各病原菌對(duì)抗菌藥物存在較高的耐藥性，可優(yōu)先使用替考拉寧治療革蘭氏陽(yáng)性菌。萬(wàn)古霉素能夠通過影響細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的關(guān)鍵組分影響細(xì)胞壁的合成，拮抗細(xì)胞壁中多肽和磷脂的合成，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，最終發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用，但其在體外會(huì)經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)將耐藥基因傳遞給葡萄球菌；而替考拉寧是一種作用與萬(wàn)古霉素相似的新的糖肽類抗生素，對(duì)耳、腎毒性低于萬(wàn)古霉素，且對(duì)耐萬(wàn)古霉素的VanC、VanB、VanE 腸球菌仍較為敏感，可作為萬(wàn)古霉素的替代藥[14-16]。優(yōu)先使用美羅培南治療革蘭氏陰性菌，其為廣譜碳青霉類抗生素，易穿過大部分革蘭氏陰性菌、陽(yáng)性菌的細(xì)胞壁，經(jīng)拮抗細(xì)菌細(xì)胞壁的合成發(fā)揮抗菌作用，同時(shí)對(duì)大部分β-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定性較強(qiáng)[17]。臨床推薦以聯(lián)合用藥作為經(jīng)驗(yàn)性治療抗藥藥物對(duì)銅綠假單胞菌感染進(jìn)行治療，可選擇一種含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或抗假單胞菌的頭孢菌素或碳青霉素烯類聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類藥物治療。

綜上所述，革蘭氏陽(yáng)性菌與革蘭氏陰性菌是DUF的主要病原菌，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，使用抗菌藥物治療前需實(shí)施病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥敏試驗(yàn)，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性較高的抗菌藥物治療，以提高抗菌藥物使用效果。