張 微 張明海 胡 君

1.贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)二科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，江西贛州 341000

橋本甲狀腺炎是臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，多發(fā)于中青年人群，早期臨床癥狀不明顯，晚期則出現(xiàn)甲狀腺功能衰退的表現(xiàn)[1]。橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)是臨床常見類型，且可增加患者癌變風(fēng)險[2]。臨床中常使用左甲狀腺激素改善患者的癥狀及預(yù)防橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退的趨勢，但對于并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)及腫大的甲狀腺患者療效欠佳[3]。中醫(yī)認為橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)按其癥狀屬于“癭病”的范疇，因情志內(nèi)傷，外加水土失宜而發(fā)[4]。小金丸含有的楓香脂、地龍等多味中藥具有散結(jié)消腫、化瘀止痛的功效，此外夏枯草可散結(jié)消腫、清熱解毒，兩者聯(lián)合能夠改善患者體內(nèi)微循環(huán)，抑制腫塊、瘤體生長。本研究旨在探討小金丸聯(lián)合夏枯草膠囊治療橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)的效果及對炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年6月贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的60 例橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）與研究組（30 例）。對照組中，男6 例，女24 例；年齡23～63 歲，平均（43.41±8.28）歲；病程3～36 個月，平均（9.83±4.16）個月。研究組中，男5 例，女25 例；年齡24～64 歲，平均（44.63±8.16）歲；病程4～37 個月，平均（10.57±4.78）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準：中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中癭病的診斷標(biāo)準，西醫(yī)參照《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎》[6]及《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準。納入標(biāo)準：①符合上述診斷標(biāo)準者；②經(jīng)甲狀腺超聲檢查確診者；③彌漫性甲狀腺腫大者等。排除標(biāo)準：①伴有明顯壓迫癥狀者；②伴有嚴重內(nèi)科疾病者；③對本研究所用藥物過敏者等。所有入選患者及家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組患者給予左甲狀腺素鈉片（德國默克公司，批準文號：H20100524，規(guī)格：50μg/片，生產(chǎn)批號：G0065L）口服，25～50 μg/次，1 次/d。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予小金丸[華潤三九（黃石）藥業(yè)有限公司，國藥準字Z42021086，規(guī)格：0.6 g/粒，生產(chǎn)批號：201201]及夏枯草膠囊[聚協(xié)昌（北京）藥業(yè)有限公司，國藥準字Z19991033，0.35 g/粒，生產(chǎn)批號：210104]口服，小金丸1.2～3.0 g/次，2 次/d；夏枯草膠囊0.7 g/次，2 次/d。12 周為1 個療程，兩組患者均連續(xù)治療2 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

比較兩組患者的甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)大小、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroid peroxidase antibody，TG-Ab）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、γ 干擾素（γinterferon，IFN-γ）、白介素-2（interleukin-2，IL-2）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）水平與不良反應(yīng)發(fā)生情況。①分別于治療前及治療12、24 周采用常規(guī)甲狀腺彩超測量兩組患者的甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小。②抽取兩組患者治療前及治療12、24 周5 ml空腹靜脈血，用離心機以2500 r/min 的速度離心10 min，離心半徑13.5 mm，采用放射免疫法檢測血清TPOAb、TG-Ab、TSH 水平。③采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IFN-γ、IL-2、IL-10 水平。④觀察兩組患者治療期間皮疹、嘔吐、臟器損害等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s>）表示，兩組間及組內(nèi)兩兩比較采用t檢驗，組內(nèi)多時間點整體比較采用方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)大小的比較

兩組治療前的甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療12、24 周后的甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)直徑均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后的甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)大小組內(nèi)整體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前護甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)大小比較（±s>）

表1 兩組患者治療前護甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)大小比較（±s>）

組別甲狀腺體積（cm3）甲狀腺結(jié)節(jié)直徑（cm）對照組（n=30）治療前治療12 周治療24 周F 值P 值研究組（n=30）治療前治療12 周治療24 周F 值P 值76.48±11.65 72.59±10.57 67.23±8.58 6.047 0.004 2.83±0.65 1.97±0.53 1.09±0.41 78.169＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療12 周比較值P 兩組治療12 周比較值t 兩組治療24 周比較值P 兩組治療24 周比較值77.92±12.63 66.71±9.64 56.38±8.21 325.656＜0.001 0.459 0.647 2.251 0.028 5.004＜0.001 2.89±0.73 1.38±0.35 0.88±0.23 139.140＜0.001 0.336 0.738 5.088＜0.001 2.447＜0.001

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能的比較

兩組治療前的血清TPO-Ab、TG-Ab、TSH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療12、24 周后的血清TPO-Ab、TG-Ab、TSH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后的血清TPO-Ab、TG-Ab、TSH 水平組內(nèi)整體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能的比較（±s>）

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能的比較（±s>）

注 TPO-Ab：抗甲狀腺過氧化物酶抗體；TG-Ab：抗甲狀腺球蛋白抗體；TSH：促甲狀腺激素

組別TPO-Ab（U/ml）TG-Ab（U/ml）TSH（μU/L）對照組（n=30）治療前治療12 周治療24 周F 值P 值研究組（n=30）治療前治療12 周治療24 周F 值P 值846.48±113.67 672.59±101.57 467.23±80.58 109.101＜0.001 469.33±98.15 402.89±90.53 365.09±86.41 9.908＜0.001 5.13±1.28 4.49±0.55 2.29±0.45 93.183＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療12 周比較值P 兩組治療12 周比較值t 兩組治療24 周比較值P 兩組治療24 周比較值847.68±112.67 548.71±102.64 286.38±78.21 241.900＜0.001 0.041 0.967 4.699＜0.001 8.821＜0.001 470.89±99.23 354.38±89.35 283.92±84.23 32.195＜0.001 0.061 0.951 2.002 0.041 3.684＜0.001 5.37±1.17 3.15±0.63 1.79±0.23 161.608＜0.001 0.758 0.452 8.776＜0.001 5.419＜0.001

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較

兩組治療前的血清IFN-γ、IL-2、IL-10 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療12、24 周后的血清IFN-γ、IL-2 水平低于對照組，血清IL-10 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前后的血清IFN-γ、IL-2、IL-10 水平組內(nèi)整體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較（±s>）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較（±s>）

注 IFN-γ：γ 干擾素；IL-2：白介素-2；IL-10：白介素-10

組別IFN-γ（pg/ml）IL-2（ng/L）IL-10（ng/ml）對照組（n=30）治療前治療12 周治療24 周F 值P 值研究組（n=30）治療前治療12 周治療24 周F 值P 值3.65±0.51 2.84±0.53 2.04±0.83 47.421＜0.001 2.65±0.28 2.04±0.22 1.74±0.34 79.839＜0.001 5.21±1.18 6.49±1.55 7.79±1.51 24.654＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療12 周比較值P 兩組治療12 周比較值t 兩組治療24 周比較值P 兩組治療24 周比較值3.82±0.64 2.31±0.45 1.43±0.27 191.969＜0.001 1.138 0.260 4.175＜0.001 3.828＜0.001 2.73±0.35 1.88±0.25 1.08±0.15 295.301＜0.001 0.978 0.332 2.632 0.011 9.728＜0.001 5.37±1.27 7.85±2.63 8.57±1.47 23.725＜0.001 0.506 0.615 2.440 0.018 2.027 0.045

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療期間，對照組患者發(fā)生皮疹2 例，嘔吐3 例，臟器損害2 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為23.33%；研究組患者發(fā)生嘔吐1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%。研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.022）。

3 討論

橋本甲狀腺炎的發(fā)病原因與遺傳缺陷、過度勞累、精神因素及其他應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[8]；甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺腺體內(nèi)局限性增生的腫塊，分為甲狀腺孤立結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)；橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)可增加患者罹患甲狀腺癌的風(fēng)險[9]。目前，對于惡性結(jié)節(jié)患者一般采取手術(shù)治療，而對良性結(jié)節(jié)患者常用左甲狀腺素鈉片治療。但是隨著用藥時間的延長，患者可出現(xiàn)心悸、腹瀉等不良反應(yīng)，影響患者的治療積極性[10]。

中醫(yī)認為，橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)因氣血凝滯而致，治療應(yīng)遵循理氣、散瘀、活血的原則。小金丸中的麝香具有消痛散結(jié)的功效，五靈脂、沒藥、乳香可活血散瘀，楓香脂及木鱉可消腫祛毒，當(dāng)歸活血祛瘀，地龍疏肝理氣，香墨理氣止痛，草烏祛濕散寒，諸藥共奏散結(jié)消腫、化瘀止痛的功效。此外，夏枯草膠囊中的夏枯草具有散結(jié)消腫、清熱解毒的功效。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療12、24 周后的甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)直徑均小于對照組，研究組患者治療12、24 周后的血清TPO-Ab、TG-Ab、TSH 水平均低于對照組，且研究組患者治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示小金丸聯(lián)合夏枯草膠囊能夠縮小橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)患者的甲狀腺體積及結(jié)節(jié)大小，改善甲狀腺抗體水平，提高甲狀腺功能，且不良反應(yīng)較少。相關(guān)研究認為，橋本甲狀腺炎的發(fā)病機制尚與甲狀腺內(nèi)輔助性T 淋巴細胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)，輔助性T 細胞1（Th1）/輔助性T 細胞2（Th2）失衡致使炎癥因子以及Th1 細胞浸潤并破壞甲狀腺腺體，T 淋巴細胞浸潤及甲狀腺纖維化，致使機體免疫系統(tǒng)破壞，導(dǎo)致疾病發(fā)生[11-12]。Th1 細胞可產(chǎn)生IFN-γ、IL-2等細胞因子，促使甲狀腺濾泡上皮細胞凋亡，破壞甲狀腺組織，并參與炎癥反應(yīng)，其水平越高表明病情越嚴重；IL-10 由Th2 細胞分泌而來，具有抗自身免疫炎癥的作用，其水平越高表明病情有所緩解[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖能夠抑制在免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用的核因子κB 蛋白的表達，從而抑制機體炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展[14-15]；夏枯草膠囊中的夏枯草苷能夠抑制炎癥因子及趨化因子的分泌，從而促進病情恢復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療12、24 周后的血清IFN-γ、IL-2 水平低于對照組，血清IL-10 水平高于對照組，提示小金丸聯(lián)合夏枯草膠囊能夠抑制橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)患者炎癥反應(yīng)，從而促進病情恢復(fù)，與任意等[18]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，小金丸聯(lián)合夏枯草膠囊能夠縮小橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)患者的甲狀腺體積及結(jié)節(jié)大小，改善甲狀腺抗體水平，提高甲狀腺功能，抑制炎癥反應(yīng)，同時不良反應(yīng)較少，值得進一步研究和臨床推廣。