李 峰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 511447

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其位置和人體的腎臟有著密切的關(guān)系，因此，腎上腺也屬于人體的泌尿系統(tǒng)范疇之中[2]。腎上腺生長(zhǎng)在人體腹膜后，左右各一，其下方個(gè)腎臟的內(nèi)上側(cè)緊密相連，可以起到調(diào)節(jié)人體的蛋白質(zhì)代謝、維持人體的水鹽平衡、影響人體的性激素分泌、維持人體的新陳代謝等作用。腎上腺偶發(fā)瘤是一種通過(guò)體檢或者其他方式偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤，手術(shù)是的首選方式，但常規(guī)手術(shù)存在著創(chuàng)口大、失血量多等弊端，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)取得突破性進(jìn)展，腹腔鏡因其不開(kāi)腹，對(duì)患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)受到患者青睞。本研究探討腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療腎上腺偶發(fā)瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的60 例腎上腺偶發(fā)瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究1 組與研究2 組，每組各30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整，中途未退出者；②所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT 或MRI 檢查，術(shù)后病理確診；③自愿作為受試者對(duì)象，承諾完成全部研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病或其他臟器疾病等手術(shù)禁忌證者；②近期急性、慢性感染者；③精神、意識(shí)及認(rèn)知障礙者；④合并其他腫瘤者；⑤因向心性肥胖、陣發(fā)性、惡性高血壓或低血鉀就診檢查的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s>）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s>）

組別男/女（例）年齡（歲）腫瘤直徑（cm）體重指數(shù)（kg/m2）無(wú)功能腺瘤/髓質(zhì)脂肪瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺囊腫（例）研究1 組研究2 組χ2/t 值P 值17/13 12/18 1.669 0.197 58.28±5.51 58.36±5.43 0.057 0.955 4.24±0.48 4.22±0.45 0.166 0.868 23.75±1.69 23.84±1.76 0.202 0.841 15/9/4/2 14/11/4/1 0.568 0.904

1.2 方法

研究1 組患者給予經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行全麻，患者健康的一側(cè)臥位。先使用三點(diǎn)置Trocar 的方法在患者的腋后線12 肋下緣大約0.5 cm 處切開(kāi)皮膚大約2 cm，對(duì)患者的肌肉層使用長(zhǎng)彎鉗和食指的鈍性把腰背筋膜放到后腹膜的間隙之內(nèi)，游離后腹腔，使用手指作為引導(dǎo)在腋中線骼嵴上2 cm，在腋前線肋下緣穿入10 mm、5 mm 的Trocar。腋后線通道處放置10 mm 的Trocar，縫合皮膚。在這三點(diǎn)之內(nèi)相應(yīng)的腔內(nèi)都放置操作用的器械以及監(jiān)視鏡。之后在里面充入15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓強(qiáng)的二氧化碳?xì)怏w。先打開(kāi)患者腎周筋膜，順著腎周脂肪和腎表面的鈍性到達(dá)腎上極的內(nèi)側(cè)游離脂肪，找到腎上腺以及腫瘤。再通過(guò)腫瘤表面進(jìn)行鈍性游離腫瘤，取出后放到標(biāo)準(zhǔn)袋內(nèi)。取出腹腔鏡器械和套管針，在腹膜后留下一根厚硅膠管引流。

研究2 組患者給予經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，在患者成功麻醉之后，取健側(cè)臥位45 度，上腹部墊高，手術(shù)區(qū)消毒，并用無(wú)菌巾覆蓋，在臍上正中切口處逐層切開(kāi)皮膚、皮下、白線和腹膜，插入10 mm 套管針，切口閉合，固定，氣腹形成。將窺鏡置入，在左髂前上嵴上方插入10 mm 套管針，腋前肋緣下方插入5 mm 套管針，沿套管針插入分離鉗和剪刀，在結(jié)腸前切開(kāi)外側(cè)后腹膜，將結(jié)腸推開(kāi)，打開(kāi)Gerota 筋膜，游離于腎上腺周圍，將腎上腺中央靜脈夾緊并切斷，徹底切除腫塊和腎上腺組織，取出。術(shù)區(qū)止血完畢，留一根厚硅膠管引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。①手術(shù)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。②兩組患者隨訪半年，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、術(shù)后感染、胸膜損傷）發(fā)生情況。③分別在術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)分[4]評(píng)估患者的日常生活質(zhì)量，包括疲乏、食欲、睡眠、疼痛、精神、日常生活，每項(xiàng)評(píng)分滿分60 分，＜20 分為極差，20～50 分為一般，＞50 分為良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究1 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究1 組患者的術(shù)中出血量少于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s>）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s>）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）研究1 組研究2 組t 值P 值30 30 58.27±5.63 116.55±13.57 21.728 0.001 31.14±6.36 92.77±8.28 27.676 0.001 33.14±3.27 37.59±3.05 5.451 0.001 37.08±3.37 41.56±4.65 4.273 0.001 5.67±0.54 11.29±1.61 18.127 0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究1 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前的QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的QOL 各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，且研究1 組患者術(shù)后的QOL 各項(xiàng)評(píng)分均高于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分的比較（分，±s>）

表4 兩組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分的比較（分，±s>）

組別例數(shù)疲乏術(shù)前術(shù)后t 值P 值食欲術(shù)前術(shù)后t 值P 值睡眠術(shù)前術(shù)后t 值P 值研究1 組30研究2 組30 t 值P 值32.58±4.10 32.75±4.23 0.158 0.875 50.36±1.02 45.78±2.69 8.720 0.001 23.050 14.237 0.001 0.001 35.21±3.82 35.41±3.96 0.199 0.843 48.50±1.26 43.09±2.18 11.768 0.001 18.097 9.306 0.001 0.001 33.67±3.62 33.80±3.51 0.141 0.888 51.47±0.86 46.77±1.25 16.967 0.001 26.203 19.066 0.001 0.001組別例數(shù)疼痛術(shù)前術(shù)后t 值P 值精神術(shù)前術(shù)后t 值P 值日常生活術(shù)前術(shù)后t 值P 值研究1 組 30研究2 組 30 t 值P 值30.46±3.59 30.51±3.62 0.054 0.957 47.69±1.21 42.36±1.50 15.148 0.001 24.911 16.564 0.001 0.001 34.29±3.51 34.22±3.71 0.075 0.940 50.10±0.96 46.21±1.25 13.518 0.001 23.797 16.775 0.001 0.001 35.58±2.34 35.70±2.15 0.207 0.837 52.03±0.67 48.59±1.33 12.652 0.001 37.017 27.926 0.001 0.001

3 討論

臨床泌尿外科疾病中，腎上腺腫瘤屬于常見(jiàn)疾病，既往臨床在治療該疾病患者時(shí)，主要采取傳統(tǒng)的開(kāi)放性腎上腺腫瘤切除術(shù)，該術(shù)大多采用腹膜后入路，主要通過(guò)切除病灶、清掃淋巴結(jié)以達(dá)到治療的目的，但該術(shù)式對(duì)患者存在較大創(chuàng)傷、瘢痕明顯，且術(shù)后機(jī)體康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[5-6]。

腹腔鏡腔鏡的應(yīng)用，能夠顯著減輕對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血，同時(shí)提升手術(shù)操作的精確度，在避免對(duì)病灶周圍神經(jīng)、血管的損傷等方面均有著顯著優(yōu)勢(shì)，還能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[7-8]。該種手術(shù)方式分為兩種手術(shù)入路方式，即經(jīng)腹腔途徑及經(jīng)腹膜后途徑，前者建立氣腹簡(jiǎn)單，且腹腔空間大，能清晰顯示內(nèi)臟標(biāo)識(shí)，立體感強(qiáng)，術(shù)野清晰，出現(xiàn)并發(fā)癥易于處理，但該種手術(shù)切口多，術(shù)中操作復(fù)雜，對(duì)腹腔臟器造成一定影響。后者對(duì)腹腔臟器影響小，有利于術(shù)后腸蠕動(dòng)，但其建立腔隙困難，操作空間有限[9-10]。手術(shù)途徑的選擇需要根據(jù)患者病灶位置、大小及與其相鄰器官的情況，針對(duì)病灶體積小的患者，選擇兩種入路都可達(dá)到滿意效果，但針對(duì)病灶體積大的患者，經(jīng)腹腔途徑實(shí)施手術(shù)效果更佳，視野更開(kāi)闊[11]。本研究結(jié)果顯示，研究1 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究1 組患者的術(shù)中出血量少于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示相比于經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)對(duì)機(jī)體傷害更小，患者預(yù)后更佳。王臻帆等[12]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)比較，兩者在并發(fā)癥方面存在顯著性差異。經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于視野清晰、解剖標(biāo)志清楚、手術(shù)空間大、具備同時(shí)處理兩側(cè)病變的可能，其缺點(diǎn)在于會(huì)對(duì)腹腔其他臟器造成不同程度的干擾，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，因此在臨床手術(shù)中經(jīng)常為了避免對(duì)腹腔臟器造成損傷，而減慢手術(shù)進(jìn)程，這也是手術(shù)時(shí)間和失血量明顯多于經(jīng)后腹膜途徑的關(guān)鍵原因。本研究結(jié)果顯示，研究1 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采取經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療時(shí)，患者術(shù)中及術(shù)中發(fā)生率較低，安全性較高，是治療腎上腺腫瘤疾病的有效治療方法。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)前的QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的QOL 各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，研究1 組術(shù)后的QOL 各項(xiàng)評(píng)分均高于研究2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡腎上腺切除術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量改善更為明顯。與經(jīng)腹腎上腺腫瘤切除術(shù)比較，經(jīng)后腹膜途徑很好地避免了對(duì)患者腹腔臟器的影響，手術(shù)入路更為直接，患者的康復(fù)也相應(yīng)地有所提高[15-16]。在選擇患者手術(shù)方法時(shí)，需結(jié)合其基礎(chǔ)病情、腫瘤大小等方面來(lái)決定，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在有效降低患者創(chuàng)傷、增強(qiáng)美觀性的同時(shí)，也為患者與醫(yī)師提供了更多選擇。

綜上所述，對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤采取經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療后，可顯著減少手術(shù)時(shí)間及出血量，縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥少，安全性高，術(shù)后生活質(zhì)量改善明顯，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。