王滿庭

江西省九江市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西九江 332000

血液透析是治療終末期腎病的主要方法，采用維持性血液透析方法取代腎臟功能，從而確保患者生理活動(dòng)正常，增加生存時(shí)間，促進(jìn)其日常生活質(zhì)量的提高[1]。據(jù)有關(guān)資料顯示[2]，透析不充分很容易導(dǎo)致慢性腎臟病、礦物質(zhì)和骨異常、貧血、營養(yǎng)不良、高血壓、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。血液透析過程中，血管通路是基本條件，也是重要條件，其直接影響著并發(fā)癥的發(fā)生與血液透析治療效果。血液透析治療過程中，血管通路的選擇與治療效果有關(guān)，不同血管通路的治療效果不同[2]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對血管通路選擇的重視，從而促進(jìn)整體治療效果的提高。基于以上原因，本次研究針對血液透析患者采取不同血管通路的效果及其對并發(fā)癥發(fā)生率的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年12月九江市第一人民醫(yī)院的90 例血液透析患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為甲組（45 例）與乙組（45 例）。甲組中，男25 例，女20 例；年齡34～76 歲，平均（51.23±3.47）歲；透析時(shí)間4～27 個(gè)月，平均（17.15±3.42）個(gè)月；疾病類型，高血壓腎病12 例，糖尿病腎病18 例，多囊腎病15 例；文化水平，小學(xué)10 例，初中8 例，高中13 例，大專及大專以上14 例。乙組中，男27 例，女18例；年齡32～75 歲，平均（51.43±3.52）歲；透析時(shí)間4～26 個(gè)月，平均（17.23±3.38）個(gè)月；疾病類型，高血壓腎病12 例，糖尿病腎病17 例，多囊腎病16 例；文化水平，小學(xué)9 例，初中8 例，高中14 例，大專及大專以上14 例。兩組年齡、性別、文化水平等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者自愿簽署研究同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清晰；②溝通、表達(dá)和理解能力均正常；③具備良好的治療依從性；④持續(xù)透析時(shí)間超過3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或者器質(zhì)性病變；②存在治療禁忌證；③合并血液系統(tǒng)疾病或者免疫系統(tǒng)疾??；④合并溝通障礙或者認(rèn)知障礙；⑤哺乳期或者妊娠期婦女；⑥存在嚴(yán)重心理疾病或者精神異常。

1.2 方法

兩組治療儀器均應(yīng)用德國費(fèi)森尤斯4008B 型血液透析機(jī)，應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過前置換方法展開治療，按照每小時(shí)4～6 L 的速度予以置換液，血流速度180～220 ml，血液透析整體治療時(shí)間為4 h，血液透析治療每周2～3 次。

甲組：血液透析以長期導(dǎo)管為主，在右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈按照醫(yī)囑選取穿刺部位，予以長期帶cuff導(dǎo)管。

乙組：通過自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析，選取左右前臂靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)作為吻合部位，吻合口徑設(shè)置在6～8 mm，2 個(gè)月后經(jīng)物理檢查及彩超評估后確定內(nèi)瘺成熟使用。

甲組與乙組均接受6 個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組的臨床治療效果，療效判定[3]：臨床癥狀基本消失，或者改善顯著，為顯效；臨床癥狀有輕微緩解，為有效；臨床癥狀未減輕或者加重，為無效。總有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。肌酐檢測采用全自動(dòng)生化分析儀，采用患者3 ml 靜脈血，采用配套試劑進(jìn)行檢測。②檢測炎癥因子指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）[4]。③比較兩組臨床指標(biāo)，具體包括總蛋白、白蛋白、一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對尿素的清除量和體積的比值（the ratio of urea clearance to volume by dialyzer，Kt/V）和血紅蛋白水平。④觀察并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括血栓、傷口滲出和感染[5]。⑤觀察管路通暢狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較（例）

2.2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)的比較

治療前，兩組IL-6 和CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6 和CRP 低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后甲組IL-6 和CRP 水平高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)的比較（±s>）

表2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)的比較（±s>）

注 與治療前比較，aP＜0.05；IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C 反應(yīng)蛋白

組別例數(shù)IL-6（ng/L）治療前治療后CRP（mg/L）治療前治療后甲組乙組t 值P 值45 45 28.03±3.07 28.05±2.42 0.034 0.973 20.34±2.87a 17.95±2.32a 4.344 0.000 8.03±1.63 8.06±1.18 0.100 0.921 6.12±1.52a 5.06±1.17a 3.707 0.000

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

兩組總蛋白、白蛋白、Kt/V 和血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s>）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s>）

注 KT/V：一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對尿素的清除量和體積的比較

組別例數(shù) 總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）Kt/V甲組乙組t 值P 值45 45 70.06±7.58 70.16±7.46 0.063 0.949 40.47±5.03 39.18±5.02 1.218 0.227 101.35±18.47 98.03±14.53 0.948 0.346 1.79±0.72 1.63±0.68 1.084 0.281

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

甲組中，1例血栓，4 例傷口滲血，2 例感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.56%；乙組中，1例傷口滲血，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.22%。甲組并發(fā)癥總發(fā)生率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.939，P=0.026）。

2.5 兩組患者管路通暢率的比較

甲組中，15 例管路通暢，管路通暢率為33.33%；乙組中，38 例管路通暢，管路通暢率為84.44%。甲組管路通暢率低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.278，P＜0.001）。

3 討論

慢性腎病是臨床常見、多發(fā)慢性疾病之一，該病對人們身心健康造成了嚴(yán)重危害，同樣是公共衛(wèi)生研究的重點(diǎn)[6]。近年，慢性腎病患者越來越多，并呈現(xiàn)增加趨勢，有些慢性腎病患者隨著疾病的發(fā)展，逐漸形成終末期腎病，嚴(yán)重威脅到患者生命安全[7-8]?，F(xiàn)階段，終末期腎病治療以血液透析為主，其是血液凈化治療方法的常見的一種，利用體外循環(huán)方法向透析器中引入人體的血液，通過血液彌散對流、濾過的方法，凈化血液，盡可能地減少小分子毒素在血液中的分布，改善因?yàn)槎舅貙C(jī)體功能造成的損傷，同時(shí)其能夠?qū)λ釅A平衡進(jìn)行糾正，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[9-11]。血液透析治療方法能夠及時(shí)排除機(jī)體中無法代謝而形成的廢物，從而對機(jī)體進(jìn)行保護(hù)，避免其受到損傷，與此同時(shí)，該治療方法能夠排出機(jī)體中過多的水平，將凈化的血液重新傳送到機(jī)體中，從而改善患者臨床癥狀，提高其日常生活質(zhì)量[12]。

終末期腎病患者生存時(shí)間較長，往往需要接受長時(shí)間的透析治療，治療過程中，血管通路直接影響著血液透析治療的展開，同時(shí)暢通的血管通路是實(shí)施血液透析治療的基礎(chǔ)，但是實(shí)際操作期間，有部分患者血管通路功能異常，影響了整體治療效果，如何對血管通路進(jìn)行選擇在促進(jìn)整體治療效果中具有重要作用[13]。當(dāng)前，以往血液透析常用的血管通路方法有兩種，分別是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與長期導(dǎo)管，每種方法都有著各自的優(yōu)點(diǎn)和不足，而且適用癥也存在差異。臨床上，主要以患者實(shí)際狀況為依據(jù)對血管通路進(jìn)行選擇[14]。本次研究主要針對上述兩種通路的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后甲組IL-6 和CRP水平高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總蛋白、白蛋白、Kt/V 和血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；甲組并發(fā)癥總發(fā)生率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有操作便捷、簡單、價(jià)格低等特點(diǎn)，而且該方法具有較高的安全性，能夠盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，甲組管路通暢率低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因如下，相比于長期導(dǎo)管，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路生存狀況更好，主要是由于長期導(dǎo)管很容易提高患者自身炎癥水平，增加血管內(nèi)血流阻力，進(jìn)而提高了管路堵塞發(fā)生率，使得整體治療受到影響[15-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前IL-6 和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后甲組IL-6 和CRP 水平高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)以上結(jié)果分析：血液透析治療過程中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用有助于患者炎性反應(yīng)減輕，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，長期導(dǎo)管與自動(dòng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析治療中均具有較好的治療效果，兩種血管通路方法均有助于患者血紅蛋白改善，但是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在炎癥改善方面效果更加明顯，而且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步采納、推廣。