唐 艷 殷 雯

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院 沭陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇沭陽 223600；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500

缺血性腦卒中是比較常見的一種卒中類型。近年來，我國(guó)老年群體中缺血性腦卒中患病率逐年增高，其對(duì)患者日常生活、情緒均有較大影響[1]。腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后的一種并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為情緒低落、冷淡、郁郁寡歡等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙[2]。PSD 能發(fā)生于腦卒中的任何一個(gè)階段，對(duì)患者生活質(zhì)量影響非常大。目前，臨床針對(duì)PSD 的具體發(fā)病機(jī)制尚未徹底明確，但有研究認(rèn)為與內(nèi)部自發(fā)性機(jī)制、反應(yīng)性機(jī)制等因素有關(guān)[3-4]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）在腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)估中的應(yīng)用較廣泛，其能反映患者的神經(jīng)功能變化情況，為疾病治療提供依據(jù)[5]。然而，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)研究中關(guān)于PSD 與NIHSS評(píng)分關(guān)系的報(bào)道較少。基于此，本研究納入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院的120 例缺血性腦卒中患者進(jìn)行探討，分析這類患者的PSD 發(fā)生情況以及NIHSS評(píng)分對(duì)PSD 的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院收治的120 例缺血性腦卒中患者的臨床資料，其中男67 例，女53 例；年齡51～76歲，平均（64.21±7.29）歲；患側(cè)：左側(cè)52 例，右側(cè)64 例，雙側(cè)4 例；病灶數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)53 例，多發(fā)67 例；文化程度：小學(xué)89 例，初中/高中23 例，大專及以上8 例；高血壓：有27 例，無93 例；糖尿?。河?1例，無89 例；飲酒史：有24 例，無96 例；吸煙史：有21例，無99 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦血管檢查、頭顱CT 等證實(shí)；②腦卒中后至入院治療時(shí)間為2周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②腦卒中后伴嚴(yán)重的語言障礙、意識(shí)障礙；③心、肝、腎、肺等臟器損害；④因其他原因所致抑郁；⑤既往有抗抑郁藥物治療史；⑥惡性腫瘤。本研究開始前獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（倫理批號(hào)：2019-12 號(hào)）。

1.2 研究方法

采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）對(duì)患者的抑郁情況進(jìn)行評(píng)估，采用NIHSS評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況。根據(jù)PSD 發(fā)生情況，將其分成PSD 組與非PSD 組，比較兩組的病理資料，包括性別、年齡、患側(cè)、病灶數(shù)量、文化程度、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史。分析PSD 發(fā)生與病理情況的關(guān)系，比較兩組的HAMD、NIHSS評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①HAMD評(píng)分[7]：其由Hamilton 于1960年編制，包括抑郁情緒、自殺、早醒、入睡困難、精神焦慮等17個(gè)項(xiàng)目，其中10 項(xiàng)計(jì)0～4 分，7 項(xiàng)計(jì)0～2 分。本研究將其概括為焦慮/軀體化、日夜變化、睡眠障礙、絕望感、認(rèn)識(shí)障礙5 個(gè)維度?？偡址秶鸀?～54 分，＜8 分提示正常，8～20 分提示可能抑郁，＞20～35 分提示肯定抑郁，＞35 分提示重度抑郁。②NIHSS評(píng)分[8]：該量表由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院編制，＜5 分為神經(jīng)功能輕度損害，≥5 分為神經(jīng)功能中、重度損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，采用t檢驗(yàn)。采用Pearson線性相關(guān)分析對(duì)NIHSS評(píng)分與HAMD 各因子評(píng)分及總分的相關(guān)性進(jìn)行分析，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析NIHSS評(píng)分對(duì)PSD 的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120 例患者的PSD 發(fā)生情況

在120 例患者中，有42 例發(fā)生PSD，占35.00%；78 例未發(fā)生PSD，占65.00%，即PSD 組42 例，非PSD組78 例。

2.2 兩組一般資料的比較

PSD 組有30 例患者多發(fā)病灶，占71.43%；非PSD組有37 例多發(fā)病灶，占47.44%。PSD 組的多發(fā)病灶率高于非PSD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的性別、年齡、患側(cè)、文化程度、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料的比較（例）

2.3 兩組HAMD、NIHSS評(píng)分的比較

PSD 組的焦慮/軀體化、日夜變化、睡眠障礙、絕望感、認(rèn)識(shí)障礙評(píng)分及HAMD 總分高于非PSD 組，且NIHSS評(píng)分高于非PSD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組HAMD、NIHSS評(píng)分的比較（分，±s>）

表2 兩組HAMD、NIHSS評(píng)分的比較（分，±s>）

注 PSD：腦卒中后抑郁；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別NIHSS評(píng)分HAMD評(píng)分焦慮/軀體化日夜變化睡眠障礙絕望感認(rèn)識(shí)障礙總分PSD 組（n=42）非PSD 組（n=78）t 值P 值5.32±1.15 3.67±1.06 7.894＜0.001 4.72±1.76 2.77±0.65 8.763＜0.001 5.37±1.04 2.89±0.83 14.263＜0.001 5.58±1.25 2.94±0.48 16.567＜0.001 5.14±1.08 2.78±0.75 14.031＜0.001 26.13±4.78 15.05±3.11 15.336＜0.001 8.47±3.99 3.65±1.02 10.106＜0.001

2.4 NIHSS評(píng)分與HAMD 各因子評(píng)分及總分的相關(guān)性

Pearson線性相關(guān)分析提示，NIHSS評(píng)分與焦慮/軀體化、日夜變化、睡眠障礙、絕望感、認(rèn)識(shí)障礙評(píng)分及HAMD 總分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 NIHSS評(píng)分與HAMD 各因子評(píng)分及總分的相關(guān)性

2.5 NIHSS評(píng)分對(duì)PSD 的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)PSD 的曲線下面積為0.640（標(biāo)準(zhǔn)誤=0.051，P=0.008，95%CI=0.541～0.739），最佳截?cái)嘀禐?.310 分，敏感度為53.80%，特異度為60.00%。NIHSS評(píng)分＞7.310 分時(shí)，缺血性卒中患者發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)更高（圖1）。

圖1 NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)PSD 的ROC 曲線

3 討論

PSD 作為腦血管病的常見并發(fā)癥，在國(guó)內(nèi)外發(fā)生率均較高。國(guó)外研究提示，在腦卒中患者中，PSD 發(fā)生率為25%～79%[9]。我國(guó)相關(guān)資料提示PSD 發(fā)生率為40%～50%[10]。有研究認(rèn)為，PSD 發(fā)生是生理因素、社會(huì)因素、家庭因素等共同所致的結(jié)果，醫(yī)學(xué)中將其稱之為反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說[11]。另有研究認(rèn)為，患者情緒波動(dòng)可導(dǎo)致5-羥色胺能神經(jīng)元、去甲腎上腺素能神經(jīng)元低下，從而引起抑郁，醫(yī)學(xué)中將其稱之為原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說[12]。本研究顯示，在120 例缺血性腦卒中患者中，有42 例出現(xiàn)PSD，發(fā)生率為35.00%，與既往相關(guān)研究[13]結(jié)論基本符合，提示在缺血性卒中患者中，PSD 發(fā)生率較高。此外，本研究結(jié)果顯示，PSD 患者的多發(fā)病灶率高于非PSD 患者，提示病灶數(shù)目可能是誘發(fā)PSD 發(fā)生的重要因素之一。分析原因可能在于病灶數(shù)目越多，對(duì)腦組織的損害程度越重，導(dǎo)致患者容易增加精神負(fù)擔(dān)，更易出現(xiàn)抑郁。

本研究分析PSD 患者、非PSD 患者的HAMD、NIHSS評(píng)分，結(jié)果顯示PSD 患者各評(píng)分均高于非PSD患者；Pearson線性相關(guān)分析顯示，NIHSS評(píng)分與HAMD 各因子評(píng)分及總分呈正相關(guān)（P＜0.05），提示患者神經(jīng)功能缺損越重，其抑郁程度也越重。腦卒中可引起神經(jīng)功能障礙，NIHSS評(píng)分是評(píng)估這類患者神經(jīng)功能障礙程度的常用量表，便于進(jìn)一步反映患者的神經(jīng)病變程度。既往研究認(rèn)為，腦卒中后神經(jīng)功能缺損可作為PSD 的“催化劑”，兩者相互作用、互相影響，神經(jīng)功能缺損能促進(jìn)PSD 發(fā)生，而抑郁則會(huì)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)造成阻礙[14]。研究顯示，NIHSS評(píng)分是PSD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NISHH評(píng)分＞5 分的腦卒中患者更容易出現(xiàn)抑郁，究其原因可能在于患者神經(jīng)功能缺損越重，則自理能力越差，導(dǎo)致生活質(zhì)量欠佳，久而久之累積了較多的負(fù)面情緒，從而發(fā)生抑郁[15]。上述研究均為本研究結(jié)論提供了理論支持。

通過繪制ROC 曲線證實(shí)NIHSS評(píng)分對(duì)PSD 具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)NIHSS評(píng)分＞7.310 分時(shí)，患者發(fā)生PSD 的風(fēng)險(xiǎn)更高。研究顯示，PSD 并非單純的情緒應(yīng)激反應(yīng)，其與軀體功能損害存在關(guān)聯(lián)，雖然軀體功能不可直接引起抑郁，但兩者相互作用、制約[16]。有學(xué)者指出，PSD 患者經(jīng)6 個(gè)月的康復(fù)治療后，神經(jīng)功能恢復(fù)越好的患者抑郁癥狀越輕[17-18]。因此，為了改善PSD 患者的病情，臨床醫(yī)師需采取措施緩解這類患者的軀體癥狀，減輕神經(jīng)功能損害。

綜上所述，缺血性腦卒中后的PSD 發(fā)生率較高，與非PSD 患者相比，PSD 患者的NIHSS評(píng)分更高，且與HAMD 各因子評(píng)分及總分呈正相關(guān)，提示神經(jīng)功能缺損越重，患者的抑郁癥狀越重。本研究還發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分對(duì)PSD 具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床可將其作為預(yù)測(cè)PSD 的重要指標(biāo)。此外，本研究也存在不足，如未進(jìn)行隨訪，納入樣本量少，未來需擴(kuò)大樣本量、增加隨訪進(jìn)一步探討。