張海燕 張 偲 范 暉

1.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院感染科，江蘇南通 226500；2.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院腫瘤科，江蘇南通 226500

肺結(jié)核是臨床常見的慢性疾病，具有一定的傳染性，一般由結(jié)核分枝桿菌誘發(fā)，常引起咯血、低熱、胸悶、乏力等癥狀，對(duì)患者健康造成較大威脅[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，抗結(jié)核藥物層出不窮，一定程度上提高治療效果，但肺結(jié)核患者基數(shù)較大，其發(fā)病率及傳染率仍居高不下。多種抗結(jié)核藥物的應(yīng)用雖然提高治療效果，但耐藥情況日益凸顯，尤其抗菌素、激素等應(yīng)用易引發(fā)真菌感染，導(dǎo)致肺組織炎癥、支氣管炎等癥狀，加重患者病情，增加臨床治療難度，影響預(yù)后[3]。肺結(jié)核并發(fā)真菌感染初期缺乏典型癥狀，極易被臨床忽視，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[4]。因此，分析肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防真菌感染發(fā)生有重要意義。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年12月南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院收治的104 例肺結(jié)核患者臨床資料，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果將患者分為感染組（n=25）與未感染組（n=79）。感染組中，男14 例，女11例；年齡22～74 歲，平均（48.79±3.86）歲；肺結(jié)核病程1～8年，平均（3.76±0.64）年。未感染組中，男48 例，女31例；年齡22～75歲，平均（48.43±3.51）歲；肺結(jié)核病程1～9年，平均（3.82±0.75）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)痰檢、活檢確診為肺結(jié)核，且符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2017）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)抗結(jié)核治療；③患者意識(shí)清晰，能夠配合相關(guān)治療；④臨床資料均完整，未出現(xiàn)丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性病變；②伴有精神疾病；③伴有全身炎癥或其他傳染性疾?。虎苤匾K器功能衰竭。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、住院次數(shù)、吸煙史、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、合并糖尿?。ǚ现袊?guó)成人2 型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]）、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病[符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]]進(jìn)行單因素分析，后將單因素中比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有入選者均取呼吸道分泌物標(biāo)本送檢，進(jìn)行曲霉培養(yǎng)，培養(yǎng)分離出曲霉菌，符合參照《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)支氣管鏡、肺穿刺活組織病理學(xué)檢出曲霉菌絲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染的臨床特征

經(jīng)曲霉培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，104 例肺結(jié)核患者中，有25 例并發(fā)真菌感染，25 例并發(fā)真菌感染的肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰最為常見，共25 例，占比100.00%，咯血18 例（72.00%）、發(fā)熱9 例（36.00%）、胸痛4 例（16.00%）、呼吸困難1例（4.00%）次之。

2.2 肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的單因素分析

感染組住院次數(shù)＞2 次、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病占比均高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、合并糖尿病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的單因素分析[n（%）]

2.3 肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的多因素分析

以是否并發(fā)真菌感染為因變量（1=感染，0=未感染），以住院次數(shù)＞2 次、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病為自變量（賦值表見表2），進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示，住院次數(shù)＞2 次、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病是肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表2 自變量賦值

表3 肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的多因素分析

3 討論

肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，因具有傳染性，抵抗力較差的人群極易被傳染，結(jié)核菌感染后早期并不會(huì)立即發(fā)病，隨著抵抗力下降才會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀[6-7]。肺結(jié)核早期經(jīng)綜合治療后有完全治愈的可能，但患者早期缺乏特異性表現(xiàn)，極易被忽視，或治療較為簡(jiǎn)單，無法獲得理想的治療效果[8]。肺結(jié)核治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)，病情將呈進(jìn)行性加重，導(dǎo)致免疫力進(jìn)一步降低，易感染真菌，加重患者病情，對(duì)抗結(jié)核治療造成不良影響，致使患者預(yù)后更差[9]。

肺結(jié)核患者常伴有干酪樣、增生、空洞等表現(xiàn)，為真菌入侵及增殖提供條件，加之抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用以及濫用抗菌藥物，使得病菌耐藥性增加，機(jī)體菌群平衡破壞，并發(fā)真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。曲霉菌為常見的腐生真菌，代謝需求低，可在多種環(huán)境中寄居，具有較強(qiáng)的溫度、濕度適應(yīng)力，被人體吸入后可引發(fā)呼吸道疾病[12]。曲霉菌在人體各個(gè)組織、器官均能感染，感染能力強(qiáng)、生長(zhǎng)快，肺部是最易感染的部位，尤其是肺結(jié)核患者因長(zhǎng)期進(jìn)行抗結(jié)核、使用抗菌藥物，體內(nèi)菌群失調(diào)，更易感染曲霉菌[13]。肺結(jié)核患者表現(xiàn)與感染曲霉菌后表現(xiàn)基本相同，加之部分患者合并其他基礎(chǔ)疾病，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)曲霉菌感染，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致臨床治療難度增加[14]。因此，深入分析真菌感染的臨床特征及危險(xiǎn)因素有重要意義。本研究結(jié)果顯示，104 例肺結(jié)核患者，有25 例并發(fā)真菌感染，發(fā)生率為24.04%（25/104）；25 例并發(fā)真菌感染的肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰最為常見，咯血、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難次之。感染組住院次數(shù)＞2次、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病占比均高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、合并糖尿病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistic回歸分析顯示，住院次數(shù)＞2 次、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病是肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05 且OR≥1）。表明住院次數(shù)＞2 次、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病的肺結(jié)核患者更易感染真菌，針對(duì)合并高危因素的患者臨床需予以高度重視。分析其原因?yàn)椋孩僮≡捍螖?shù)＞2 次。住院次數(shù)越多，患者接受的治療也相對(duì)更多，藥物累積使用時(shí)間較長(zhǎng)，大量抗生素、激素治療會(huì)增耐藥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致菌群失調(diào)；另外院內(nèi)致病菌多，多次住院增加與致病菌的接觸機(jī)會(huì)，進(jìn)而導(dǎo)致感染曲霉菌的風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。②反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素。廣譜抗生素反復(fù)應(yīng)用會(huì)破壞體內(nèi)菌群平衡，增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)，更易感染曲霉菌。③增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞吞噬真菌孢子的能力進(jìn)行抑制，致使防御真菌感染的作用減弱。糖皮質(zhì)激素還可促使曲霉菌生長(zhǎng)，導(dǎo)致其侵襲能力增強(qiáng)，故長(zhǎng)時(shí)間使用更易感染曲霉菌[17]。④合并慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病會(huì)不斷消耗機(jī)體能量，使患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，引起各項(xiàng)器官功能的進(jìn)一步損傷，并會(huì)破壞機(jī)體菌群平衡，引起免疫防御能力降低，更易感染致病菌。另外慢性阻塞性肺疾病多發(fā)生于老年群體，老年患者生理功能不斷減退，免疫力低下，肺部清除能力較差，體內(nèi)微生態(tài)平衡紊亂，曲霉定植概率更高[18-19]。

綜上所述，肺結(jié)核患者真菌感染發(fā)生率較高，主要受住院次數(shù)＞2 次、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并慢性阻塞性肺疾病等因素影響，臨床應(yīng)制定針對(duì)性預(yù)防措施，以控制真菌感染發(fā)生，改善肺結(jié)核患者預(yù)后。