嚴(yán)銀宗

廣東省云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東云浮 527300

氣管切開術(shù)是目前臨床上用于各類存在喉源性呼吸困難、呼吸功能異?；蛳潞粑烙捎诜置谖锒氯笏潞粑щy患者的常見術(shù)式，此術(shù)式是經(jīng)患者頸部切開氣管，將金屬或硅膠氣管置入后對患者進(jìn)行呼吸支持治療的重要手段，也是用于各類危重癥患者實施人工通氣前的重要環(huán)節(jié)[1]。既往對患者實施氣管切開時多采用局部麻醉，但隨著近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，為充分保證醫(yī)療安全，現(xiàn)階段的氣管切開更多是在全麻基礎(chǔ)上實施[2]。氣管切開適用于各類喉部或下呼吸道由于分泌物潴留引起堵塞的患者，目前也被廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者的搶救工作中[3]。傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)操作步驟較為復(fù)雜，該術(shù)式要求操作者需有很強(qiáng)的臨床實踐能力，且傳統(tǒng)的氣管切開對患者造成的創(chuàng)傷較大，由于場地、體位等因素限制導(dǎo)致該術(shù)式無法發(fā)揮其應(yīng)有的治療、搶救效果[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上的氣管切開術(shù)不再僅僅局限于傳統(tǒng)操作，目前臨床常見的氣管切開術(shù)主要有傳統(tǒng)氣管切開術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、微創(chuàng)氣管切開術(shù)等四種[5]。不同術(shù)式間均存在各自的優(yōu)缺點，本研究主要對傳統(tǒng)氣管切開和經(jīng)皮氣管切開兩種術(shù)式的應(yīng)用效果進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年8月廣東省云浮市人民醫(yī)院接受氣管切開治療的60 例重癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組30 例。對照組中，男19 例（63.33%），女11例（36.67%）；年齡19～71 歲，平均（45.33±5.67）歲；腦出血10 例（33.33%），腦梗死球麻痹7 例（23.33%），重癥肺炎6 例（20.00%），重型顱腦外傷7 例（23.33%）。治療組中，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%）；年齡20～70 歲，平均（45.29±5.71）歲；腦出血11例（36.67%），腦梗死球麻痹4 例（13.33%），重癥肺炎6 例（20.00%），重型顱腦外傷9 例（30.00%），兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不同程度呼吸困難或呼吸衰竭表現(xiàn)；②存在明顯吞咽困難表現(xiàn)；③咳痰無力且伴有嚴(yán)重肺部感染、肺不張癥狀；④慢性阻塞性肺疾病或其他原因所致的呼吸衰竭且需長期接受人工通氣治療；⑤不符合氣管插管指征或耐受性差或不能順利排出支氣管內(nèi)分泌物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯出血傾向或伴有凝血功能障礙者；②曾遭遇突發(fā)事件或意外所致呼吸衰竭者；③年齡＜18 歲；④實施穿刺處存在感染癥狀或其他免疫性疾病者；⑤存在呼吸暫停急需搶救者；⑥依從性較差無法配合者。本研究符合廣東省云浮市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會要求，已獲得批準(zhǔn)（20210421）。所有患者及家屬均知情同意，并自愿參與本研究。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)氣管切開治療，具體如下。①行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，令患者保持仰臥狀態(tài)并將其肩部墊高令頭部后仰，固定好頭部位置后常規(guī)進(jìn)行消毒并實施全身鎮(zhèn)靜麻醉；②經(jīng)頸部正中線出作手術(shù)切口，將骨舌骨肌與甲狀肌分離后充分暴露峽部；③向上勾起峽部后尋找氣管，于氣管第二、第三環(huán)節(jié)處自下而上行直切；④使用小拉鉤充分暴露氣管，置入氣管套管，接呼吸機(jī)，吸除多余分泌物，同時拔出經(jīng)口氣管插管；⑤經(jīng)頸部系上套管帶于術(shù)口及套管間置入紗布止血，同時固定套管。

治療組實施經(jīng)皮氣管切開治療，具體如下。①行經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，令患者保持仰臥狀態(tài)并將其肩部墊高令頭部后仰，固定好頭部位置后常規(guī)進(jìn)行消毒并實施局部麻醉；②在纖維支氣管鏡輔助下，經(jīng)患者頸部第二、第三軟骨環(huán)之間做切口，切口只需切至皮膚表層；③將實施穿刺的套管針置入氣管并拔出針芯，確認(rèn)回抽有空氣，置入導(dǎo)絲后觀察患者是否有咳嗽反應(yīng)；④沿導(dǎo)絲置入氣管擴(kuò)張鉗，橫向擴(kuò)張氣管，擴(kuò)張頸前組織及氣管壁，擴(kuò)張至1.5～2.0 cm 為宜；⑤擴(kuò)張氣管后沿著導(dǎo)絲置入氣管套管，在置管過程中需保證導(dǎo)絲始終置于氣管內(nèi)，固定好套管；⑥術(shù)畢將導(dǎo)絲撤出，同時拔出經(jīng)口氣管插管。

兩組患者術(shù)后均結(jié)合其原發(fā)疾病實施對應(yīng)治療，過程中密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫等各項生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者在不同治療方式下的術(shù)口直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管后術(shù)口愈合時間、并發(fā)癥等圍手術(shù)期各項指標(biāo)，統(tǒng)計兩組患者經(jīng)不同方式治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率。

本研究中，兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥主要有皮下氣腫、術(shù)后感染、氣管塌陷、食管氣管瘺、術(shù)口疤痕等，并發(fā)癥總發(fā)生率=（皮下氣腫+術(shù)口感染+氣管塌陷+術(shù)口瘢痕+食管氣管瘺）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)口直徑、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)中出血量少于對照組，拔管后術(shù)后愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項指標(biāo)的比較（±s>）

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項指標(biāo)的比較（±s>）

組別例數(shù)術(shù)口直徑（cm）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)口愈合時間（d）治療組對照組t 值P 值30 30 2.43±0.75 2.51±0.33 0.756 0.451 15.47±5.25 16.82±5.13 1.425 0.157 15.36±5.83 36.47±5.14 21.039＜0.001 4.15±0.77 7.91±0.86 25.231＜0.001

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率的比較

治療組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率的比較[n（%）]

3 討論

氣管切開是目前臨床上用于各科重癥患者的常用治療方法，重癥患者由于需要長時間接受氣管插管治療，其氣管黏膜在套囊及導(dǎo)管的長期壓迫極易受損，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)氣管食管口瘺等并發(fā)癥，對保證患者治療效果、改善其預(yù)后均有著嚴(yán)重不良影響[6]。氣管切開術(shù)則可有效避免重癥患者在接受氣管插管治療期間發(fā)生上述并發(fā)癥，傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)操作復(fù)雜，若術(shù)中操作不當(dāng)極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、感染、呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的預(yù)后有著嚴(yán)重不良影響[7]。氣管切開是危重癥醫(yī)學(xué)的重要搶救手段，隨著經(jīng)皮氣管切開技術(shù)的不斷完善，該治療手段帶來的并發(fā)癥及危險性得到顯著改善，在危重癥醫(yī)學(xué)科已得到廣泛認(rèn)可[8]。經(jīng)皮氣管切開術(shù)中所應(yīng)用的擴(kuò)張器尖端帶孔，可在固定直徑下經(jīng)擴(kuò)張器順利實現(xiàn)器官擴(kuò)張，其操作簡便，無需另外進(jìn)行氣管牽引，一般內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后即可獨立完成手術(shù)，其術(shù)中出血量少，可顯著降低患者發(fā)生感染的風(fēng)險，進(jìn)而提升其手術(shù)安全系數(shù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)切口直徑、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見兩種術(shù)式操作起來均較為簡便，其所需手術(shù)操作口較小，均可一定程度上減小對患者氣管、食管造成的損害[10]。但治療組患者在經(jīng)皮氣管切開術(shù)的治療后，其術(shù)中出血量少于實施傳統(tǒng)氣管切開治療的對照組，術(shù)后創(chuàng)口愈合時間也短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其原因在于，經(jīng)皮氣管切開可通過患者皮膚淺表組織實施氣管切開，不會對其深層組織造成傷害，因此患者術(shù)中并不會存在大量出血，在經(jīng)皮氣管切開術(shù)下，患者術(shù)后恢復(fù)更快[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示相較于傳統(tǒng)氣管切開，經(jīng)皮氣管切開對降低術(shù)中對患者機(jī)體造成的傷害、促進(jìn)患者恢復(fù)并改善其預(yù)后均有著積極作用[12]。李海艷等[13]研究顯示，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)對于需行氣管切開術(shù)的困難氣道患者是一種安全、快速、微創(chuàng)的手術(shù)方法，該術(shù)式可作為臨床首選治療方案。經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢[14-15]，本研究通過對兩組患者實施不同氣管切開術(shù)治療的效果進(jìn)行比較后得出，經(jīng)皮氣管切開的有效性及安全性均較高，與胡均賢等[16]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)而言，采用經(jīng)皮氣管切開術(shù)可有效減少患者術(shù)中出血量，經(jīng)皮氣管切開術(shù)可實現(xiàn)拔管后術(shù)口快速愈合，且在此術(shù)式下患者不易出現(xiàn)相關(guān)性并發(fā)癥，其死亡率更低，預(yù)后情況更佳，經(jīng)皮氣管切開具有更高臨床應(yīng)用價值。